中藥注射劑的合理應用及效果分析

(晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院，山西 晉城　048006)

中藥注射劑(traditional Chinese medicine injection，TCMI)系指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃縮的無菌制劑，藥效迅速，便于昏迷、急癥、重癥、不能吞咽或消化系統(tǒng)障礙患者使用[1]。中藥注射劑與口服中藥制劑相比有生物利用度高、起效快等優(yōu)點，因而廣泛應用于心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤等的治療[2]。但是，因中藥注射劑成分復雜、穩(wěn)定性差、患者個體差異、合并用藥、配伍不合理等原因，導致其引起的不良反應呈上升趨勢。為促進中藥注射劑臨床應用的安全、有效，晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院臨床藥師通過對中藥注射劑進行專項點評，發(fā)現(xiàn)在臨床應用中存在無指征用藥、溶媒不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等問題，這些問題無形中增加了患者的醫(yī)療風險[3]。筆者通過建立中藥注射劑合理用藥評價體系，并對臨床科室進行宣教和干預，并對干預效果進行評價，旨在為臨床合理使用中藥注射劑提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

于晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院電子信息系統(tǒng)(HIS)系統(tǒng)，調(diào)取2015年7～12月1 995例(干預前)及2016年7～12月1551例(干預后)使用中藥注射劑的住院病例。

1.2　評價體系及標準的建立

由晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院各科室主任及合理用藥評價小組共同組成專家小組，采用德爾菲法最終確定了7條評價指標，分別為：適應證(有無指征)、給藥劑量、溶媒選擇、溶媒劑量、給藥療程、重復用藥和禁忌證(有無禁忌)。根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《中成藥臨床指導原則》、《中國藥典臨床用藥須知》、藥品說明書、《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南》等作為評價依據(jù)，按照循證藥學的方法建立了中藥注射劑合理應用評價體系。臨床藥師通過對醫(yī)院使用中藥注射劑的病例進行點評，記錄其不合理用藥項目，作為評價指標的來源。

1.3　依據(jù)標準進行的干預方法

干預措施包括：a)針對中藥注射劑使用過程中存在的主要問題按說明書及《中藥注射劑臨床使用基本原則》等制定本院《中藥注射劑處方點評指南》，并公示于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)。b)針對存在的不合理用藥情況進行干預，并提出合理用藥建議。c)由醫(yī)務部牽頭，院臨床藥師通過定期舉辦院內(nèi)培訓會、科室學術講座對全院醫(yī)務人員進行中藥注射劑合理使用的知識講座。d)臨床藥師定期對中藥注射劑的使用情況進行分析匯總及點評，將結(jié)果上報醫(yī)務部，同時納入到科室的績效考核中，并通過臨床藥師和醫(yī)師、臨床科室主任進行有效的溝通，把共性問題公示于內(nèi)網(wǎng)的《藥事管理欄目》中。e) 加強中藥注射劑不良反應的收集與上報，促進中藥注射劑的臨床合理應用。

1.4　統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用χ2檢驗，檢驗水準=0.05。

2　結(jié)果

2.1　干預前后各科室中藥注射劑使用情況(見表1)

本次調(diào)查共收集到使用中藥注射劑的病例3 546份，涉及18個臨床科室，其中干預前的病例1 995份，干預后的病例1 551份，由表1 可見，通過臨床藥師的干預，中藥注射劑總的不合理率由44.36%降低至28.76%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，感染性疾病科、康復科、重癥醫(yī)學科、心胸外科、兒科、心胸外科、燒傷整形科、骨科、耳鼻喉科差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，通過臨床藥師的干預，其不合理率有所下降。

表1　干預前后各科室不合理用藥情況比較

2.2　干預前后中藥注射劑使用不合理情況

干預后，超適應證用藥、給藥劑量不適宜、溶媒選擇不適宜、溶媒劑量不適宜和重復用藥不合理情況顯著好轉(zhuǎn)，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。療程不適宜、有禁忌證較干預前有所下降，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　干預前后中藥注射劑各評價指標的不合理情況比較

2.3　干預前后中藥注射劑不良反應比較

將干預前中藥注射劑相關不良反應率3.96%、干預后中藥注射劑致不良反應率1.55%，與干預前比較，干預后中藥注射劑相關的不良反應減少，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.01，P<0.05)。

3　討論

臨床藥師應從中藥注射劑的使用現(xiàn)狀入手，了解在使用過程中存在的主要問題，通過查閱文獻與晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院院合理用藥評價小組共同制定院中藥注射劑臨床合理用藥評價體系、使用規(guī)范及考核體系，并醫(yī)務部門進行行政干預。通過臨床藥師的干預，各科室中藥注射劑的使用不合理率顯著降低，中藥注射劑相關的不良反應也顯著降低，表明醫(yī)師在中藥注射劑的安全、合理使用的意識有所增強，避免了不必要的藥物濫用現(xiàn)象，減少了醫(yī)保資源的浪費，提高了醫(yī)療質(zhì)量，促進了中藥注射劑的合理使用，同時也體現(xiàn)了臨床藥師參與中藥注射劑合理應用管理的可行性。

3.1　臨床藥師干預對中藥注射劑使用合理率的影響

通過干預，中藥注射劑的使用不合理率由44.36%下降至28.76%，主要不合理情況如下：a)超適應證用藥,中藥注射劑的使用應嚴格參照藥品說明書的功能主治辨證施藥，嚴禁超功能、主治用藥[4]。干預前，晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院超適應證用藥主要存在于外科系統(tǒng)，如：診斷為手指開放性損傷的患者，使用參芎葡萄糖注射液，其功能主治為閉塞性腦血管疾病及其他缺血性血管疾病，對手外傷無治療效果；診斷為膽結(jié)石的患者使用丹參酮ⅡA磺酸鈉，不僅無效，還可能引起發(fā)熱等過敏反應的發(fā)生。臨床藥師通過與醫(yī)師溝通，在外科相關臨床科室開展中藥注射劑合理用藥講座，要求其嚴格按照中藥注射劑的適應證用藥，在超說明書用藥前要獲得充分的循證醫(yī)學證據(jù)并到醫(yī)務部備案后方可使用。干預后，超適應證用藥的比例顯著下降。b)給藥劑量不適宜,藥物治療的療效與藥物的劑量相關，如果劑量過大，體內(nèi)的血藥濃度過高，可能引起毒性反應；而劑量過小，體內(nèi)血藥濃度過低，達不到治療效果[5]。干預前，超劑量給藥的科室包括神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、心血管內(nèi)科。如：丹參川芎嗪注射液說明書中用量為5～10 mL/次，但臨床上常用劑量為20 mL/次；斑蝥酸鈉注射液說明書中的用法為0.1～0.5 mg/次，臨床用法為0.6 mg/次。通過與醫(yī)師溝通，嚴格按照說明書推薦的劑量給藥；干預后，給藥劑量不適宜的比例較前下降。c)溶媒選擇不適宜,中藥注射劑成分復雜，其pH值也不同，如果不按照說明數(shù)使用規(guī)定的溶媒，可能會產(chǎn)生大量的不溶性微粒，沉積在毛細血管壁中造成局部循環(huán)障礙，產(chǎn)生靜脈炎甚至發(fā)生過敏反應等[6]。如：腎康注射液說明書中使用的溶媒為10%葡萄糖注射液300 mL稀釋，而醫(yī)囑中使用的溶媒為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液；舒肝寧注射液說明書中的溶媒為10%葡萄糖注射液，而臨床使用溶媒為5%葡萄糖注射液；溶媒用量不足的如丹參酮ⅡA磺酸鈉，推薦的用量為250～500 mL，而醫(yī)囑中用量為100 mL。干預后，溶媒選擇不適宜的比例較前明顯下降。d)療程不適宜,中藥注射劑的長療程使用可使藥物在體內(nèi)蓄積而引起毒性反應，特別是活血祛瘀類中藥注射劑多數(shù)可致出血傾向，增加ADR的發(fā)生率。干預前，存在長療程使用中藥注射劑的現(xiàn)象，如大株紅景天注射液說明書推薦10d為1個療程，而醫(yī)囑中用藥療程為16 d；谷紅注射液連用20 d，說明書中推薦的療程為10～15 d。干預后超療程用藥的比例有所下降。e)重復用藥,兩種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應遵循主治功效互補及增效減毒的原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無配伍禁忌，且嚴禁混合配伍使用， 無正當理由聯(lián)合使用功能相似的藥物會出現(xiàn)功效增強、 副作用(或毒性) 增強[1]。干預前，存在心腦血管疾病患者同時使用舒血寧注射液、血栓通注射液和疏血通注射液；臨床藥師通過與醫(yī)師溝通和反饋，干預后，重復用藥的比例由17.40%下降至9.42%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。f)禁忌證,在使用中藥注射劑時應嚴格按照說明書，如果患者存在禁忌證而使用會增加藥物的不良反應發(fā)生率，且會造成醫(yī)療事故。干預前，存在有禁忌證而使用中藥注射劑的現(xiàn)象，如1歲6個月的支氣管肺炎患兒使用痰熱清注射液，說明書中規(guī)定孕婦、24個月以下嬰幼兒禁用；急性上消化道出血的80歲患者，因有腦梗死病史使用丹參川芎嗪注射液，而該藥說明書中明確規(guī)定腦出血及有出血傾向的患者禁用。干預后，通過對醫(yī)師進行宣教、干預，有禁忌證用藥的比例明顯降低。

3.2　臨床藥師干預對中藥注射劑不良反應發(fā)生的影響

隨著中藥注射劑在臨床上的廣泛應用，相關的不良反應也日益突出。2015年中藥不良反應事件報告中，注射劑占比例為51.31%。通過本次藥學干預發(fā)現(xiàn)，干預后較干預前中藥注射劑相關的不良反應發(fā)生率降低了2.41%，大大減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，節(jié)約了醫(yī)療資源。

綜上所述，通過建立中藥注射劑的評價體系，為臨床藥師干預中藥注射劑不合理使用提供思路，也大大提高了中藥注射劑的合理使用率，降低了不良反應的發(fā)生率，另外，通過點評和干預以及持續(xù)改進的過程，提高了專業(yè)素質(zhì)，加強了醫(yī)、藥、護三方的溝通交流。同時，臨床藥師仍需努力，以促進中藥注射劑臨床應用的安全、有效、合理。

[參考文獻]

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[3]李晟琰,蘇秋平,李連茂.藥學干預對中藥注射劑合理使用的影響分析[J].中國藥房，2016，27(23)：3298-3330.

[4]衛(wèi)生部,國家食品藥品監(jiān)督管理局，國家中醫(yī)藥管理局.關于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知[S].2008.

[5]唐瑾.我院中藥注射劑不合理用藥處方分析[J].中國藥房，2013,24(27)：2590-2592.

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