高血壓丘腦出血個(gè)體化手術(shù)治療方式的選擇

佟 強(qiáng) ，虞 猛 ，包金鎖 ，玄昕然 ，徐鳳科

（1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 028000；2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 028007）

高血壓腦出血是常見(jiàn)病，致殘率及病死率高，在我國(guó)占全部腦卒中的30%～38%[1]。約13%的高血壓腦出血患者為丘腦出血，約40%～70%的丘腦出血會(huì)破入腦室造成急性腦積水，加重病情甚至危及生命[2]。本文選取2013年1月～2016年12月手術(shù)治療丘腦出血患者83例，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

83例患者中男 45例、女 38例；年齡 45～68歲，平均54.4歲。既往有明顯高血壓病史72例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分 （GCS）4～5 分 11 例、6～8 分 37 例、9～12 分 31 例、13～15分4例。出血7h內(nèi)手術(shù)31例、出血后8～24h手術(shù)43例、＞24h手術(shù)9例。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前均行頭部CT檢查，排除外傷、動(dòng)脈瘤、血管畸形及腫瘤等引起的出血。丘腦出血量＜15ml，破入腦室形成腦積水或腦室鑄型26例。丘腦出血量15～30ml破入腦室形成腦積水或腦室鑄型30例。丘腦出血累及基底節(jié)區(qū)量＞30ml，破入腦室形成腦積水或腦室鑄型27例。

1.3 手術(shù)方法

腦室外引流組：丘腦出血量＜15ml，根據(jù)腦室積血及腦積水的情況行單額腦室外引流術(shù)、雙額腦室外引流術(shù)或枕角穿刺腦室外引流術(shù)。額角穿刺點(diǎn)為冠狀縫前2.5cm，中線旁開(kāi)2.5cm處為切口位置，枕角穿刺為枕外隆突與乳突連線中點(diǎn)上方6cm處為切口位置。頭皮切口長(zhǎng)約3cm，顱骨鉆孔1枚，十字切開(kāi)硬膜，確定穿刺方向后，緩慢置入帶針芯的14號(hào)硅膠引流管，達(dá)到預(yù)定深度后拔出針芯[3]，適度沖洗后，縫合頭皮，連接引流裝置。雙側(cè)腦室外引流加血腫腔引流組：丘腦出血量在15～30ml，丘腦出血破入腦室形成腦積水或腦室系統(tǒng)鑄型，行雙額腦室外引流術(shù)加血腫腔引流術(shù)。腦室外引流方法同前，血腫腔穿刺有顳部穿刺及枕部穿刺2種。顳部穿刺可在穿刺前行頭部標(biāo)志下頭部CT掃描定位，一般在外耳道前上方，直切口長(zhǎng)約3.0cm，顱骨鉆孔1枚，引流管垂直腦表面穿入血腫腔，根據(jù)血腫量適量抽出少量血腫，沖洗見(jiàn)無(wú)活動(dòng)出血后，縫合頭皮，固定引流管。枕部穿刺同前枕角穿刺。

開(kāi)顱手術(shù)組：丘腦合并基底節(jié)區(qū)出血量＞30ml，行開(kāi)顱血腫顯微清除術(shù)，根據(jù)血腫量選擇小骨窗開(kāi)顱或骨瓣開(kāi)顱。根據(jù)血腫位置行經(jīng)外側(cè)裂入路或皮層造瘺血腫清除術(shù)，進(jìn)入血腫腔后控制吸引器的吸力，顯微鏡下在血腫腔內(nèi)小心清除血腫[4]。活動(dòng)出血給予電凝止血，反復(fù)沖洗見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血后，常規(guī)關(guān)顱，根據(jù)腦壓情況決定是否去除骨瓣，根據(jù)腦室積血及腦積水的情況決定是否需要行腦室外引流。腦室內(nèi)及血腫腔引流給予尿激酶2～5萬(wàn)單位沖洗，1～2 次/d，夾閉 2h。

表1 不同手術(shù)方式血腫清除情況比較

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況

腦室外引流腦室血腫26例，在4～9d清除。雙額腦室外引流術(shù)加血腫腔引流術(shù)30例，腦室內(nèi)血腫清除在5～10d，血腫腔血腫清除在6～12d。骨瓣開(kāi)顱血腫顯微清除血腫27例，清除＞90%21例，血腫清除70%～90%6例（見(jiàn)表1）。

2.2 主要并發(fā)癥

再次出血7例、肺部感染14例、腦梗死2例、切口愈合不良腦脊液漏6例、消化道出血23例、腎功能異常、腎衰3例、心率失常、心衰7例、死亡8例。再出血7例中，2例為長(zhǎng)期口服阿斯匹林患者，家屬放棄后死亡；3例行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好；2例再次行腦室外引流及血腫腔引流術(shù)。

2.3 隨訪

術(shù)后隨訪3個(gè)月～4a，61例獲得隨訪，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)按 ADL分級(jí)：Ⅰ級(jí) 4例（6.6%），Ⅱ級(jí) 10例（16.4%），Ⅲ級(jí) 26例（42.6%），Ⅳ級(jí) 16例（26.2%），Ⅴ級(jí) 5例（8.2%）。

3 討論

由于丘腦特殊的解剖及生理功能，重型丘腦出血的患者易出現(xiàn)意識(shí)障礙，同時(shí)破入腦室的血液又可堵塞腦室系統(tǒng)，阻斷腦脊液的循環(huán)，使顱內(nèi)壓迅速升高造成急性腦積水而加重病情甚至危及生命[5]。三腦室、中腦導(dǎo)水管及四腦室積血對(duì)丘腦、腦干造成壓迫，加重意識(shí)障礙，出現(xiàn)較高的腦內(nèi)臟綜合證，在臨床治療中，丘腦出血的致死率及致殘率僅次于腦干出血，位于第2位。

目前對(duì)于丘腦出血治療方式主要有以下幾種：腦室外引流、腦室外引流加血腫腔引流術(shù)，開(kāi)顱血腫清除術(shù)等治療方式。我們的體會(huì)到，腦室外引流術(shù)雖為神經(jīng)外科的常規(guī)手術(shù)，但要注意以下幾個(gè)方面：（1）額角穿刺時(shí)，術(shù)前明確定位，擺正頭部位置、置管方向?yàn)殡p外耳道連線的中點(diǎn)。置管深度大約在6.5cm左右，三腦室、四腦室鑄型的患者，需將腦室外引流管置入三腦室中，這樣有利于血腫的液化引流。由于帶管時(shí)間較長(zhǎng)，腦室外引流管經(jīng)皮下穿行后引出，以減少感染的幾率。（2）顳部穿刺血腫引流術(shù)：取側(cè)臥位，保持頭部矢狀面與地面平行，引流管垂直穿入有利保持方向性。計(jì)算好置入的深度，使引流管位于血腫中央，丘腦血腫較難液化引流出，血腫液化主要應(yīng)用尿激酶，由于尿激酶半衰期的原因，建議每日給予2次沖洗。（3）血壓的管理：高血壓腦出血血壓控制不良，術(shù)后容易繼發(fā)出血，血壓管理是自發(fā)性腦出血患者治療中最重要的環(huán)節(jié)。對(duì)于高血壓病史較短，基礎(chǔ)收縮壓＜220mmHg的患者，采用早期強(qiáng)化降壓，降壓最適宜、最有效的目標(biāo)是將收縮壓降至140mmHg；對(duì)于病史較長(zhǎng)，基礎(chǔ)收縮壓＞220mmHg的患者，為防止過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15%～20%，自發(fā)性腦出血患者的收縮壓的降值不能低于120mmHg[6]。我們對(duì)于腦出血急性期不能進(jìn)食的患者，給予烏拉地爾泵入，對(duì)于難控制的高血壓患者給予硝普鈉泵入。必要時(shí)加用鼻飼降血壓藥物，效果良好。

總之，任何一種手術(shù)方式都不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床診療的終極目標(biāo)都是結(jié)果而不是過(guò)程[7]。因此治療不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)術(shù)式，術(shù)者根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、血腫量、累及的部位、腦室鑄型及腦積水的程度、年齡及家屬的意愿等情況，選擇常用和熟練的手術(shù)方式，以減少患者致殘率和死亡率。

[1]劉紅梅，王文志，李滌.微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療腦出血的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華老年心臟血管雜志，2007，9（3）：173-176.

[2]李四罡，蘇治國(guó)，陳鐳，等.經(jīng)胼胝體入路治療丘腦出血的臨床觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（8）：774-776.

[3]林海峰，白冬松，佟強(qiáng)，等.外科治療高血壓腦出血個(gè)體化手術(shù)入路選擇[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（5）：497-499.

[4]徐鳳科，包金鎖，陳偉，等.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（9）：931-932.

[5]李浩，劉文科，王昆，等.高血壓丘腦出血的治療探討及療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：764-767.

[6]游潮.平穩(wěn)降壓在自發(fā)性腦出血血壓管理中的重要性[J].中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（1）：4-7.

[7]游潮，李浩.進(jìn)一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：757-758.