側(cè)俯臥位留置胃管在昏迷患者中的應(yīng)用效果研究

葛春燕，趙旺淼，張萬(wàn)增，孫昭勝，李曉衛(wèi)

留置胃管是臨床護(hù)理中的常見(jiàn)操作?；杳曰颊叱Ｒ蛞庾R(shí)障礙出現(xiàn)無(wú)法配合吞咽、舌后墜等情況而增加留置胃管的難度。胃管置入的過(guò)程中患者可出現(xiàn)干嘔、嗆咳、黏膜出血等并發(fā)癥，反復(fù)置入胃管增加了其發(fā)生率，嚴(yán)重者可發(fā)生誤吸、肺炎，甚至有可能引發(fā)氣胸［1］?！痘A(chǔ)護(hù)理學(xué)》［2］在針對(duì)昏迷患者留置胃管操作中描述，向前屈頸使患者下頜靠近胸骨柄，以增加咽后壁曲度，使胃管能夠沿著咽后壁滑入食管上口?；杳曰颊叱０橛猩嗪髩?，后墜的舌體堵塞了咽部通道，屈頸的方法效果并不明顯。本研究探討體位在昏迷患者留置胃管中的作用，以改善臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年9月—2016年9月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治的自發(fā)性腦出血昏迷患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙無(wú)法自主進(jìn)食需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或鼻飼藥物治療者；（2）胃腸功能紊亂需要行胃腸減壓者；（3）生命體征穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上呼吸道、食管上部或頸部解剖異常者；（2）有出血性疾病或出血傾向者；（3）接受過(guò)頭頸部放射治療者。采用隨機(jī)排列表，將患者分為常規(guī)法置管組（A組，54例）和側(cè)俯臥位置管組（B組，56例）。兩組的性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分、肥胖率（體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2為肥胖［3］）、氣管切開(kāi)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。留置胃管前均由患者直系親屬簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 置管方法 采用上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的16F一次性普通硅膠胃管。胃管前端使用液體石蠟充分潤(rùn)滑后經(jīng)鼻腔置入，置管動(dòng)作要求熟練、輕柔，均由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行操作。A組置管方法參考第5版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》［2］，患者取去枕平臥位，頭向后仰；護(hù)士一手持紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔緩慢插入，插入胃管10～15 cm（咽喉部）時(shí)，可能會(huì)遇到阻力（見(jiàn)圖1），部分患者有反射性吞咽動(dòng)作、干嘔、嗆咳，可將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，可以增加咽后壁曲度，使胃管緊貼咽后壁滑入食管上口，緩慢插入胃管至預(yù)定長(zhǎng)度。B組患者首先取側(cè)臥位，使選擇置管的鼻孔在上，一般選取右側(cè)臥位，根據(jù)解剖原理，右側(cè)臥位利于胃管插入，同時(shí)便于操作［2］；插入胃管10～15 cm，可能稍感阻力，繼續(xù)緩慢插入胃管，如果阻力明顯，可使身體傾斜至側(cè)俯臥位20°～30°，舌體由于重力作用而偏向前下方，從而暴露舌體和咽后壁、側(cè)壁之間的空間（見(jiàn)圖2），以利于胃管置入，繼續(xù)向前緩慢推進(jìn)，如果仍感阻力，可進(jìn)一步增加傾斜角度，繼續(xù)插入胃管至預(yù)定長(zhǎng)度。胃管置入成功定義為胃管插入指定長(zhǎng)度，回抽有胃內(nèi)容物或通過(guò)胃管注入氣體時(shí)，在上腹部聽(tīng)診區(qū)能夠聽(tīng)到水泡音。

圖1 常規(guī)置管舌體后墜Figure 1 The tongue falls during conventional insertion of an indwelling gastric tube

圖2 側(cè)俯臥位舌體位置改變Figure 2 The position change of tongue body in lateral-prone position

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組一次性置管成功率、總置管成功率、置管時(shí)間（從胃管接觸鼻孔開(kāi)始至成功置入并妥善固定所需時(shí)間，或3次置管失敗所需時(shí)間，嘗試次數(shù)不超過(guò)3次）以及并發(fā)癥發(fā)生率（包括置管過(guò)程中出現(xiàn)干嘔、嗆咳及黏膜出血）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性置管成功率、總置管成功率和置管時(shí)間比較兩組總置管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組一次性置管成功率高于A組，置管時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。A組中置管失敗的患者轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)俯臥位后，均成功留置胃管；B組中1例患者經(jīng)側(cè)俯臥位置管失敗后，在可視喉鏡輔助下成功留置胃管。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組干嘔、嗆咳、黏膜出血發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 兩組一次性置管成功率、總置管成功率和置管時(shí)間比較Table 2 Comparison of the success rate of one-time insertion，overall success rate，and insertion time between the two groups

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidences of complications between the two groups

3 討論

胃管一般由一側(cè)鼻孔置入，經(jīng)鼻后孔，緊貼咽后壁滑入食管上口，繼續(xù)推送進(jìn)入胃內(nèi)。留置胃管屬于臨床護(hù)理常規(guī)操作，一般比較簡(jiǎn)單，但為昏迷患者留置胃管時(shí)，常遇到困難。這是由于患者意識(shí)狀態(tài)下降或肌肉癱瘓導(dǎo)致肌張力下降，從而造成舌后墜，堵塞咽部通道，給置管造成困難。常規(guī)法針對(duì)昏迷患者采用先仰頭后托頭的平臥位置管，托頭雖然增加了咽后壁通道曲度，可以使胃管更貼近咽后壁，對(duì)無(wú)舌后墜患者有效，但對(duì)舌后墜患者效果不明顯，因?yàn)榍仍黾硬⒉荒芙獬囿w對(duì)咽后壁的堵塞，相反當(dāng)下頜靠近胸骨柄時(shí)舌體對(duì)咽后壁壓迫更加明顯，反而增加了置管難度。通過(guò)改變體位，患者由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)臥位，或身體進(jìn)一步傾斜至側(cè)俯臥位20°～30°，舌體由于重力作用而偏向前下方，從而暴露舌體和咽后壁、側(cè)壁的空間，有利于胃管的置入。

本研究結(jié)果顯示，側(cè)俯臥位置管組一次性置管成功率高于常規(guī)法置管組，置管時(shí)間短于常規(guī)法置管組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)法置管組。對(duì)于昏迷患者，側(cè)俯臥位置管法優(yōu)于常規(guī)置管法。

臨床工作者關(guān)于舌后墜影響昏迷患者留置胃管進(jìn)行了各種研究。徐亞金［4］采取側(cè)位拉舌法為昏迷患者置管，通過(guò)改變體位及使用外力將舌體向前牽拉，改善舌后墜，效果明顯。劉曉玲［5］采取側(cè)臥位舌鉗拉舌或壓舌板下壓舌根的方法，為腦創(chuàng)傷昏迷患者留置胃管，取得良好效果。王瑞芳［6］為舌后墜患者置入口咽通氣道，從而改善舌體對(duì)咽后壁壓迫，提高留置胃管成功率。但對(duì)于部分牙關(guān)緊閉患者進(jìn)行上述操作比較困難，易造成損傷。已有研究采用向上提拉上頜角的方法，上提舌骨上肌群，提高舌骨，有利于緩解舌后墜，提高留置胃管成功率［7-8］。劉巖等［9］結(jié)合了上述方法，發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位向上提拉下頜角法和側(cè)臥位拉舌法在留置胃管操作中效果較好。

國(guó)外學(xué)者關(guān)于昏迷患者留置胃管研究更多針對(duì)麻醉或氣管插管后意識(shí)不清患者，關(guān)于舌后墜方面研究較少。OZER等［10］通過(guò)纖維內(nèi)鏡觀察麻醉插管患者留置胃管過(guò)程，發(fā)現(xiàn)梨狀隱窩和杓狀軟骨是常見(jiàn)梗阻部位，被同行廣泛接受。在置管過(guò)程中上提喉部或向前屈頸同時(shí)側(cè)壓頸部，可以減輕前方氣管對(duì)食管壓迫，使食管上口開(kāi)放，側(cè)壓頸部使梨狀隱窩減小，減少胃管發(fā)生梗阻，有利于胃管的置入［11］。ILLIAS等［12］對(duì)比了上提喉部和屈頸同時(shí)側(cè)壓頸部的方法，認(rèn)為兩種方法較傳統(tǒng)方法效果更好，提高了置管成功率。CHUN等［13］通過(guò)冷凍胃管，增加物理支撐力，減少置管過(guò)程中打折、盤曲等現(xiàn)象。KIRTANIA等［14］和TSAI等［15］利用導(dǎo)絲或支撐棒輔助胃管置入，提高了置管成功率，縮短了置管時(shí)間。

隨著科技進(jìn)步，可視技術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，OKABE等［16］利用可視喉鏡輔助胃管置入，取得了良好效果。本研究中，1例患者經(jīng)反復(fù)嘗試置管不成功，在可視喉鏡輔助下成功置入胃管。唐維婕等［17］報(bào)道過(guò)在內(nèi)鏡輔助下為置管困難患者成功置管的經(jīng)驗(yàn)?？梢暭夹g(shù)能夠使置管操作在直視下完成，有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，但是內(nèi)鏡對(duì)咽喉部刺激較強(qiáng)，同時(shí)需要熟練的操作人員和昂貴的設(shè)備，限制了其廣泛應(yīng)用，可視技術(shù)可以作為置管困難時(shí)的一種替代措施。

側(cè)俯臥位置管法操作簡(jiǎn)單，與其他方法相比，不需要設(shè)備輔助，如舌鉗、導(dǎo)絲等，不需要助手協(xié)助，如拉舌、托下頜、壓頸、轉(zhuǎn)頭等，僅需改變患者體位，在側(cè)臥位基礎(chǔ)上進(jìn)一步使患者身體和床面成角，增加舌體和咽后壁及側(cè)壁之間的空間，提高了置管成功率，縮短了置管時(shí)間，減少了患者痛苦。另外，改變體位的方法和其他技術(shù)無(wú)沖突，可以聯(lián)合使用。同時(shí)，在設(shè)備相對(duì)較少的社區(qū)護(hù)理服務(wù)站更適宜推廣使用。

綜上所述，側(cè)俯臥位留置胃管能夠適用于大部分昏迷患者，并且操作簡(jiǎn)單，省時(shí)省力，是一種值得推廣的方法。提高操作效率，減輕患者不適和痛苦，是護(hù)理工作的追求目標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)：葛春燕、趙旺淼、張萬(wàn)增、孫昭勝、李曉衛(wèi)進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋、論文修訂；葛春燕、趙旺淼、張萬(wàn)增撰寫論文；孫昭勝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

［1］JOSEPH T T，SHENOY L，HARSHAN A，et al．Rare complication of nasogastric tube insertion［J］．Anesth Essays Res，2014，8（1）：118-119.DOI：10.4103/0259-1162.128931.

［2］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］．5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：287-288.LI X H，SHANG S M.Basic nursing［M］．5th ed.Beijing：People's Medical Publishing House，2012：287-288.

［3］中國(guó)超重肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)編寫委員會(huì).中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（2016年版）［J］．中華糖 尿 病 雜 志，2016，8（9）：525-540.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2016.09.004.Expert Consensus Committee on Overweight and Obesity Medical Nutrition Treatment in China.Expert consensus on overweight/obesity medical nutrition treatment in China（2016 edition）［J］．Chinese Journal of Diabetes Mellitus，2016，8（9）：525-540.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2016.09.004.

［4］徐亞金.舌后墜患者插胃管方法探討［J］．中華護(hù)理雜志，1999，34（5）：308.XU Y J.Investigation of nasogastric tube intubation methods for the patients with glossoptosis［J］．Chinese Journal of Nursing，1999，34（5）：308.

［5］劉曉玲.腦外傷昏迷患者胃管插入操作與護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（13）：91-92.DOI：10.3969/j.issn.1673-5110.2012.13.057.LIU X L.Operation and experience of nasogastric tube insertion for coma patients with traumatic brain injury［J］．Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2012，15（13）：91-92.DOI：10.3969/j.issn.1673-5110.2012.13.057.

［6］王瑞芳.口咽通氣道在腦卒中患者留置胃管中的應(yīng)用［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2015，22（11）：1237-1238.WANG R F.Nasogastric tube insertion with oropharyngeal airway in stroke patients［J］．Journal of Practical Medical Techniques，2015，22（11）：1237-1238.

［7］姚麗琴，蘇冰蓮，謝月霞，等．徒手三步法聯(lián)合速凍胃管用于急性中毒昏迷患者胃管置入的效果觀察［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，20（12）：47-49.YAO L Q，SU B L，XIE Y X，et al．Observation of effecacy of three step combined with frozen gastric tube insertion in comatose patients with acute intoxication［J］．Journal of Nursing，2014，20（12）：47-49.

［8］董玉蘭，楊永清，張曉華，等．改良留置胃管方法在昏迷患者中的應(yīng)用［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（14）：1306-1308.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2012.14.026.DONG Y L，YANG Y Q，ZHANG X H，et al．Application of modified intubation of gastric tube in comatose patients［J］．Journal of Nurse Training，2012，27（14）：1306-1308.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2012.14.026.

［9］劉巖，高力頻，王曉艷.側(cè)臥位徒手氣道開(kāi)放置胃管法在重癥腦卒中患者的應(yīng)用［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，19（12）：47-49.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2013.12.018.LIU Y，GAO L P，WANG X Y.Application of lateral position and opening-airway in gastric tube inserting for severe stroke patients［J］．Journal of Nursing，2013，19（12）：47-49.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2013.12.018.

［10］OZER S，BENUMOF J L.Oro- and nasogastric tube passage in intubated patients：fiberoptic description of where they go at the laryngeal level and how to make them enter the esophagus［J］．Anesthesiology，1999，91（1）：137-143.

［11］APPUKUTTY J，SHROFF P P.Nasogastric tube insertion using different techniques in anesthetized patients：a prospective，randomized study［J］．Anesth Analg，2009，109（3）：832-835.DOI：10.1213/ane.0b013e3181af5e1f.

［12］ILLIAS A M，HUI Y L，LIN C C，et al．A comparison of nasogastric tube insertion techniques without using other instruments in anesthetized and intubated patients［J］．Ann Saudi Med，2013，33（5）：476-481.DOI：10.5144/0256-4947.2013.476.

［13］CHUN D H，KIM N Y，SHIN Y S，et al．A randomized，clinical trial of frozen versus standard nasogastric tube placement［J］．World J Surg，2009，33（9）：1789-1792.DOI：10.1007/s00268-009-0144-x.

［14］KIRTANIA J，GHOSE T，GARAI D，et al．Esophageal guidewire- assisted nasogastric tube insertion in anesthetized and intubated patients：a prospective randomized controlled study［J］．Anesth Analg，2012，114（2）：343-348.DOI：10.1213/ANE.0b013e31823be0a4.

［15］TSAI Y F，LUO C F，ILLIAS A，et al．Nasogastric tube insertion in anesthetized and intubated patients：a new and reliable method［J］．BMC Gastroenterol，2012，1（12）：99.DOI：10.1186/1471-230X-12-99.

［16］OKABE T，GOTO G，HORI Y，et al．Gastric tube insertion under direct vision using the King VisionTMvideo laryngoscope：a randomized，prospective，clinical trial［J］．BMC Anesthesiol，2014，25（14）：82.DOI：10.1186/1471-2253-14-82.

［17］唐維婕，王丹丹.一例多發(fā)性腦損傷難置性鼻胃管在胃鏡引導(dǎo)下的鼻飼管置入術(shù)護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（2）：169-170.TANG W J，WANG D D.A case report on nursing care of a difficult nasogastric tube insertion under gastroscope in a patient with multiple brain injuries［J］．Journal of Nurse Training，2015，30（2）：169-170.