溶栓加抗凝治療中危肺血栓栓塞癥的臨床評(píng)價(jià)

王迎莉,王志方,劉旭龍,王俊偉

0 引言

肺血栓栓塞癥是肺栓塞的一種類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。發(fā)病率高達(dá)0.5%，病死率在最初確診的3個(gè)月可超過15%[1]。早期有效的治療可降低肺血栓栓塞癥患者的病死率，并可改善其遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。溶栓和抗凝是目前主要的藥物治療方法。根據(jù)2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)“急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南”，將其危險(xiǎn)程度分為低、中和高危。溶栓可使高?；颊攉@益，可有效消除部分甚至全部血栓[3]，但出血這一嚴(yán)重并發(fā)癥使低?；颊卟荒塬@益，對(duì)于中?；颊呤欠袢芩?、溶栓藥物劑量及出血風(fēng)險(xiǎn)仍困擾著臨床醫(yī)生的決策。本研究通過探討溶栓加抗凝在中危肺血栓栓塞癥患者治療中的價(jià)值，為臨床治療提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床病例資料 選取2012年10月至2017年10月我院ICU發(fā)生肺血栓栓塞癥患者52例為研究對(duì)象，年齡38～74歲，性別不限，隨機(jī)分為2組。同意接受溶栓加抗凝治療組(觀察組)25例，男13例，女12例；年齡38～71歲，平均年齡(52.48±11.31)歲；拒絕接受溶栓只選擇抗凝治療組(對(duì)照組)27例，男15例，女12例；年齡42～74歲，平均年齡(58.48±11.31)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)“急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南”明確診斷為中危肺栓塞；超聲心動(dòng)圖估測右心室收縮壓(RVSP)>40 mmHg；發(fā)病48 h以內(nèi)；此前未用溶栓及抗凝藥物；自愿同意溶栓并簽訂知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)指南診斷為高危肺血栓栓塞癥；有活動(dòng)性內(nèi)出血病史或出血性腦卒中病史；凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；惡性腫瘤患者。兩組患者的性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 首先進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?；?duì)可能干擾因素進(jìn)行有效處理，如絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳、吸氧等相應(yīng)的對(duì)癥治療。對(duì)照組：給予普通肝素配合華法林，首先肝素注射液3 000～5 000 IU靜注，然后250 IU/kg每12 h 1次，皮下注射，使活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)達(dá)到并維持正常值的1.5～2.5倍；肝素治療后1～3 d,口服華法林3 mg/d，重疊4～5 d，連續(xù)2 d測INR，達(dá)到2.5時(shí)停肝素，單獨(dú)口服華法林，療程6個(gè)月。觀察組：抗凝加溶栓治療，將重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg溶于0.9%氯化鈉50 mL，微量泵持續(xù)泵入2 h，以后每2 h測APTT，至正常值2倍時(shí)開始普通肝素配合華法林治療，用法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者不同治療方案前后不同時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血氧分壓(PO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PCO2)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、凝血酶原時(shí)間(PT)、APTT、血小板(PLT)及出血相關(guān)并發(fā)癥情況。時(shí)間點(diǎn)設(shè)定：用藥前(T0)，用藥后72 h(T1)，用藥后1周(T2)，用藥后2周(T3)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者治療前后氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度)、肺動(dòng)脈CTA內(nèi)充盈缺損的改善、超聲心動(dòng)圖及臨床癥狀均改善者為有效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為無效。7～14 d復(fù)查肺動(dòng)脈CTA?？傆行?有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)饧胺蝿?dòng)脈壓比較 T1、T2、T3時(shí)，觀察組與對(duì)照組 PaO2和PaCO2均高于 T0時(shí)，說明氧合情況較治療前好轉(zhuǎn)，過度通氣改善，肺動(dòng)脈壓力降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，觀察組氧合改善情況及肺動(dòng)脈高壓降低明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)饧胺蝿?dòng)脈壓情況比較(mmHg)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與T0時(shí)比較，P<0.05

2.2 兩組療效比較 治療后觀察組總有效率為92.0%(23/25)；對(duì)照組總有效率為70.37%(19/27)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均未出現(xiàn)致命性大出血，可控性出血發(fā)生情況見表2，觀察組發(fā)生率為32%(8/25)，對(duì)照組發(fā)生率為25.92%(7/27)，觀察組發(fā)生出血情況較對(duì)照組略高，均為可控性出血，對(duì)生命不造成影響。

表2 兩組患者治療后出血情況比較(例，%)

3 討論

肺血栓栓塞癥是一種危重疾病，各個(gè)臨床科室的患者均可發(fā)生，一旦發(fā)生，病情較為兇險(xiǎn)。短時(shí)間內(nèi)栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，使患者肺循環(huán)血流受阻，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，右心室后負(fù)荷增加，右心室擴(kuò)大，進(jìn)一步導(dǎo)致右心功能不全。右心壓力增加，導(dǎo)致回心血量明顯降低，以至心輸出量降低，對(duì)體循環(huán)血量造成影響，出現(xiàn)低血壓，甚至休克。機(jī)體內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)、肺泡表面活性物質(zhì)減少等因素導(dǎo)致呼吸功能衰竭，對(duì)生命產(chǎn)生威脅，甚至死亡。肺栓塞對(duì)心肺功能的影響程度取決于阻塞肺動(dòng)脈栓子的大小、數(shù)量、部位及患者原有心肺功能狀態(tài)。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈高壓，改善右心室功能及機(jī)體氧合情況，從而改善中危肺血栓栓塞癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后。研究表明，右心功能不全或衰竭是決定早期肺栓塞預(yù)后的重要因素，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、超聲心動(dòng)圖顯示右心功能不全患者，極早溶栓可顯著改善預(yù)后[4]。因此，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷、及早治療對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要。

抗凝可以有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，但不能直接溶解已經(jīng)存在的血栓，溶栓可溶解已形成的血栓，通暢血管，恢復(fù)組織血液灌注，盡早改善血流動(dòng)力學(xué)，阻止病情發(fā)展。通過溶栓治療，能夠?qū)⒎蝿?dòng)脈栓塞癥狀迅速消除，提高其右心功能[5]。研究表明，溶栓加抗凝可充分利用兩者的優(yōu)勢，加快血栓溶解，及時(shí)再通阻塞的血管，促進(jìn)缺血肺組織血液灌注，減少炎癥介質(zhì)釋放，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕右心后負(fù)荷[6-7]。本研究也證實(shí)了兩者聯(lián)合的優(yōu)勢，觀察組PO2、PCO2、PAP的改善優(yōu)于對(duì)照組。國外rt-PA推薦劑量為 100 mg[8-9]，研究表明，使用標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA 100 mg溶栓可改善患者血流動(dòng)力學(xué)和右心功能，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。國內(nèi)rt-PA推薦劑量為50 mg，研究顯示，rt-PA 50 mg溶栓治療效果與rt-PA 100 mg溶栓治療效果相當(dāng)，且出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減少[11]，這也與本研究未出現(xiàn)致命性出血相吻合。兩組患者均未出現(xiàn)致命性大出血，觀察組可控性出血發(fā)生率為32%(8/25)，對(duì)照組發(fā)生率為25.92%(7/27)，觀察組發(fā)生率較對(duì)照組略高，均為可控性出血，對(duì)生命不造成影響，說明溶栓加抗凝療法中，應(yīng)用溶栓藥物劑量適當(dāng)，嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，并不會(huì)增加致命性出血風(fēng)險(xiǎn)。

總之，采用溶栓加抗凝治療中危肺血栓栓塞癥療效顯著，可改善患者氧合及降低肺動(dòng)脈壓，改善臨床癥狀。對(duì)出血情況要嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理。本研究不足之處在于只分析治療后2周的數(shù)據(jù)，未對(duì)遠(yuǎn)期效果跟蹤分析，高危肺血栓栓塞癥患者未納入研究，缺少大樣本數(shù)據(jù)，其有效性及安全性尚需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

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