卒中后吞咽障礙患者標準化營養(yǎng)干預模式的構(gòu)建與效果評價

安德連，竇祖林*，方蘅英，黃師菊，唐志明，陳妙霞，阮恒芳

（中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東 廣州 510630）

對于腦卒中患者，尤其是存在吞咽障礙的患者應關注其營養(yǎng)狀況。卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素[1]。卒中后吞咽障礙及營養(yǎng)不良是卒中常見的并發(fā)癥，顯著增加卒中患者的病死率，嚴重影響卒中患者生活質(zhì)量，并延長住院時間，增加治療費用[2]，腦卒中患者吞咽障礙與營養(yǎng)不良均有較高的發(fā)生率[3-4]，研究表明這兩種情況常合并存在，且往往與死亡率增高及預后不良相關[5]。Finestone等對發(fā)病2～4個月康復期患者營養(yǎng)狀況進行追蹤研究，結(jié)果表明腦卒中急性期營養(yǎng)不良發(fā)生率高達49%，即使經(jīng)過治療，卒中后2～4個月仍有19%患者存在營養(yǎng)不良；吞咽障礙與管飼是腦卒中康復患者營養(yǎng)不良的強預測因子[6]。ESPEN指南推薦：在血流動力學穩(wěn)定后，胃腸功能存在的患者應盡早（24 h內(nèi)）給予腸內(nèi)營養(yǎng)[7]。腦卒中患者是營養(yǎng)不良的高危人群，規(guī)范營養(yǎng)支持是腦卒中治療的一部分，也是提高腦卒中患者生活質(zhì)量至關重要的措施。我科選取2015年1月～2016年12月收治的卒中后吞咽障礙患者根據(jù)吞咽障礙情況給予臨床護理路徑，對不同營養(yǎng)攝入方式的患者進行效果對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科入院營養(yǎng)風險評分（NRS2002）≥3分的病例。選取2015年1～12月未規(guī)范開展臨床營養(yǎng)干預的卒中后吞咽障礙患者53例為對照組，其中男37例，女16例，平均年齡（57±10.3）歲；再選取2016年1～12月開展標準化營養(yǎng)干預的卒中后吞咽障礙患者53例為實驗組，其中男47例，女17例，平均年齡（56±12.5）歲?；颊甙l(fā)病前無代謝性疾病及內(nèi)分泌性疾病無肝腎和消化系統(tǒng)疾病，亦無重要臟器的器質(zhì)性疾病。兩組患者性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病積分及既往史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制訂并實施卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)干預模式，將營養(yǎng)護理納入整體護理的內(nèi)容，包括：①定期參加國家重點專科建設項目臨床護理項目臨床營養(yǎng)小組培訓，由聯(lián)絡員對其他人員進行營養(yǎng)知識介紹及傳達；②由管床護士對新收患者進行營養(yǎng)篩查（NRS2002營養(yǎng)篩查量表）；③醫(yī)護人員向患者及其家屬介紹膳食營養(yǎng)知識及重要性，以取得配合；④臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑（血象檢查）；⑤管床醫(yī)生開具飲食醫(yī)囑（包括飲食級別及熱量）；⑥管床護士根據(jù)患者篩查結(jié)果與醫(yī)囑，制定個性化營養(yǎng)餐單。按照卒中后吞咽障礙臨床路徑，將住院患者營養(yǎng)干預過程分為持續(xù)管飼期-間歇管飼期-經(jīng)口治療性進食期；⑦管床護士指導患者及家屬按餐單執(zhí)行；⑧跟進營養(yǎng)干預效果；向患者及其家屬分發(fā)有關科普宣傳教育材料；⑨定期與營養(yǎng)師聯(lián)系，確保為患者提供合理的膳食營養(yǎng)。

1.2.2 個性化營養(yǎng)餐單的制定

1.2.2.1 持續(xù)管飼期

入院當天根據(jù)NRS2002篩查結(jié)果，結(jié)合臨床檢驗結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑，給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，主要以腸內(nèi)營養(yǎng)液為主，護士制訂管飼注食單。量按照序貫療法，嚴格按照管飼技術操作流程，觀察患者營養(yǎng)攝入及胃腸道反應，記錄出入量。

1.2.2.2 間歇管飼期

入院3～5天后，經(jīng)吞咽造影檢查，可更改為間歇置管配合經(jīng)口治療性進食期間，由于經(jīng)口治療性進食攝入量少，大部分營養(yǎng)仍需管飼注入。評估患者家屬準備的食物，醫(yī)生計算熱量后，缺少部分由腸內(nèi)營養(yǎng)液補充，制定飲食餐單。該階段隨著經(jīng)口進食量的增多，逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)液的補充。在這一轉(zhuǎn)換過程中，主要依賴的條件有下列幾條：意識狀態(tài)、吞咽功能、肢體運動、腸道功能。遇有病情反復和其他非腸道并發(fā)癥等特殊情況時，可以采用長期或間斷的管飼營養(yǎng)方式來保證營養(yǎng)的攝取。在病情允許的原則下，適時合理的轉(zhuǎn)換營養(yǎng)方式還可減輕患者負擔，符合治療階段的經(jīng)濟原則。

1.2.2.3 經(jīng)口治療性進食期

經(jīng)過前期的吞咽功能鍛煉，患者營養(yǎng)狀況已得到糾正，患者可經(jīng)口攝入足夠的營養(yǎng)，此時的食物是經(jīng)過管床護士對患者的飲食進行調(diào)研情況，制定的營養(yǎng)餐譜?；颊呓?jīng)過護士指導，將食物調(diào)配成符合患者吞咽能力的性狀，保證患者安全有效的經(jīng)口攝取營養(yǎng)。

1.3 觀察指標

營養(yǎng)相關指標包括血清總蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白；并發(fā)癥觀察指標包括吸入性肺炎、腹瀉；統(tǒng)計平均住院日。

吞咽障礙的評價參照才藤氏提出的吞咽障礙7級評價法[7]：7級正常范圍：攝食咽下沒有困難，沒有康復醫(yī)學治療的必要；6級輕度問題：攝食咽下有輕度問題，攝食時有必要改變食物的形態(tài)，如因咀嚼不充分需要吃軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽；5級口腔問題：主要是吞咽口腔期的中度或重要障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人的提示或者監(jiān)視，沒有誤咽，這種程度是吞咽訓練的適應證；4級機會誤咽：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整姿勢或一口量的調(diào)整和咽下代償后可以充分的防止誤咽；3級水的誤咽：有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能吃咽下食物，但攝取的能量不充分；2級食物誤咽：改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給，因單純的靜脈營養(yǎng)就可以保證患者的生命穩(wěn)定性，這種情況盡管間接訓練不管什么時間都可以進行，直接訓練需要有專門設施進行；1級唾液誤咽：連唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進行持續(xù)的靜脈營養(yǎng)，因為誤咽難以保證患者的生命穩(wěn)定性，合并癥發(fā)生率很高，不宜行直接訓練。

療效判定用治療前后吞咽障礙改變的程度代表臨床治療效果。痊愈：提高到7級，攝食咽下無困難；顯效：吞咽障礙提高3～5級，但未到7級；有效：吞咽障礙提高1～2級，但未到7級；無效：吞咽障礙無變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗或配對檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)指標

入院1周后，實驗組各項指標優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標對比（±s）

表1 兩組患者營養(yǎng)指標對比（±s）

組別 TP（g/L） ALB（g/L） Hb（g/dL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 69.1±1.7 63.5±1.3 39.5±2.9 26.9±2.8 15.2±1.6 10.6±2.4對照組 68.5±2.1 67.2±0.7 40.1±3.3 37.2±3.1 14.8±2.3 12.6±1.8 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 并發(fā)癥情況

入院1周后，實驗組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)低于對照組，其中吸入性肺炎、腹瀉、消化道應激性潰瘍情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善機體的營養(yǎng)狀況，有利于患者的康復，降低并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況對比

2.3 吞咽功能評級

治療前，兩組患者吞咽障礙評定比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1個月后，兩組患者吞咽功能較治療前均有不同程度的改善，但實驗組較對照組更明顯。見表3。實驗組總有效率為66.0%，高于對照組的28%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3-1 兩組患者吞咽功能評級對比

表3-2 卡方測試

2.4 住院時間

結(jié)果證明，實驗組住院時間較對照組短，平均住院日下降57%。見表4。

表4 兩組患者住院時間對比（±s，d）

表4 兩組患者住院時間對比（±s，d）

組別 平均住院日實驗組 23.5±0.762對照組 24.1±0.264 P 0.28

3 討 論

影響卒中的最終結(jié)局是多因素的，患者營養(yǎng)狀況只是其中一個重要因素，但也是一個與卒中結(jié)局相關的最有可能修正的因素，卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)問題已得到大家廣泛的共識，早在2013年眾專家已形成卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識（2013版）[8]。但由于臨床營養(yǎng)師缺乏，臨床醫(yī)生的關注點在疾病的治療，而忽略患者的營養(yǎng)。首先在整體責任制護理推行下，護士需對患者進行全面的營養(yǎng)評估，制定護理干預措施及營養(yǎng)效果評價，填補了臨床營養(yǎng)的空缺。另外，個體化營養(yǎng)計劃表的制定，一方面給患者及家屬/陪護一個具體可執(zhí)行的營養(yǎng)補充方案，另一方面督促護士在臨床工作中不斷學習，豐富個人專業(yè)知識，提升護士自身價值，得到醫(yī)生、患者的肯定，更激勵護士做好臨床患者護理，穩(wěn)定護士專業(yè)責任感，從整體護理的點點滴滴體現(xiàn)“以患者為中心”的服務理念。其次，醫(yī)護合作關注患者營養(yǎng)狀況，強化醫(yī)護一體化的開展，團隊合作更好的解決患者臨床問題。最后，規(guī)范有序的腸內(nèi)營養(yǎng)干預，特別是腸內(nèi)營養(yǎng)液具有全面、均衡、符合生理、維護腸道功能、保護肝臟功能、提高免疫力、降低高分解代謝等優(yōu)點，且具有不需配制，節(jié)省人力，減少返流等特點[9-10]，是一種安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，可改善患者臨床結(jié)局，促進卒中后吞咽障礙患者早期康復。

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