POEMS綜合征1例

張海波 ，陳曉亮 ，孫宏亮 ★，高亞玥

（1.中日友好醫(yī)院 放射診斷科；2.血液科，北京 100029）

患者男性，36歲，因“全身皮膚變黑3年，雙下肢水腫5個(gè)月”入院。體格及實(shí)驗(yàn)室檢查：全身皮膚變黑，四肢多毛，雙側(cè)手足皮膚粗糙、發(fā)硬，關(guān)節(jié)僵硬，手、足麻木、活動(dòng)后胸悶，無(wú)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、雷諾現(xiàn)象。雙側(cè)頸后、腹股溝淋巴結(jié)腫大，脾肋下2cm，肝未及，雙下肢凹陷性水腫。輕度貧血，低蛋白血癥、腎上腺皮質(zhì)功能低下、甲狀腺功能低下、性功能減退、男性乳房發(fā)育、脾大、多個(gè)淺表淋巴結(jié)腫大、少量心包積液，肺動(dòng)脈高壓；肌電圖：周?chē)窠?jīng)受損。血IgG、血、尿λ輕鏈高于正常；血免疫電泳：正常；尿免疫電泳：未見(jiàn)單克隆帶；骨髓穿刺活檢：（成熟漿系1.6%）骨髓增生明顯活躍，三系增生，未見(jiàn)明顯異常細(xì)胞。

CT檢查：縱隔、腹膜后、頸部多發(fā)稍大淋巴結(jié)，脾大，頸胸椎及肋骨多發(fā)成骨及溶骨性骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為骨質(zhì)高密度硬化，部分溶骨性病變伴硬化邊，部分為混合性肥皂泡樣外觀（圖1見(jiàn)封三）。骨掃描：T2-4及T11椎體、左側(cè)第11后肋、左側(cè)恥骨局部骨代謝增強(qiáng)灶；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)足骨良性骨病可能（圖略）。臨床診斷：POEMS綜合征。

討論 POEMS綜合征是一種以多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變（polyneuropathy，P）、臟器腫大（organomegaly，O）、內(nèi)分泌病變 （endocrinopathy，E）、M 蛋 白 （monoclonal plasma cell disorder，M）和皮膚改變（skin changes，S）為主要特征的罕見(jiàn)克隆性漿細(xì)胞病。其誤診率及致殘率高，發(fā)病年齡23～64歲，平均 47.5歲，男女比例為 9：5，中位生存期僅 5～7年，發(fā)病機(jī)制不詳[1]。POEMS綜合征與其他漿細(xì)胞疾病，如多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）和意義未明丙種球蛋白血癥（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）不同的是，患者M(jìn)蛋白中幾乎均為λ輕鏈，κ輕鏈極為罕見(jiàn)。本例患者為36歲男性，以內(nèi)分泌、神經(jīng)癥狀為著[2，3]，血、尿λ輕鏈均高于正常，結(jié)合脾大、骨骼及皮膚改變，符合POEMS綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]。

臨床上，多發(fā)性神經(jīng)病變的患者疑診為POEMS綜合征時(shí)，需與其他漿細(xì)胞?。ㄈ缥疵髟虻膯慰寺”N球蛋白病、冒煙型多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨髓瘤和孤立性漿細(xì)胞瘤）進(jìn)行鑒別，因?yàn)镻OEMS患者的治療、護(hù)理和預(yù)后與其他幾種疾病差別很大[5]。Linda等研究發(fā)現(xiàn)，POEMS單發(fā)或多發(fā)的孤立性漿細(xì)胞瘤患者中，1/3的患者髂嵴穿刺無(wú)克隆性漿細(xì)胞；另外2/3患者可見(jiàn)克隆性漿細(xì)胞，且91%為克隆性λ輕鏈[6]。此外，POEMS綜合征患者血清及血漿中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）水平的變化與疾病活動(dòng)度顯著相關(guān)，其主要亞型為VEGF165[7，8]。

患者出現(xiàn)多發(fā)骨病變時(shí)，影像學(xué)上則應(yīng)對(duì)POEMS綜合征與孤立性漿細(xì)胞瘤和多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行鑒別，前者主要為硬化性骨病變，可發(fā)生在高達(dá)95%的患者，CT表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化，少數(shù)表現(xiàn)為溶骨性病變伴硬化邊，還有一些為混合性肥皂泡樣外觀，后兩者幾乎全部為溶骨性改變。在疑診為POEMS綜合征時(shí)也需要與骨島、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤和骨纖維異常增殖癥等良性病變鑒別[9]。本例患者表現(xiàn)為多發(fā)硬化性與溶骨性病變混合發(fā)生，在骨掃描上硬化性病變區(qū)表現(xiàn)為骨代謝增強(qiáng)，溶骨性病變區(qū)代謝減低或無(wú)明顯變化，與報(bào)道一致[10]。根據(jù)Dispenzieri提出的最新診療標(biāo)準(zhǔn)，如果POEMS綜合征發(fā)生散在骨病變，即使?jié){細(xì)胞比例很低，放射治療效果仍不佳。但如果骨病變較大，即使髂骨嵴穿刺為陽(yáng)性結(jié)果，仍可以放射治療為主。此類(lèi)病例則需根據(jù)完全放射治療6～12個(gè)月后患者的癥狀、血清M-蛋白和血VEGF水平?jīng)Q定是否輔以化療[5]。故影像學(xué)對(duì)本病的治療方式選擇意義重大。有學(xué)者提出，體部CT骨窗圖像常常包含大量信息，用于評(píng)估POEMS綜合征時(shí)，效果優(yōu)于PET/CT[5]。利用全身CT可以發(fā)現(xiàn)胸腔積液、腹水、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等異常。

另外研究發(fā)現(xiàn)，約11%～30%的POEMS綜合征患者同時(shí)發(fā)生了Castleman病[11]（castleman’s disease，CD），但Castleman病患者的神經(jīng)病變常較伴發(fā)硬化性骨髓瘤的POEMS患者更輕微，且更常見(jiàn)感覺(jué)性神經(jīng)病變[5]。本例患者未行淋巴結(jié)穿刺，不能確定腫大淋巴結(jié)是否支持Castleman病的診斷，但本例患者為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，故其治療上與是否合并Castleman病無(wú)明顯差異[12]。

總之，POEMS綜合征是一種較罕見(jiàn)的多臟器疾病，其確診依賴(lài)于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨硬化性為主的病灶時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床警惕本病，并可以根據(jù)骨病變形態(tài)學(xué)特征對(duì)POEMS綜合征選擇恰當(dāng)治療手段。

圖1 患者胸椎及肋骨多發(fā)不規(guī)則形骨質(zhì)硬化（箭頭）及溶骨性改變（粗箭頭）混合發(fā)生（圖A、B、D、E），溶骨性病變區(qū)見(jiàn)軟組織密度影，且多數(shù)骨質(zhì)硬化性病變位于椎體后部；雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖C細(xì)箭頭）；脾大（圖F）。

[1]Kumar S，Sharma S.Polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy M-protein and skin changes（POEMS syndrome）：a paraneoplastic syndrome[J].Oxford Medical Case Reports，2015，2015（3）：237-240.

[2]成瑋，蔣瑛，張維佳，等.以甲狀腺功能減退癥合并全身性水腫、肺動(dòng)脈高壓為首發(fā)表現(xiàn)的POEMS綜合征1例報(bào)道[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，37（1）：134-136.

[3]湯可娜，仲星星，于鷺，等.POEMS綜合征患者甲狀腺功能減退與腹腔積液的相關(guān)性[J]中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2016，23（3）：188-191.

[4]Dispenzieri A.POEMS syndrome：definitions and long-term outcome[J].Blood，2003，101（7）：2496-2506.

[5]Dispenzieri A.POEMS Syndrome：update on diagnosis，riskstratification，and management[J].American Journal of Hematology，2015，90（10）：951-962.

[6]Linda N，Dao Curtis A.Hanson，et al.Bone marrow histopathology in POEMS syndrome：a distinctive combination of plasma cell，lymphoid，and myeloid findings in 87 patients[J].Blood，2016，117（24）：6438-6444.

[7]周道斌，李劍.POEMS綜合征的診斷和治療[J].中國(guó)腫瘤臨床， 2014，41（13）：831-835.

[8]曹欣欣，王琛，蔡昊，等.血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平對(duì)POEMS綜合征的診斷意義及其臨床相關(guān)性研究[J].中華血液學(xué)雜志，2014，35（12）：1065-1068.

[9]Albertí MA，Martinez-Yélamos S，F(xiàn)ernandez A，et al.18FFDG PET/CT in the evaluation of POEMS syndrome[J].European Journal of Radiology，2010，76（2）：180-182.

[10]Kazumoto Shibuya，Sonoko Misawa，Takuro Horikoshi,et al.Detection of bone lesions by CT in POEMS syndrome[J].Internal Medicine，2011，50（13）：1393-1396.

[11]金慧燕，王東星.頸部巨大腫塊伴POEMS綜合征1例報(bào)告[J].臨床血液學(xué)雜志，2007，20（02）：115-117.

[12]劉煒煒，葛春林.Castleman病[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（8）：868-871.