耳屏軟骨環(huán)—軟骨膜在鼓膜大穿孔修補(bǔ)的應(yīng)用及影響其遠(yuǎn)期療效相關(guān)因素分析

劉雄光 姚立平 吳昌林 葉小武 吳海峰 唐甜甜 王雯

廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科(北海 536000)

在鼓室黏膜正常、通氣良好、干耳，而且鼓膜小～中等大小的穿孔的情況下，顳肌筋膜和軟骨膜是很好的選擇，但是在一些咽鼓管功能障礙，粘連性中耳炎，鼓室纖維化及鼓膜大穿孔等一些復(fù)雜情況的應(yīng)用中，則術(shù)后穿孔復(fù)發(fā)及內(nèi)陷粘連的發(fā)生率明顯增高[1]。為此我們采用軟骨環(huán)—軟骨膜復(fù)合體作為移植物成功應(yīng)用于鼓室成形術(shù)，在臨床中已應(yīng)用了10多年[2]，其鼓膜愈合率高，遠(yuǎn)期效果滿意?，F(xiàn)就2004年1月～2013年12月間在我院手術(shù)的325例375耳鼓膜大穿孔臨床資料進(jìn)行分析，探討影響其遠(yuǎn)期療效的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例按中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)耳科學(xué)組,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)耳科組.中耳炎的臨床分類和分型指南(2012)[3]，診斷為慢性化膿性中耳炎靜止期，干耳3個(gè)月以上，本組病例將干耳定義為[4]鼓室不流膿，鼓室呈濕潤(rùn)樣光澤，但用卷棉子揩拭耳道無(wú)膿液。術(shù)前鼓室黏膜正常272耳(72.5%)，鼓室黏膜呈潮濕樣光澤、無(wú)膿性分泌物35耳(9.3%)，鼓室黏膜輕度水腫43耳(11.5%)，殘余鼓膜有小塊硬化斑53耳(14.1%)，鼓室內(nèi)壁鼓峽處有少量硬化灶但未導(dǎo)致聽骨鏈固定22耳(5.8%)。對(duì)穿孔大小根據(jù)姜泗長(zhǎng)[5]劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，本組病例均為鼓膜大穿孔（鼓膜穿孔直徑大于5mm或鼓膜全消失）；純音測(cè)聽檢查提示傳導(dǎo)性聾，捏鼻鼓氣結(jié)合聲導(dǎo)抗檢測(cè)提示咽鼓管功能良好者；術(shù)中證實(shí)聽骨鏈未被破壞，中耳無(wú)膽脂瘤及肉芽。

1.2 一般資料

患者均來(lái)自廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科于2004年1月～2013年12月收治的325例（375耳）患者，其中男例（190耳，52%），女156（185耳，48%）；本組病例年齡11—62歲，平均（36±8.32）歲，病程1年至36年，平均（21±7.62）年；右側(cè)208耳（占55.6%），左側(cè)117耳（44.4%），干耳時(shí)間1月～1年，平均3個(gè)半月。資料完整并隨訪1年316例（364耳）隨訪率97.2%，失訪率為2.8%；3年以上301例（323耳）隨訪率86.1%，失訪率為13.9%。

1.3 手術(shù)方法

耳屏軟骨環(huán)—軟骨膜鼓膜成形術(shù)，按我們的做法[2]：取同側(cè)耳屏軟骨膜軟骨，然后把其制成帶軟骨膜的橢圓形的軟骨環(huán)，名曰“軟骨環(huán)—軟骨膜復(fù)合體”作為植片。在手術(shù)顯微鏡下如遇外耳道狹窄，則從耳屏輪間隙至鼓環(huán)作皮膚皮下組織切口以擴(kuò)大外耳道；如外耳道寬直不影響視野者則直接沿鼓膜穿孔邊緣分離鼓膜上皮至外耳道，并向外全層分離外耳道至鼓環(huán)約5mm，形成鼓外耳道皮瓣，形成植床面。把復(fù)合體植入植床面，然后把外耳道皮瓣覆蓋于軟骨膜上，四周用明膠海綿顆粒固定。所有病例均未作聽骨鏈重建。外耳道填以碘仿紗條，縫合切口。

鼓膜成形后處理：術(shù)后7天皮膚拆線，12天取出外耳道填塞物。術(shù)后1，3，6月，1年及3年復(fù)查鼓膜生長(zhǎng)情況，純音聽閾測(cè)定，聲導(dǎo)抗檢測(cè)及咽鼓管功能測(cè)定。

1.4 主要觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后近期及遠(yuǎn)期鼓膜生長(zhǎng)情況；近期及遠(yuǎn)期聽力變化情況；影響鼓膜成形后的并發(fā)癥等相關(guān)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用

SPSS 16.2軟件包，統(tǒng)計(jì)方法包括χ2檢驗(yàn)、多元線性回歸分析，記錄可能對(duì)療效有影響的10項(xiàng)因素：年齡、病程、干耳時(shí)間、術(shù)前氣導(dǎo)聽閾、術(shù)前骨導(dǎo)聽閾、鼓室粘膜狀況、鼓室硬化灶、聽骨鏈病變、咽鼓管功能、術(shù)中創(chuàng)面滲血。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜生長(zhǎng)情況

375耳術(shù)后12天抽除外耳道填塞物，其中有3耳因感染鼓室內(nèi)分泌物從植片邊緣溢出，一周后植片壞死、移位，鼓膜穿孔未能愈合；術(shù)中因創(chuàng)面滲血明顯影響術(shù)野5耳均為全麻病人，其中4耳為女性月經(jīng)前后1周內(nèi)所進(jìn)行的手術(shù)，術(shù)后12天換藥時(shí)見植片外移位并見邊緣裂隙。其余367耳與我們?cè)瓉?lái)觀察情況一致[2]：12天時(shí)換藥見植片表面有纖維素性分泌物附著，周邊開始有新生血管長(zhǎng)入，以后新生血管逐漸增多，1個(gè)月后移植新鼓膜新生血管從增多至變少；3個(gè)月新鼓膜不斷生長(zhǎng)和修復(fù)，逐漸變平整、變薄，新生血管明顯減少；6個(gè)月新鼓膜形態(tài)完整，色澤進(jìn)一步改善；364耳追蹤1年發(fā)現(xiàn)193耳顏色接近正常鼓膜；116耳色澤渾濁；33耳內(nèi)陷，3耳鼓膜炎，12耳粘連，7耳中央穿孔及邊緣愈合不良有裂隙，1年鼓膜愈合率為94.8%；323耳追蹤3年后觀察鼓膜再穿孔9耳，愈合率為91.6%。

2.2 純音聽閾檢查

術(shù)前平均氣導(dǎo)為(42.66±6.40)dBHL，骨氣導(dǎo)差距為(26.05±6.15)dBHL；術(shù)后1個(gè)月聽力分別為 (30.58±7.45)dBHL和(19.61±6.41)dBHL；3個(gè)月為 (25.18±7.02)dBHL和(12.63±7.59)dBHL；6個(gè)月氣導(dǎo)提高19dB(23.55±7.70)dBHL和骨氣導(dǎo)差縮小16dB(10.79±5.52)dBHL；6個(gè)月與1年及3年基本相同。術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比聽力顯著提高，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比聽力顯著提高(均P＜0.01)；但術(shù)后6個(gè)月，1、3年與術(shù)后3個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

2.3 聲導(dǎo)抗檢測(cè)

為了解術(shù)后鼓室情況及咽鼓管功能狀況，術(shù)后觀察時(shí)依靠鼓室圖分析及咽鼓管功能檢測(cè)。375耳術(shù)后3月鼓膜生長(zhǎng)穩(wěn)定后做檢查，鼓室圖：A型圖236耳（占63.0%）；As型圖102耳（占27.2%）；B型圖22耳（占5.8%）；C型圖15耳（4.0%）。手術(shù)1年后所追蹤的364耳結(jié)果為：A型圖245耳（占67.3%）；As型圖87耳（占23.9%）；B型圖19例（占5.2%）；C型圖13耳（占3.6%）。鼓室圖檢測(cè)術(shù)后3月與1年無(wú)顯著性差異P＞0.05。咽鼓管功能(采用德國(guó)產(chǎn)麥科聲導(dǎo)抗儀檢測(cè))結(jié)合捏鼻鼓氣：術(shù)后3月286耳顯示正常占76.3%，89耳顯示不良占23.7%；1年305耳顯示正常占83.8%，59耳顯示不良占16.2%。

2.4 影響術(shù)后聽力的相關(guān)因素

使用多元線性回歸向后步進(jìn)法對(duì)自變量進(jìn)行篩選，自變量的取值及篩選結(jié)果見表1、2。再把6個(gè)自變量（P＜0.05或P＜0.01）列入回歸方程，回歸方程檢驗(yàn)有顯著性意義（F=8.316，P＜0.01），從標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)Beta的絕對(duì)值大小，顯示自變量對(duì)鼓膜成形后聽力（氣骨導(dǎo)差）的作用由大到小為：鼓室硬化灶、術(shù)前氣導(dǎo)聽閾、術(shù)前骨導(dǎo)聽閾、病程、咽鼓管功能、術(shù)中創(chuàng)面出血。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用

SPSS 16.2軟件包，統(tǒng)計(jì)方法包括χ2檢驗(yàn)、多元線性回歸分析，記錄可能對(duì)療效有影響的10項(xiàng)因素：年齡、病程、干耳時(shí)間、術(shù)前氣導(dǎo)聽閾、術(shù)前骨導(dǎo)聽閾、鼓室粘膜狀況、鼓室硬化灶、聽骨鏈病變、咽鼓管功能、術(shù)中創(chuàng)面滲血。

2.6 影響手術(shù)成功的相關(guān)因素

使用多元線性回歸向后步進(jìn)法對(duì)自變量進(jìn)行篩選，以遠(yuǎn)期手術(shù)成功與否作因變量見表3；結(jié)果見表4。根據(jù)OR值大力顯示自變量對(duì)遠(yuǎn)期手術(shù)成功與否的作用由大到小依次為：鼓室硬化灶、病程、咽鼓管功能、術(shù)中創(chuàng)面出血（術(shù)中剝離植面時(shí)創(chuàng)面一直滲血，用腎上腺素棉球壓迫不能止血者）、術(shù)前氣導(dǎo)聽閾、術(shù)前骨導(dǎo)聽閾。

表1 影響聽力各因素編碼取值Table 1 The coding and value of various actors affecting hearing

3 討論

3.1 耳屏軟骨軟骨膜優(yōu)勢(shì)

耳屏軟骨軟骨膜作為移植材料，是國(guó)內(nèi)外耳科專家熱衷于研究的課題之一[1,2,6,7,8]，臨床上常用脂肪、自體顳肌筋膜。前者多用于鼓膜小穿孔，原因是大穿孔使用的脂肪塊相應(yīng)較大，新生血管生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，脂肪易出現(xiàn)液化壞死；后者組織較軟，較薄，修補(bǔ)大穿孔時(shí)不易塑形，皮瓣存活有一定難度。認(rèn)為耳屏軟骨軟骨膜優(yōu)點(diǎn)是彈性好，具有一定的硬度、能保持固定形態(tài)，容易植入植床內(nèi)，且具抗感染性強(qiáng)；利用軟骨的彈性和硬度支撐鼓膜，防止術(shù)后鼓膜回縮、聽骨粘連，提高手術(shù)遠(yuǎn)期療效[8]。我們[2]曾對(duì)比研究了顳肌筋膜及耳屏軟骨環(huán)－軟骨膜復(fù)合體移植物在鼓膜修補(bǔ)術(shù)后的形態(tài)學(xué)變化及聽力改變，發(fā)現(xiàn)耳屏軟骨環(huán)－軟骨膜復(fù)合體修復(fù)的穿孔鼓膜愈合率達(dá)96.2%，而顳筋膜修復(fù)的穿孔鼓膜其術(shù)后出現(xiàn)不同程度的內(nèi)陷、粘連。這可能因?yàn)橹亟ü哪さ镊[狀上皮層和粘膜內(nèi)層中間的纖維組織或脂肪細(xì)胞不具有抵抗外界壓力的作用及重建鼓膜中層的纖維細(xì)胞的排列方式與正常鼓膜不同有關(guān)[9]。另有學(xué)者[10,11,12,13,14,15,]曾對(duì)軟骨傳音性能進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)軟骨厚度大約是0.5mm時(shí)，其能有足夠的機(jī)械穩(wěn)定性，聲音傳導(dǎo)功能較好；而厚度為0.2mm時(shí)，低頻聲能損失?。缓穸葹?.1mm時(shí)，高頻聲能損失?。欢Ｈ说亩淋浌呛穸燃s為1mm，為解決耳屏軟骨厚度問(wèn)題，我們把其制備成軟骨環(huán)—軟骨膜復(fù)合體，利用軟骨的彈性和硬度支撐鼓膜，避免術(shù)中植片遇水或血液時(shí)不會(huì)變形卷縮，防止術(shù)后鼓膜回縮；同時(shí)減少因全層軟骨過(guò)厚而致影響術(shù)后聽力[16,17]。

表2 篩選術(shù)后影響氣骨導(dǎo)差的可能因素Table2 The factors affecting the postoperative airbone gap screened

表3 301例鼓膜成形術(shù)多元線性回歸分析的影響編碼取值Table3 Multiple linear regression analysis of 301 cases of tympanoplasty

表4 301例篩選手術(shù)成功的相關(guān)因素Table4 Factors related to the success of the screening of 301 cases

3.2 并發(fā)癥對(duì)療效的影響

鼓膜成形術(shù)的目的，一是要提高聽力，二是防止中耳反復(fù)感染而導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。我們研究發(fā)現(xiàn)鼓室硬化癥會(huì)導(dǎo)致聽骨鏈固定，往往還同時(shí)伴有咽鼓管堵塞，使術(shù)后移植新鼓膜發(fā)生內(nèi)陷、粘連；新鼓膜的外移或前下方邊緣裂隙穿孔，這與術(shù)者手術(shù)技巧熟練程度及手術(shù)方式有關(guān)，夏寅[18]、孫建軍[19]認(rèn)為行鼓膜成形時(shí)要注意鼓環(huán)的處理、外耳道皮瓣制作、植片放置方式等才有利于鼓膜-耳道角度與錐度形成，這是修復(fù)鼓膜大穿孔并重塑其形態(tài)的重要技術(shù)。此外，術(shù)中創(chuàng)面滲血明顯，也是個(gè)重要原因，本組病例其中有5耳由于術(shù)中滲血明顯，影響植片放置的精準(zhǔn)性，術(shù)后出現(xiàn)植片外移及前下方邊緣裂隙，從而影響手術(shù)效果，特別女性患者月經(jīng)前后1周更易出現(xiàn)，所以建議手術(shù)應(yīng)避免此期進(jìn)行。術(shù)前氣導(dǎo)骨導(dǎo)聽下降，術(shù)后聽力也未能提高，這與長(zhǎng)期中耳炎細(xì)菌毒素或用耳毒性藥物損失內(nèi)耳所致慢性化膿性中耳炎可以導(dǎo)致骨導(dǎo)聽力損失，其原因是綜合性的[20]。長(zhǎng)期慢性炎癥可同時(shí)影響中耳傳音結(jié)構(gòu)的勁度和質(zhì)量；圓窗膜增厚、通透性增加、局部血管舒縮性改變、內(nèi)耳缺血缺氧以及毒素的作用可使耳蝸功能發(fā)生障礙，結(jié)果導(dǎo)致骨導(dǎo)聽力的損失[21]。本研究結(jié)果表明鼓室硬化引起的聽骨鏈固定，咽鼓管堵塞等，單純采用鼓膜成形術(shù)，手術(shù)不易成功。但因慢性炎癥引起的咽鼓管狹窄或堵塞則不影響手術(shù)效果，張全安等[22]認(rèn)為，咽鼓管軟骨部的黏一軟骨膜在中耳炎病情發(fā)展過(guò)程中受損害較少，其組織結(jié)構(gòu)和功能基本正常，病變只影響到咽鼓管的骨段。余力生等[23]也觀察到，慢性化膿性中耳炎咽鼓管狹窄或不通暢，只占10%左右，當(dāng)清理后恢復(fù)通暢，所以不需考慮其對(duì)術(shù)后造成影響的主要因素。我們研究還發(fā)現(xiàn)，軟骨環(huán)—軟骨膜鼓膜成形術(shù)后3個(gè)月聽力逐漸提高P＜0.01，新鼓膜生長(zhǎng)穩(wěn)定后，6月～3年聽力穩(wěn)定，其對(duì)比無(wú)顯著性差異P＞0.05；聲導(dǎo)抗檢測(cè)，提示鼓室及咽鼓管功能逐漸改善。鼓室圖B型者均為鼓室硬化的病例，術(shù)后會(huì)引起鼓膜內(nèi)陷、粘連等并發(fā)癥，所以我們認(rèn)為對(duì)慢性化膿性中耳炎后遺鼓室硬化癥的患者，是否單純采用鼓膜成形仍需進(jìn)一步研究。為此，張志鋼等[24]利用軟骨鼓膜修補(bǔ)聯(lián)合Ⅲ型鼓室成形治療粘連性中耳炎取得很好的效果。

軟骨環(huán)—軟骨膜復(fù)合體作為鼓膜移植物，成功地應(yīng)用于臨床已有十多年[1]，從本組病例觀察效果來(lái)看，1年鼓膜愈合率為94.8%，3年愈合率為91.6%；聽力提高穩(wěn)定持久，在鼓膜成形方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用及進(jìn)一步研究。

補(bǔ)充耳屏軟骨取材，術(shù)前和術(shù)后的耳內(nèi)鏡資料:

取下整塊耳屏軟骨軟骨膜修整成“軟骨環(huán)軟骨膜復(fù)合體”

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