某院2016年輔助用藥重點監(jiān)控藥品醫(yī)囑點評分析

龔 睿

0 引言

目前，國內輔助用藥種類繁多，適應證較廣，無指征、超說明書用藥等不合理情況突出，而輔助用藥的定義尚不明確，為促進輔助用藥的合理使用，降低藥物不良反應發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟負擔，避免醫(yī)療資源的浪費，四川省于2016年2月發(fā)布了《關于建立醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥品管理制度》[1]的通知，將輔助用藥作為首批重點監(jiān)控的三大類藥品之一。根據(jù)《四川省醫(yī)療機構輔助用藥處方點評指南(試行)》，并結合某院的實際情況，制定了某院的輔助用藥重點監(jiān)控目錄，通過對2016年3-12月重點監(jiān)控的輔助用藥情況進行統(tǒng)計和分析，旨在為臨床合理使用輔助用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料與來源 根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)改委等5部門《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》[2]的要求、四川省衛(wèi)生計生委《關于建立醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥品管理制度的通知》[1]、美國國立醫(yī)學圖書館(PubMed)[3]、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》[4]、《馬丁代爾藥物大典》[5]及文獻等對輔助用藥的解釋，結合藥品說明書和某院的藥品品種，確定某院的輔助用藥重點監(jiān)控品種。

從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中分別調取某院2015年和2016年3-12月輔助用藥重點監(jiān)控品種的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、使用數(shù)量和銷售金額。用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、匯總和排序。同時收集某院2016年輔助用藥重點監(jiān)控品種的用藥點評情況。

1.2 方法 以第17版《新編藥物學》[4]為基準，結合臨床用藥實際情況和藥品說明書推薦的成人常規(guī)日劑量最高限值確定各藥物的每日給藥劑量(DDD)值。按各藥物的DDD計算用藥頻度(DDDs)，DDDs=某藥物的總消耗量/該藥的DDD值，DDDs越大，說明臨床對該藥的選擇傾向性越大。以藥物利用指數(shù)(DUI)來衡量藥物使用頻度的科學性和合理性，DUI=DDDs/總的用藥天數(shù)。當DUI值>1時，表示用藥不合理；當DUI<1時，表示用藥合理[6]。

通過2016年3-12月每月抽取30份使用輔助用藥重點監(jiān)控品種的病歷進行點評，分析某院輔助用藥重點監(jiān)控品種的使用合理性。

2 結果與分析

2.1 重點監(jiān)控輔助用藥品種銷售情況 2015-2016年某院3-12月重點監(jiān)控輔助藥品的銷售金額具體情況及比例見表1。相對于2015年,2016年重點監(jiān)控輔助用藥品種的收入增長了40%左右，與醫(yī)院藥品總收入增幅相差不大，與醫(yī)院自2015年晉升為三級乙等醫(yī)院之后，醫(yī)院患者人數(shù)大大增加相關。同時，2016年，某院新增了腦苷肌肽注射液(5 mL/支)和注射用復合輔酶(0.1 mg/支)兩種重點監(jiān)控輔助用藥；2016年某院新劃分出神經(jīng)內科?？瓶剖遥瑢τ诖祟愃幬锸褂脭?shù)量的增加可能有所影響。

表1 重點監(jiān)控輔助用藥銷售金額及比例(元)

2015年3月至2016年3月某院各月輔助用藥銷售金額進入全部藥品銷售排名前10的數(shù)目見表2。2015年3-8月進入銷售排名前10的數(shù)目均為1個，9-12月均上漲至2個；2016年3-8月進入銷售排名前10的數(shù)目居高不下，6月和7月更甚，為3個，2016年9-12月回落為0或1個，重點監(jiān)控輔助用藥點評工作取得一定成效。

2.2 重點監(jiān)控輔助用藥年度DDDs及DUI分析 2015-2016年3-12月重點監(jiān)控輔助用藥品種DUI、DDDs及排序見表3。每年3-12月重點監(jiān)控輔助用藥品種中DDDs排序中環(huán)磷腺苷葡胺均高居榜首，與某院心血管內科為重點專科及某院所在轄區(qū)老年患者居多的特點相符合，環(huán)

表2 重點監(jiān)控輔助藥品每月進入藥品銷售金額前10名次數(shù)(頻次)

表3 重點監(jiān)控輔助用藥年度DUI、DDDs及排序

注：—：該藥品未在該年度使用

磷腺苷葡胺能增強心肌收縮力，改善心肌泵血功能，增強心臟每搏輸出量，同時能擴張血管，降低心肌耗氧量，改善心肌細胞代謝，保護缺血、缺氧心肌[7]。2015年3-12月重點監(jiān)控輔助用藥品種中DUI>1的占43%，表明輔助藥物存在濫用現(xiàn)象。2016年3-12月經(jīng)過醫(yī)囑點評和各項干預后，DUI>1的藥物下降了10%，但仍有約30%的藥物DUI>1，表明重點監(jiān)控輔助用藥點評工作存在問題。

2.3 不合理用藥情況 2016年3-12月開展重點監(jiān)控輔助用藥醫(yī)囑點評情況匯總，見表4。某院以藥品說明書、相關指南、專家共識、臨床路徑等為依據(jù)，對重點監(jiān)控輔助用藥品種的使用情況進行點評和分析。從表4可以看出，點評的300份病歷中，不合理使用輔助用藥的病歷共有143份，占全部病歷的47.67%。問題主要集中在適應證不適宜及用法用量不適宜。

表4 醫(yī)囑點評情況

注：點評病歷300份

2.3.1 適應證不適宜 環(huán)磷腺苷葡胺適用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的輔助治療，對于單純僅有高血壓或糖尿病而無任何心律失常表現(xiàn)的患者使用指征不明確。骨肽用于促進骨折的愈合，也可用于增生性骨關節(jié)疾病及風濕、類風濕關節(jié)炎等癥狀改善；但對于單純骨質疏松的患者適應證不適宜。胸腺五肽適用于惡性腫瘤患者因放、化療所致的免疫功能低下，而對于僅有高血壓、高齡等免疫力低下的危險因素的患者，使用胸腺五肽提高免疫力用藥不適宜。

2.3.2 用法用量不適宜 部分病歷中患者在使用環(huán)磷腺苷葡胺時，溶媒多選用0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，而該藥藥品說明書明確指出，靜脈滴注時應加入200～500 mL 5%葡萄糖注射液溶解后靜脈滴注。溶媒體積偏小，容易導致藥液濃度偏高，不良反應發(fā)生幾率增大；同時溶媒選擇不當，易發(fā)生配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性。

丙氨酰谷氨酰胺注射液為一種高濃度溶液，不可直接輸注。輸注前必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應至少與5體積的載體溶液混合，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%。部分患者使用葡萄糖或氯化鈉注射液作為載體溶液配伍使用。陳邦銀等[8]報道，丙氨酰谷氨酰胺與葡萄糖配伍24 h后，性狀、pH值、不溶性微粒和含量等符合規(guī)定，但是谷氨酰胺是人體的一種非必需氨基酸，參與人體多種組織代謝，缺乏時會引發(fā)多種疾病；而當機體處于疾患或應急狀態(tài)時，谷氨酰胺處于耗竭狀態(tài)，此時谷氨酰胺變成了條件必需氨基酸，補充谷氨酰胺的目的是為了改善機體代謝狀態(tài)，增強機體免疫力，預防臨床并發(fā)癥；按照說明書的要求配伍，可以利用配伍的氨基酸改善氨基酸代謝，促進氮正平衡，補充的谷氨酰胺則沿著期望的代謝途徑發(fā)揮營養(yǎng)作用。如與葡萄糖注射液配伍，葡萄糖僅能滿足患者機體對能量的需求，并不能滿足機體對其他氨基酸的需求，與生理鹽水配伍要略為合理，但仍會造成相當比例的補充谷氨酰胺的非預期代謝而損失[9]。大多數(shù)不合理病歷中，本品與載體溶液未按至少1∶5比例進行配伍，造成本品的濃度過高，臨床使用不合理。

3 討論

醫(yī)囑點評是臨床藥師工作的一部分，通過醫(yī)囑點評，及時發(fā)現(xiàn)藥物不合理使用現(xiàn)象，及時糾正和改進，以期促進臨床合理用藥，最大保障患者安全用藥，不僅有利于患者疾病的盡快恢復，縮短住院時間，而且能降低住院費用，避免醫(yī)療資源不必要的浪費，還能提高臨床藥師在臨床的地位，更容易被醫(yī)生、護士及患者所接納。本研究結果表明，某院2016年9月和12月實現(xiàn)全部藥品銷售排名前10無重點監(jiān)控輔助用藥品種的目標，點評工作取得一定效果，但是這些藥品中30%藥品的DUI仍較高，點評工作仍然存在一定問題，現(xiàn)將問題總結歸納如下。

3.1 醫(yī)囑點評抽取方法需改善 某院重點監(jiān)控輔助用藥品種抽樣方法：每月對重點監(jiān)控輔助用藥品種使用量分別進行排序，將排名前3的藥品以及上一季度全院藥品使用量及金額排名中占據(jù)前10位的藥品列為重點對象；同時重點點評輔助用藥監(jiān)控品種用量排名前3位的病區(qū)，每月病區(qū)醫(yī)囑點評抽取出院病歷數(shù)量不少于30份，實際每月抽取30份病歷進行點評。在上述9種重點監(jiān)控輔助用藥品種中，點評的重點對象是使用量和金額在所有藥物中占據(jù)前10名的藥物，點評的科室也是以使用量最多的前3者為主。在上述9種重點監(jiān)控藥品中，藥物的使用具有各自科室的特點，例如：環(huán)磷腺苷葡胺的使用量及金額在2015年及2016年均居前3位，適用于營養(yǎng)心肌治療，多用于心內科、老年病科、腎病內分泌科這類以老年慢性病患者居多的科室。臨床藥師必然會更多地關注這類藥物以及相關重點科室的使用，經(jīng)臨床藥師與重點科室醫(yī)生的溝通與干預后，不合理用藥情況會大大減少，而忽略了其他使用量較少的藥物及科室，導致不均衡的情況出現(xiàn)。從表2可以看出，2015年DUI>1的藥物在2016年仍然維持DUI>1的現(xiàn)狀，且對于新增加的復合輔酶這一品種，由于使用量靠后，未予過多關注而使藥物DUI>1。筆者認為在目前的抽樣方法的基礎上，也應將每季度DUI>1的上述9種藥物納入重點點評對象，同時應避免厚此薄彼的現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.2 醫(yī)囑點評效率有待提高 由于某院目前正處于發(fā)展階段，專職臨床藥師人數(shù)有限，每月承擔的全院醫(yī)囑點評等各項工作任務繁多，限制了重點監(jiān)控輔助用藥點評病歷的數(shù)量，即每月僅為30份，覆蓋面及力度不夠，實際不合理用藥情況凸顯不夠，不能從根本上解決問題。筆者認為，每個臨床藥師應從其所在的科室出發(fā)，與醫(yī)生及醫(yī)院相關專業(yè)專家一起制定適宜于本科室的藥品使用目錄，然后逐步擴展到全院各科室；并與信息科進行溝通，編入醫(yī)院HIS系統(tǒng)的合理用藥軟件，醫(yī)生在開具相關藥品的醫(yī)囑時，通過HIS系統(tǒng)的初篩，及時提醒醫(yī)生類似于溶媒選擇不適宜的不合理用藥，減少了臨床藥師的工作量，增加了評判藥物使用適宜性的覆蓋面，及時遏制了不合理用藥情況的發(fā)生。

3.3 臨床藥師未及時解決臨床實際問題 丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用藥現(xiàn)象多為用法用量不適宜，多數(shù)醫(yī)師不能按至少1∶5的體積配置此溶液。在實際操作過程中，某院的氨基酸注射液均為玻璃瓶裝250 mL，丙氨酰谷氨酰胺單瓶容量為50 mL，而250 mL的瓶裝載體氨基酸溶液無法完全容納50 mL本品。某院的輸液袋的轉移最大容量為250 mL，無法容納300 mL的配置后溶液，暫無更大體積的氨基酸注射液。以上三點導致丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用藥情況較為嚴重，臨床醫(yī)生無法嚴格按照需求配比來配置該溶液。筆者認為，加強與臨床的溝通，發(fā)現(xiàn)不合理用藥，不應一味地督促臨床整改，應深入臨床，了解導致不合理用藥現(xiàn)象出現(xiàn)的根本原因，解決實際問題，促進合理用藥。讓藥管會介入，增加大于250 mL體積的氨基酸注射液的藥物品種，同時可與設備科溝通，增加大容量的輸液袋，以滿足臨床實際需求。

3.4 點評工作理念的改善 在臨床實際工作中，醫(yī)院會根據(jù)不合理用藥的情況，對相應的處方醫(yī)生進行一定程度的處罰，以督促合理用藥的持續(xù)改進。很多醫(yī)生聞點評色變，為了避免被點評和處罰，會選擇重點監(jiān)控外不被點評的其他品種來代替重點監(jiān)控需點評的品種，導致其他藥物的使用比例及不合理用藥現(xiàn)象增高，因未被納入重點監(jiān)控范圍而容易被忽略。醫(yī)囑點評的出發(fā)點是保障患者用藥的安全性和有效性，并非是處罰醫(yī)生，也并不是站在醫(yī)生的對立面指揮醫(yī)生用藥，而是協(xié)助醫(yī)生為患者制定最適宜的診療方案并且正確無誤地給患者應用，應警惕點評工作這一誤區(qū)。因此，在點評過程中，應具體情況具體分析，加強與醫(yī)生的有效溝通，結合臨床實際情況再進行判定，以確保臨床合理用藥的有效運行。

4 結論

眾所周知，長期以來，我國不必要藥物治療已經(jīng)成為主要的醫(yī)療資源浪費的原因，輔助用藥僅僅是其中一種，筆者通過分析比較了某院2015年和2016年各年度3-12月的重點監(jiān)控輔助用藥品種的使用情況，并就2016年3-12月的醫(yī)囑點評結果進行分析，結果某院2016年重點監(jiān)控輔助用藥品種點評取得了一定的效果，形成了制度化、規(guī)范化的醫(yī)囑點評模式[10]。但是，在點評的抽樣方法、點評的效率、是否考慮臨床實際問題以及點評的理念上仍然存在較多的問題。需要醫(yī)院、臨床藥師、醫(yī)生、護士、信息科、藥管會等多方面的相互配合，加強溝通與交流，共同保障患者的合理用藥，提高某院的合理用藥水平，并為日后更好地開展和實施臨床藥學工作打下堅實的基礎。

參考文獻：

[1] 四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于建立醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥品管理制度通知[S].2016-02-02

[2] 國家衛(wèi)生計生委體制改革司.關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見[S].2015-11-06.

[3] The National Library of Medicine Adjuvants,pharmaceutic[EB/OL].(2014-12-01)[2016-10-23].http://www.nc-bi.nih.gov/mesh/68000277/2011/html.

[4] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:40.

[5] 斯·威曼.馬丁代爾大典[M].第36版.化學工業(yè)出版社,2014:2.

[6] 張曉霞.DDDs分析我院住院藥房抗菌藥物的應用情況[J].海峽藥學,2015,24(9):200-201.

[7] 許婷媛,呂柏寧,彭華生,等.環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2011,11(12):1395-1401.

[8] 陳邦銀,孫新國,唐志江,等.丙氨酰谷氨酰胺與葡萄糖或氯化鈉注射液的配伍穩(wěn)定性考察[J].中國藥師,2009,12(2):245-246.

[9] 陳璿瑛,覃防,王琳,等.丙氨酰-谷氨酰胺的臨床配制探討[J].藥品評價,2011,8(14):31-33.

[10]李靜姿,路敏,周穎,等.門診處方及住院醫(yī)囑點評工作模式的實踐[J].中國藥事,2015,29(11):1208-1211.