外傷性椎間盤突出的法醫(yī)學鑒定

關(guān)鍵詞 法醫(yī)臨床學 法醫(yī)學 鑒定

作者簡介：趙瑋，山西省晉城市中級人民法院司法技術(shù)中心，法醫(yī)，研究方向：法醫(yī)學臨床檢驗鑒定。

中圖分類號：D919 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.03.108

目前，在法醫(yī)臨床檢驗鑒定中經(jīng)常會遇到診斷為外傷性腰椎間盤突出（脫出）的被鑒定人，當事人以損傷造成椎間盤突出申請法醫(yī)學鑒定的案例也呈逐年上升趨勢。正確區(qū)分外傷性還是病理性，在某些個案中則是認定罪與非罪的主要依據(jù)。在實際工作中，法醫(yī)工作者應結(jié)合當事人的具體情況多加鑒別，客觀公正的做出正確結(jié)論，才能保證司法鑒定結(jié)果的科學權(quán)威和保障雙方當事人的切身利益，才能為司法機關(guān)辦案提供強有力的判案依據(jù)。如何鑒別外傷性椎間盤突出的性質(zhì)，究竟是本次外傷引起還是原有病理改變形成，歷年來都是法醫(yī)臨床鑒定中的難點和重點。收集我市某司法鑒定中心近三年有關(guān)外傷性椎間盤突出的鑒定材料顯示：臨床診斷為外傷性椎間盤突出67例，其中被認定為輕傷者17例，臨床診斷與法醫(yī)鑒定結(jié)論有一定的差異，同時采用外傷性椎間盤突出在CT及MRI中的不同影像學表現(xiàn)進行對比分析認定，避免了詐傷、臨床誤診等一些因素對鑒定意見的影響，我們認為該方法在臨床法醫(yī)鑒定實踐中有一定的推廣運用價值，現(xiàn)筆者通過對椎間盤突出案件分析、討論，結(jié)合相關(guān)資料，對外傷性椎間盤突出法醫(yī)學鑒定探討如下。

一、案例資料

（一）資料分析

本組67例均為傷害案件。男42例，女25例；年齡：18-30歲15例，31-50歲32例，51-69歲20例，平均年齡45歲；受傷機制：摔跌傷45例，鈍器打擊11例，急性扭傷9例，其他傷2例。

（二）影像學資料對比方法

本組67例均有CT和MRI資料，CT均顯示為椎間盤突出（脫出）的特征影像，MRI影像所示則與CT有很大的差異。其中有17例有椎間盤突出周圍組織的水腫，表現(xiàn)為長T1、長T2信號，或局部少量出血時T2加權(quán)像上的等信號等特征表現(xiàn)，或有T2加權(quán)像上局部后縱韌帶區(qū)的信號異常增高及結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷。以上MRI影像被認定為外傷引起的椎間盤突出的特有表現(xiàn)，能具體區(qū)分出椎間盤突出的性質(zhì)。

二、結(jié)果

67例中17例被認為外傷性椎間盤突出診斷成立，鑒定結(jié)論屬輕傷，50例被認為外傷性椎間盤突出診斷不能成立。

三、討論

（一）椎間盤的生理結(jié)構(gòu)

單個椎間盤似一個密閉類彈簧的軟墊，共有23個。各相鄰椎體之間由上下透明的軟骨板、周圍纖維環(huán)和位于中心的髓核構(gòu)成。椎間盤是脊柱的重要組成部分，主要起椎體間的連系支持功能和緩沖脊柱運動及吸收震蕩等作用。多層膠原纖維軟骨按多層圓心形排列組成纖維環(huán)，纖維環(huán)中的膠原蛋白纖維提供機械支撐力，將椎間盤牢牢固定在骨骼或軟骨終板上。柔軟而富有彈性的膠狀物質(zhì)構(gòu)成中央部髓核組織，位于椎間盤中部略稍后的位置。椎間盤既堅韌又富彈性，承受壓力時被壓縮，壓力除去則復原，具有“彈性墊”樣作用。外傷性椎間盤突出是指在外力作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂組織從纖維環(huán)破裂之處膨出、突出或脫出壓迫神經(jīng)和脊髓而引起一系列的癥狀。按突出部位可分為頸椎間盤突出、胸椎間盤突出、腰椎間盤突出。

（二）損傷機制

人體正常的椎間盤富有韌性和彈性，具有較強的抗壓能力，可承擔450kg的壓力而結(jié)構(gòu)仍保持完整，一般的外力作用很難引起單純的椎間盤損傷。但椎間盤抗扭轉(zhuǎn)應力卻相對較弱，過度的扭轉(zhuǎn)或屈伸脊柱時，椎間盤周圍韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等會超出其極限保護能力，這時就會出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)及髓核的突出。長期前屈位活動或負重以及反復扭轉(zhuǎn)都可造成軟骨終板和纖維環(huán)外層的慢性損傷，同時可致椎間盤所受壓力負荷過大、椎間盤的營養(yǎng)缺失。在此狀態(tài)下，椎間盤的髓核、纖維環(huán)、軟骨板各組成部分均可發(fā)生不同程度的退行性病變，致使椎間盤的纖維環(huán)極易膨出和破裂。

（三）臨床表現(xiàn)

椎間盤突出癥早期由于水腫和炎性反應，疼痛明顯，不敢活動。隨著水腫的消退，癥狀會逐漸緩解。反復發(fā)作的病例可以手術(shù)治療。如纖維環(huán)破裂，髓核突向椎管壓迫環(huán)內(nèi)神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛，椎間盤向后、向外突出壓迫脊髓、神經(jīng)根而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害以及其神經(jīng)根分布區(qū)的麻木感和放射痛，此時一定要嚴格臥床休息。此外，還可表現(xiàn)為脊柱的生理曲度改變，局部疼痛、壓痛等臨床癥狀。

（四）影像學所見

CT檢查可直接顯示椎間盤有無突出及其突出程度。一般突出組織具體表現(xiàn)為椎間盤纖維環(huán)破裂，如髓核脫出，游離髓核可進入椎管，表現(xiàn)為椎管內(nèi)中等密度團塊影。椎管造影可顯示脫出的椎間盤位于脊膜囊外。CT間接征象有硬膜外脂肪移位變形，硬膜囊變形、移位等。而MRI的影像表現(xiàn)則很好地解決了退行性病變所致椎間盤突出與外傷性椎間盤突出之間的差異。外傷性椎間盤突出以水腫或局部少量出血為主，而退行性椎間盤突出因組織的改變和長期的變性以局部鈣化為主，在CT上可表現(xiàn)有大小、形態(tài)不一的鈣化灶形成。CT與MRI相比，在顯示骨折時則能直接顯示出各種韌帶。CT對椎體局部組織特別是韌帶的水腫和少量出血則不能顯示，且脊髓震蕩CT無異常表現(xiàn)，但對局部組織的鈣化顯示有一定的優(yōu)勢。MRI彌補了CT影像診斷上的缺點，MRI中外傷性腰椎間盤突出（脫出）則會出現(xiàn)周圍組織的水腫等影像表現(xiàn)，如局部水腫表現(xiàn)為長T1、長T2信號、急性期局部少量出血T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號，亞急性期為高信號等特征表現(xiàn)或有T加權(quán)像上局部后縱韌帶區(qū)的信號異常增高和結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷等異常信號。

四、法醫(yī)學鑒定

（一）損傷認定

損傷認定，主要為認定椎間盤突出癥和分析判定椎間盤突出癥與外傷關(guān)系如何。

1.椎間盤突出癥認定：椎間盤突出癥可受被鑒定人主觀因素影響，如直腿抬高試驗、肢體感覺及肌力等可在檢查者的暗示性問診下表現(xiàn)異常。另外，也有容易偽裝的這些癥狀與體征。因此，在法醫(yī)學鑒定中，要特別注意肱二頭肌反射、肱三頭肌反射以及踝反射等神經(jīng)客觀體征、臨床表現(xiàn)與被鑒定人損傷后病歷記載記錄情況是否一致。同時，還要注意椎間盤突出癥的認定與椎間盤性疼痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)病變、梨狀肌綜合征及椎管內(nèi)病變等疾病加以嚴格鑒別。

2.椎間盤突出與外傷關(guān)系的判定：廣義的椎間盤突出包括椎間盤的局部凸出、脫出和椎間盤游離等不同類型，狹義的椎間盤突出指椎間盤纖維環(huán)的局部凸出，由于造成椎間盤突出的原因很多，所以認定椎間盤突出的傷病關(guān)系、損傷參與度以及是否為單純外傷所致確實是法醫(yī)學鑒定的難點關(guān)鍵所在。

（二）鑒別診斷

在具體司法鑒定中，如何判定椎間盤突出與損傷的關(guān)系，可依據(jù)被鑒定人年齡、職業(yè)特征、有無疾病病因基礎(chǔ)、發(fā)病機制、致傷方式、損傷體征以及影像學檢查綜合分析與判斷。

1.椎間盤突出新鮮與陳舊損傷的鑒別： 根據(jù)損傷當時外傷性腰椎間盤突出的影像特征表現(xiàn)，結(jié)合退行性椎間盤突出的鈣化影像表現(xiàn)可作以鑒別。椎間盤突出的新鮮損傷表現(xiàn)為椎間盤急性突出臨床癥狀與體征，影像學顯示突出的間盤組織密度與正常椎間盤密度一致；椎間盤突出陳舊性損傷臨床表現(xiàn)不典型，有時可與影像學顯示不相一致，陳舊的椎間盤突出組織可因脫水、密度不一致或增高的MRI信號呈逐漸減弱趨勢，也或呈現(xiàn)間盤組織鈣化現(xiàn)象綜合判定。兩者的鑒別綜合以上分析，再結(jié)合損傷時的臨床表現(xiàn)，基本上就可以認定腰椎間盤突出（脫出）是否是由外傷引起的。

2.椎間盤膨出、突出和脫出的鑒別：椎間盤膨出是指椎間盤沒有破裂，髓核突出于纖維環(huán)內(nèi)（沒有突破纖維環(huán)內(nèi)）椎間盤普遍向外“膨出”超出椎體邊緣，主要是由于椎間盤退行性病變致纖維環(huán)松弛形成，與外傷無關(guān)，多見于成年人和老年人。影像學上常顯示多節(jié)段椎間盤膨出，黃韌帶增厚、骨質(zhì)增生等，而椎間盤突出、脫出是指髓核完全脫離纖維環(huán)，突出的椎間盤組織移位于椎間隙之外或纖維環(huán)破裂髓核脫出椎間盤外。

（三）損傷程度與傷殘等級標準的使用

《人體損傷程度鑒定標準》損傷程度相關(guān)標準規(guī)定，外傷性椎間盤突出應評定為輕傷二級。對于患有明顯原始疾病或合并退行性病理改變時，可綜合分析其外傷參與度的問題，根據(jù)疾病與損傷是否共同存在，依據(jù)病因分析、損傷后果綜合予以相應評定。2017年1月1日施行的對交通事故、故意傷害、雇員損害等所有人身損害致傷鑒定標準統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級》，該標準中對外傷性椎間盤突出無具體規(guī)定，如損傷后遺留有神經(jīng)功能障礙，根據(jù)功能障礙程度具體情況進行相關(guān)評定。

一般說來，外傷性椎間盤突出損傷多為單個椎間盤發(fā)生，大多椎間盤突出屬于退行性病變基礎(chǔ)上受外力致傷作用后加重形成，因此在損傷程度與傷殘等級鑒定時必須根據(jù)受傷過程、外力作用大小以及椎間盤退行性病變的程度綜合分析、判斷損傷的參與度。對于傷后無外傷性椎間盤突出典型臨床表現(xiàn)，影像學資料顯示嚴重椎管狹窄、椎體骨質(zhì)增生、椎間盤鈣化等，應說明椎間盤突出為退行性病變，不予評定損傷程度或傷殘等級?？傊?，椎間盤突出癥與很多因素有關(guān)，具體工作實踐中，應結(jié)合被鑒定人的具體情況客觀公正的進行分析，細致鑒別，遵循標準原則做出符合實際的正確結(jié)論，才能保證司法鑒定作為法律依據(jù)的科學性與權(quán)威性，維護雙方當事人的合法權(quán)益，才能讓司法公信力不斷得以提升和保障。

參考文獻：

[1]邵宣、許競斌主編.實用頸腰背痛學（第一版）.人民軍醫(yī)出版社.1992.

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