鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療淚道阻塞性疾病

樊建剛（通訊作者） 楊影陳力李靜嫻李德炳古慶家趙李冰何剛

（1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 成都610072）（2四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院眼科 四川 成都610072）

淚道系統(tǒng)是排泄淚液的器官，它是由淚小點(diǎn)、上下淚小管、淚囊和鼻淚管組成的，其中鼻淚管在淚液的排泄和非特異性免疫方面起到了決定性的作用。在傳統(tǒng)的眼科范疇，淚道系統(tǒng)的疾病往往以藥物、探通術(shù)及鼻外徑路的手術(shù)治療為主，這些治療在很大程度上解決了廣大患者的問題，以后隨著科技的發(fā)展，又出現(xiàn)了諸如淚道激光治療等新方法，進(jìn)一步滿足了患者的需求。但是，這仍舊不能解決全部患者的問題，而且仍存在淚道再次狹窄以及鼻外徑路的面部瘢痕問題等等。為此，曾經(jīng)由上世紀(jì)20年代創(chuàng)立的鼻內(nèi)進(jìn)路的淚囊鼻腔造孔術(shù)開始盛行，并且在鼻內(nèi)鏡手術(shù)這種新的手術(shù)方式的帶動下不斷發(fā)展進(jìn)步，這得益于現(xiàn)代科技發(fā)展，也得益于鼻眼相關(guān)解剖及外科技術(shù)的進(jìn)步。筆者自2011年以來于鼻內(nèi)鏡下處理了一些淚道阻塞性疾病，積累了一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對于不同的淚道疾病的處理做了相應(yīng)的探討，尤其是在內(nèi)鏡使用的范圍、可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)對策略等方面，以期為廣大致力于解決淚道疾病的醫(yī)師提供臨床資料。

1.材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2014年4月至2017年10月期間確診并在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療的患者資料，其中男5例，女14例，年齡13～60歲，平均年齡43±6.2歲，其中外傷致淚道阻塞4例，淚囊囊腫1例，淚囊膿腫1例，淚道異物3例，慢性淚囊炎10例?；颊咭砸鐪I（膿）、淚囊區(qū)腫脹、面部畸形、鼻腔阻塞等癥狀為主訴，5人有外傷史，其中包括淚囊膿腫患者，以車禍多見，3例淚道異物患者均有手術(shù)置管史，9人行影像學(xué)檢查，全部患者均行淚道沖洗及探通術(shù)。

1.2 檢查結(jié)果

全部患者均在眼科門診行淚道沖洗及探通術(shù)，均提示存在淚道阻塞；部分患者影像學(xué)檢查顯示鼻、額眶區(qū)骨折累及鼻淚管區(qū)域或淚囊區(qū)囊性占位或鼻淚管及鼻腔高密度影和/或下鼻道高密度影。

1.3 手術(shù)方式

外傷致淚道阻塞病例與眼科合作行眶壁整復(fù)加鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)；淚囊膿腫患者經(jīng)積極抗炎后行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)；淚道異物病例行鼻腔探查加鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)；淚囊囊腫病例及慢性淚囊炎患者行單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，3例置管3月。

2.結(jié)果

4例外傷患者有鼻面部畸形伴發(fā)淚道阻塞，行眶壁整復(fù)手術(shù)后外形明顯改善，同時(shí)行淚囊鼻腔造孔術(shù)，3例成功，1例因瘢痕未能在內(nèi)鏡下完成造孔術(shù)，遂改為鼻外徑路淚囊鼻腔造孔術(shù)，術(shù)后造瘺孔通暢，溢淚消失；淚囊囊腫及膿腫患者均在行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)后，溢淚消失，淚道通暢；慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，3例患者給予硅膠管植入，術(shù)后3月拔除硅膠管，隨訪中1例非置管患者溢淚復(fù)發(fā)，于門診給予置管并保留3月后拔除，溢淚消失；淚道異物患者均為手術(shù)不慎或遺忘造成的醫(yī)源性異物，2例異物病史明確，直接行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔取出異物，另1例患者因溢淚有多次淚囊置管及手術(shù)史，此次因?yàn)檫z忘置管再次溢淚復(fù)發(fā)入院，CT示下鼻道高密度影，術(shù)中行鼻內(nèi)鏡鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)下鼻道結(jié)石，取出結(jié)石后見一硅膠管斷端位于結(jié)石內(nèi)部，于下鼻道探取異物未能成功，遂行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)取出異物，術(shù)后3例患者造孔處均保持通暢。見表。

表 患者基本情況TableThe basicinformation of patients

3.討論

淚液由鼻淚管引流入下鼻道，淚道由骨性通道和膜性淚道組成。骨性通道由前面的上頜骨額突和后面的淚骨以及下鼻甲組成，膜性通道則包括上下淚小管、淚總管、淚囊和鼻淚管。淚液的排泄涉及不同的機(jī)制，生理因素，例如重力、呼吸以及蒸發(fā)都被認(rèn)為與之有關(guān)。而虹吸作用則起到了決定性的作用，在這個(gè)過程中，瞬目動作伴眼輪匝肌淚囊部收縮以及眼輪匝肌運(yùn)動引起淚囊的擴(kuò)張均起到了輔助作用。

在解剖上淚囊與鼻腔僅隔兩層結(jié)構(gòu)，即鼻粘膜和骨性淚囊窩，淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻道的前端，研究表明，淚囊長12～15mm，寬約4～7mm，投影位置大約在中鼻甲前穹窿部上方平均達(dá)8mm,其前界為上頜骨額突，后界為鉤突，內(nèi)界為上頜骨額突和淚骨，淚囊向下逐漸變窄移行為鼻淚管，長約12～24mm，開口于下鼻道，一般距離前鼻孔3～4cm，開口常呈裂隙狀。由此可見，淚道系統(tǒng)與鼻腔解剖關(guān)系密切，它不僅僅具有各自疾病可以相互影響的解剖基礎(chǔ)，也成為眼科和鼻科醫(yī)師探討鼻眼相關(guān)疾病的一個(gè)紐帶。

淚道的常見疾病包括淚囊炎、淚囊囊腫、結(jié)石以及外傷等疾病，其主要表現(xiàn)均以溢淚為主要癥狀，當(dāng)然鼻腔或眼眶的占位等疾病壓迫也可導(dǎo)致溢淚癥狀，但不在本次討論范圍之內(nèi)。淚道疾病的診斷，除了淚道沖洗及探通術(shù)外，還可以進(jìn)行各種影像學(xué)檢查，如淚道碘油造影、CT造影、CT三維重建及MRI成像等等[1，2]。而在傳統(tǒng)的淚道疾病的治療模式中，鼻外徑路手術(shù)起了重要的作用，在一百一十余年的歷史中具有不可顛覆的地位，一名熟練的眼外科醫(yī)師實(shí)施鼻外徑路淚囊鼻腔造孔術(shù)的成功率可達(dá)90%以上，至今它仍舊是治療慢性淚囊炎的主流方法，也是其他方法失敗后的最后保障。當(dāng)然它也有不可避免的弊端，如面部瘢痕、操作較復(fù)雜、以及損傷內(nèi)眥血管和韌帶等。隨著上世紀(jì)80年代鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)的開展，它越來越被廣大的鼻科和眼科醫(yī)師所接受，它具有視野清楚、損傷小、效果佳，并可同時(shí)處理伴發(fā)鼻腔疾病等優(yōu)點(diǎn)，顯示出相對于鼻外徑路的優(yōu)勢，并且逐漸擴(kuò)展應(yīng)用到其他鼻眼相關(guān)疾病的診治中來[3]。筆者經(jīng)驗(yàn)，對于鼻內(nèi)鏡下淚囊造孔的位置，應(yīng)參考鼻腔外側(cè)壁鼻淚管的詳細(xì)解剖，尤其是上頜線與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系[4，5]。切口應(yīng)在中鼻甲前端附著處的前上方，范圍約1cm左右粘膜造瓣保留，可先使用咬骨鉗咬除大塊骨質(zhì)（有時(shí)上頜骨額突發(fā)育不好者，只能使用電鉆），然后再使用電鉆磨除周圍骨質(zhì)，清除后方的淚骨骨片，這樣盡量將造孔擴(kuò)大；對于淚囊切開后組織瓣應(yīng)與周圍粘膜很好的對合，同時(shí)，先前切口處的粘膜瓣也應(yīng)覆蓋周圍暴露的骨質(zhì)，這對于減少術(shù)后的肉芽和瘢痕閉鎖非常重要；有時(shí)，置管也很必要，因?yàn)閷τ谀切I囊較小、術(shù)野條件不好、術(shù)后隨訪不能按期完成或存在瘢痕體質(zhì)的患者，置管相對能夠提高成功率。本組病例中，1例患者在隨訪過程中再次出現(xiàn)溢淚，內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)造瘺孔出現(xiàn)狹窄閉鎖，遂于門診行淚道置管術(shù)，保留3月后，造瘺孔通暢，溢淚消失，由此可見鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔造瘺孔患者的隨訪和術(shù)區(qū)清理尤為重要，應(yīng)成為治療淚道阻塞性疾病流程中的重要一環(huán)。除了廣泛所接受的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療淚囊炎、淚囊囊腫外，它也被擴(kuò)展應(yīng)用于淚道的異物取出、外傷致淚道阻塞等疾病。淚道異物的患者均有淚道置管的病史，由于手術(shù)意外或者患者疏忽造成淚道的異物存留，患者除了有溢淚的表現(xiàn)外，長期的異物還可在鼻腔形成結(jié)石，并有鼻出血的表現(xiàn)。對于此類病人，手術(shù)置管的病史非常重要，而且往往會牽涉到醫(yī)療糾紛的可能性，本組3例淚道異物的病患中就有2例與原醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在糾紛，因此接診時(shí)需謹(jǐn)慎處理。手術(shù)有時(shí)雖可于下鼻道直接取出異物，但往往仍需行淚囊造孔術(shù)，徹底解決患者溢淚的困擾。對于外傷性淚道阻塞，處理起來相對比較棘手，因?yàn)槌３Ｍ瑫r(shí)合并面顱部的骨折和畸形，行鼻外徑路手術(shù)治療時(shí)存在面部瘢痕及支架材料的問題[6]，行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治愈率也相對較低[7]。如果在外傷后能夠一期處理，則可會減少患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，然而，臨床實(shí)踐中能夠在一期就行處理的患者比例非常少，常需二期行淚道重建甚至骨折和面部畸形的處理。由于骨折移位及瘢痕的存在，正常的鼻淚管的位置可能發(fā)生移位，或者因?yàn)轳：蹖?dǎo)致閉鎖，而且像上頜線、鉤突甚至鼻甲等固定參考解剖標(biāo)志都可能變位，從而導(dǎo)致內(nèi)鏡下行淚囊造孔術(shù)比較困難，此時(shí)術(shù)中的處理關(guān)鍵在于淚囊的定位并防止并發(fā)癥的發(fā)生。曾有學(xué)者報(bào)道鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)可導(dǎo)致眶內(nèi)并發(fā)癥甚至腦脊液鼻漏的發(fā)生，因此術(shù)前完善的評估及術(shù)中準(zhǔn)確定位與操作顯得尤為重要。為此，有學(xué)者將淚小管透照的方法應(yīng)用于淚囊造孔手術(shù)中，對于那些淚道重建術(shù)后復(fù)發(fā)及外傷所導(dǎo)致的淚道阻塞的病例取得了較好的效果[8]，臨床上值得推廣。結(jié)合以往大宗病例報(bào)道以及meta分析的結(jié)果，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)相對于鼻外徑路的手術(shù)二者的效果相當(dāng)，但是因?yàn)榫哂袚p傷小、沒有不可以接受的面部瘢痕以及保留淚泵功能等優(yōu)點(diǎn)，被推薦為治療淚道阻塞疾病的首選方案[9，10]。

4.結(jié)論

由此可見，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療淚道阻塞性疾病被越來越多的臨床工作者所接受，鼻科與眼科醫(yī)生密切合作，通過術(shù)前淚道沖洗及探通術(shù)，結(jié)合影像學(xué)的詳細(xì)評估，在內(nèi)鏡下準(zhǔn)確定位淚囊的位置并完成造孔手術(shù)，將成為解決淚道阻塞疾病的優(yōu)選療法。

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