急性缺血性腦卒中抗血小板治療與腦微出血的相關(guān)性研究

王紅旭

平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

腦微出血為臨床常見(jiàn)疾病，通常是由腦微小血管出現(xiàn)病變引發(fā)血管壁破壞，血漿滲出，從而出現(xiàn)含鐵血黃素沉積癥狀[1]。研究顯示，急性缺血性腦卒中是引發(fā)腦微出血的主要疾病[2]。目前關(guān)于腦微出血癥狀的研究存在很大的差異[3]，其相關(guān)因素也不明確。本研究對(duì)急性缺血性腦卒中抗血小板治療與腦微出血的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1．1一般資料選取平頂山市第一人民醫(yī)院2014-06—2016-06治療的122例腦卒中患者，依據(jù)病因分為大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)組及小動(dòng)脈閉塞(SAO)組。LAA組72例，男44例，女28例；年齡42～81歲(63.2±10.2歲)；SAO組50例，男31例，女19例；年齡44～82歲(63.4±10.4歲)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)頭顱磁共振成像確診為急性缺血性腦卒中患者，且入院至治療時(shí)間<7 d；病因診斷較為明確，且符合經(jīng)典腦卒中TOAST病因分型中的LAA以及SAO型；所有患者對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書(shū)[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)TOAST卒中病因分型無(wú)法確定病因的患者；合并血液病及嚴(yán)重心、肺、腎功能不全的患者；病情較嚴(yán)重，顱內(nèi)大面積梗死患者；不能配合、未完成頭顱磁共振成像或病史資料不完善者；治療期間接受過(guò)抗凝、溶栓治療的患者。

1．3方法依據(jù)TOAST病因分型分組后，根據(jù)《2014年中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南推薦》[6]對(duì)LAA組采用雙聯(lián)抗血小板治療，SAO組采用抗血小板單藥治療。LAA組采用雙聯(lián)抗血小板藥物治療，主要采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d(首次劑量300 mg)，進(jìn)行20～80(77.5±4.7)d的治療，觀察治療效果。SAO組采用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板單藥治療，具體藥物劑量與LAA組相同。2組均在服藥前后應(yīng)用3.0 T磁共振進(jìn)行頭顱磁敏感加權(quán)成像掃描(SWI)，觀察顱內(nèi)微出血病灶的變化情況。

1．4觀察指標(biāo)觀察2組基線狀態(tài)和服藥后腦微出血的發(fā)生率，并進(jìn)行相關(guān)性分析。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，采取多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組基線和腦微出血發(fā)生率比較2組腦微出血發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1、圖1。

表1 2組基線和服藥后腦微出血發(fā)生率比較 [n(%)]

圖1 A：LAA組基線SWI；B：LAA組服藥后SWI；C：SAO組基線SWI；D：SAO組服藥后SWI

2．2單因素分析以腦微出血為因變量，相關(guān)性危險(xiǎn)因素為自變量，對(duì)其行相關(guān)因素分析，結(jié)果表明，糖尿病、高血壓、陳舊性腦梗死、服用抗血小板藥物史以及糖化血紅蛋白增加了腦微出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而年齡、性別等并無(wú)顯著相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 腦微出血的相關(guān)因素分析

2．3多因素分析以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、服用抗血小板藥物史、腦白質(zhì)病變等因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均會(huì)增加腦微出血發(fā)生率，其中與腦微出血最為密切的是抗血小板藥物服用史。見(jiàn)表3。

表3 腦微出血的Logistic回歸多因素分析

3 討論

腦微出血主要由于腦內(nèi)微小的血管在高壓等因素的作用下發(fā)生病變，最終使血液成分通過(guò)血管壁滲漏到血管壁外，大部分分解為含鐵血黃素[7]。腦微出血本質(zhì)是這些血液分解的產(chǎn)物在頭顱影像學(xué)上的特殊體現(xiàn)[8-11]。腦微出血可以被視為腦微小血管受損的生物學(xué)標(biāo)志物，其數(shù)量通常與血管壁的受損程度有關(guān)[12-13]。研究顯示，腦微出血也與腦出血的發(fā)生有關(guān)，甚至可以通過(guò)腦微出血對(duì)腦出血的情況進(jìn)行評(píng)估以及預(yù)測(cè)[14]。

急性缺血性腦卒中又稱(chēng)腦梗死，主要由于腦動(dòng)脈閉塞引發(fā)腦組織壞死，也是臨床中最容易引發(fā)腦微出血癥狀的疾病[15-18]。研究[19]顯示，阿司匹林等抗血小板藥物能夠有效降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)微出血數(shù)目較多的情況下，就會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至可以超過(guò)腦梗死預(yù)防治療的獲益。因此，缺血性腦卒中患者在接受抗血小板、抗凝以及抗栓、溶栓等治療時(shí)，腦微出血對(duì)這些治療方式的風(fēng)險(xiǎn)或獲益評(píng)估尤為重要。同時(shí)，腦微出血檢測(cè)對(duì)于潛在腦血管病的診斷、保證抗血小板等藥物使用的安全性也具有重要意義[20]。

目前，腦梗死出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制仍不明確[21]。首先，閉塞后血管再通，會(huì)對(duì)血管壁造成損傷，血管的通透性增加，從而導(dǎo)致血液成分流入外部[22]。其次，再灌注損傷主要由血液滯留引發(fā)部分血管水腫，水腫消退后血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，引發(fā)血管破裂滲血[23]。最后，由于側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)血管壁發(fā)育不夠完全，當(dāng)體內(nèi)血壓波動(dòng)較大時(shí)，容易造成血管破裂出血[24]。這些因素也是急性缺血性腦卒中引發(fā)腦微出血的主要因素。本研究中，LAA組與SAO組腦微出血發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)外研究SAO型腦梗死患者比LAA型患者的微出血發(fā)病率高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義這一結(jié)論相符[25-26]。表明在不同的病因分型中針對(duì)性進(jìn)行藥物治療，其微出血的發(fā)病率無(wú)明顯差異。對(duì)急性缺血性腦卒中患者引發(fā)腦微出血的相關(guān)性分析顯示，高血壓、糖尿病、抗血小板藥物服用史、腦白質(zhì)病變均會(huì)增加腦微出血的發(fā)生率，其中最為密切的是抗血小板藥物服用史，而性別、年齡、冠心病、吸煙史與腦微出血發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性。對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，我們采用抗血小板藥物治療并未明顯增加微出血的發(fā)生率，表明藥物治療的獲益大于潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，而要獲取更為準(zhǔn)確的結(jié)論，需進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察[12]。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些因素的重視，積極控制血壓和血糖等指標(biāo)，盡可能降低腦微出血的發(fā)生率。

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