外源性脂質(zhì)性肺炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王妍，羅雯，閆巍，季燕

脂質(zhì)性肺炎亦稱類脂質(zhì)性肺炎，其本質(zhì)為慢性間質(zhì)性肺炎，是脂質(zhì)沉積于肺泡表面的一種臨床少見病。根據(jù)脂類物質(zhì)的來(lái)源分為內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎和外源性脂質(zhì)性肺炎（ELP）［1］。內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎又稱膽固醇性肺炎，主要是由骨折、肺癌、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤等疾病所引起［2］，或者伴發(fā)于其他疾病如肺結(jié)核、肺部分枝桿菌感染、呼吸衰竭、肺源性心臟病、高血鈣等［3］。ELP多是由于誤吸了礦物質(zhì)油、植物油或動(dòng)物脂油而引起肺組織的慢性炎性反應(yīng)。老年人和發(fā)育異常的兒童常見，成年人少見。由于缺乏臨床及影像學(xué)的特異性，常與細(xì)菌性肺炎及肺結(jié)核混淆［4］。臨床抗感染治療效果不明顯。近幾年國(guó)內(nèi)外有少量報(bào)道，現(xiàn)將本院收治的1例ELP患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，以增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，81歲，以“間斷咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2月余，加重2 h”來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院就診。既往：胃癌根治術(shù)后，冠心病、腦梗死、腸梗阻病史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水及傳染病接觸史。無(wú)煙酒嗜好。體格檢查：體溫38.2 ℃，脈搏95次/min，呼吸20次/min，血壓110/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；意識(shí)清楚，失語(yǔ)；雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音，以雙肺底為主，右側(cè)為主。心腹查體未見明顯異常。入院后完善相關(guān)檢查，胸部X線片：雙肺炎性改變。胸部CT：雙肺多葉段炎性改變（見圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.55×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.81；尿常規(guī)：白細(xì)胞酯酶+++，白細(xì)胞590個(gè)/μl；炎性指標(biāo)：降鈣素原（PCT）0.05 μg/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）79.10 mg/L，白介素6（IL-6）47.36 ng/L；便常規(guī)、糞菌群分析、鱟試驗(yàn)、肝功能、腎功能未見明顯異常，結(jié)核感染的特異性T淋巴細(xì)胞測(cè)定、輔助性T淋巴細(xì)胞亞群檢查、血培養(yǎng)均為陰性。

入院后詳細(xì)追問病史，患者無(wú)呼吸道基礎(chǔ)疾病病史，來(lái)本科前，因不全腸梗阻后繼發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎，予抗感染治療后，癥狀雖略有緩解，但病情反復(fù)，且影像學(xué)提示病變范圍逐漸擴(kuò)大。入院后，結(jié)合現(xiàn)有及既往檢查結(jié)果以及治療效果，考慮該患者不符合感染性肺炎的表現(xiàn)；患者影像學(xué)表現(xiàn)為閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎，而此種肺炎肺泡灌洗液多以中性粒細(xì)胞為主，該患者無(wú)結(jié)締組織病，且不存在藥物導(dǎo)致的機(jī)化性肺炎。病史中僅有因腸梗阻后，多次使用石蠟油和香油導(dǎo)泄治療，結(jié)合患者既往腦梗死病史及家屬訴患者進(jìn)食流食后會(huì)出現(xiàn)嗆咳等，考慮外源性因素所致的吸入性脂質(zhì)性肺炎的可能性大。后來(lái)完善支氣管鏡等檢查，提示蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，肺泡灌洗液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌及假絲酵母菌，故予甲潑尼龍、莫西沙星、伏立康唑抗感染治療，間斷肺泡灌洗以促進(jìn)脂質(zhì)排除。2周后復(fù)查胸部CT（見圖2）提示肺部炎癥陰影較前吸收40%左右，患者體溫逐漸降至正常。

圖1 患者入院時(shí)胸部CTFigure 1 Patient's chest CT at admission

圖2 患者治療2周后胸部CTFigure 2 Patient's chest CT 2 weeks later

2 討論

脂質(zhì)性肺炎為吸入性肺炎的一種類型，是機(jī)體針對(duì)脂類物質(zhì)在肺內(nèi)的異常沉積所發(fā)生的慢性炎性反應(yīng)［5］。其中內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎病因不明，可為原發(fā)性，也可繼發(fā)于其他多種疾病。ELP最早是由LAUGHLEN［6］在1925年提出的，為吸入油脂物質(zhì)所致，常見者為礦物質(zhì)油（石蠟油、凡士林）、碘化植物油（橄欖油、麻油等）、動(dòng)物油脂（魚肝油等）［7］。這些油脂類物質(zhì)進(jìn)入氣管和支氣管后，抑制支氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，使纖毛喪失運(yùn)動(dòng)能力，損傷假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，脂類物質(zhì)進(jìn)入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，但是進(jìn)入胞質(zhì)內(nèi)的脂類物質(zhì)卻不能被巨噬細(xì)胞溶解掉，最后巨噬細(xì)胞重新釋放脂類物質(zhì)進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，脂類物質(zhì)的存在激發(fā)局部細(xì)胞調(diào)控的炎性反應(yīng)，引起局灶性肺炎，并形成異物性肉芽腫和肺纖維化［8］。脂類物質(zhì)能夠進(jìn)入呼吸道的原因包括：解剖結(jié)構(gòu)的缺陷、會(huì)厭功能缺陷、胃腸道功能失調(diào)等［9］或麻醉手術(shù)后、腦性癱瘓等［10］。該病高發(fā)于40～60歲，且男性多于女性［11］。尸檢率平均只有1.0%～2.5%［12］。

ELP分為急性和慢性，急性ELP主要與誤吸有關(guān)，常見誤吸物為含烴化合物，常見為汽油、柴油等［13］。慢性ELP是在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)反復(fù)吸入脂類物質(zhì)所引起，如長(zhǎng)期應(yīng)用油性滴鼻劑［14］，腸梗阻及長(zhǎng)期便秘使用液體石蠟等［15］，尤其是經(jīng)常睡前或臥位使用此類物質(zhì)時(shí)更易發(fā)生［16］，通常起病隱匿。本例患者由于長(zhǎng)期反復(fù)使用石蠟油及香油作為緩瀉劑，屬于慢性ELP。

ELP的危險(xiǎn)因素包括高齡、咽和食管結(jié)構(gòu)異常（如Zenker憩室、食管裂孔疝和賁門失弛緩癥）、精神障礙、意識(shí)喪失及可引起吞咽功能障礙和/或影響咳嗽反射的神經(jīng)肌肉疾病等［17］。此外職業(yè)暴露也可導(dǎo)致ELP，是通過接觸石蠟導(dǎo)致的吸入性損傷，如在紙板陶器工廠接觸由機(jī)器釋放的石蠟液滴，使用噴漆，在塑膠生產(chǎn)工廠工作以及清潔受石蠟保護(hù)的新車等［18］。

ELP無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，可有咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣促及發(fā)熱、盜汗、乏力等［15］?；颊吲R床癥狀輕重不一，與吸入物和吸入量密切相關(guān)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡［2］。在影像學(xué)上，X線表現(xiàn)為早期肺野可見斑片狀密度較淡的陰影，邊緣模糊，部位以上葉尖段及兩肺基底段多見，少數(shù)可見2～3 cm大小，邊緣較模糊的油性肉芽腫形成［19］。ELP的CT表現(xiàn)均為雙肺分布，以右上葉后段、右中葉及雙下葉為主，密度較常見感染性病變（包括結(jié)核）及腫瘤低，但常高于脂肪密度［20］，文獻(xiàn)報(bào)道CT值多在-30～-150 HU；CT血管成像征、碎石路征也被認(rèn)為是較為特征性的表現(xiàn)，對(duì)診斷有較大提示意義［21］。但是，該病的胸部CT檢查亦可表現(xiàn)為類似于肺部腫瘤的結(jié)節(jié)影，可伴有縱隔肺門淋巴結(jié)腫大，或表現(xiàn)為肺部斑片樣滲出陰影，類似肺炎表現(xiàn)［22］。肺功能檢查為限制性通氣功能障礙，亦無(wú)特異性［23］，故易誤診為肺部腫瘤或肺部感染等疾病，需要仔細(xì)鑒別。

臨床診斷依靠支氣管肺泡灌洗和/或經(jīng)支氣管鏡活檢或者術(shù)后病理檢查，肉眼可見多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，界限較清楚，質(zhì)較硬，灰白色，病變也可融合為彌漫性片塊，使肺葉的大部分陷于實(shí)變，較多見于右肺下葉背側(cè)或雙側(cè)性［3］。纖維支氣管鏡檢查肺泡腔內(nèi)可見大量泡沫樣組織細(xì)胞，這是巨噬細(xì)胞吞噬脂類物質(zhì)的結(jié)果［24］，還可見類脂堆積、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和不同數(shù)量的纖維化及肺組織結(jié)構(gòu)破壞［25］，纖維結(jié)締組織增生、黏多糖等物質(zhì)沉積及慢性炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，形成纖維化、玻璃樣變及黏液變，從而呈機(jī)化改變。肺泡內(nèi)脂質(zhì)與肺泡壁融合，被纖維組織包裹，形成結(jié)節(jié)或腫塊（石蠟瘤）［26］。張軍等［11］認(rèn)為，ELP患者行纖維支氣管鏡檢查效果更佳，因?yàn)镋LP患者的肺泡灌洗液中更易發(fā)現(xiàn)油狀物質(zhì)。脂質(zhì)性肺炎的最終診斷依靠相關(guān)病史以及肺泡灌洗和活檢。本例患者經(jīng)詳細(xì)追問病史，發(fā)現(xiàn)患者既往存在反復(fù)使用石蠟油灌腸并有嗆咳現(xiàn)象，住院期間反復(fù)肺部感染，經(jīng)抗感染治療效果不佳，進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)結(jié)果為蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性并可見巨噬細(xì)胞空泡現(xiàn)象，故考慮該診斷。

老年人雙肺肺炎伴咳嗽需與多種疾病相鑒別，包括細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、充血性心力衰竭、肺纖維化、吸入性肺炎，脂質(zhì)性肺炎是與攝入油類有關(guān)的吸入性肺炎的一種類型［27］。

脂質(zhì)性肺炎的治療尚未得到充分研究，已發(fā)表的文獻(xiàn)僅包含病例報(bào)道。在現(xiàn)有病例中，避免持續(xù)暴露并提供支持性護(hù)理是治療ELP的主要方法［28］。治療脂類物質(zhì)誤吸的潛在危險(xiǎn)因素亦是必不可少的，特別是當(dāng)傷害的機(jī)制不是直接吸入型時(shí)［18］。支氣管肺泡灌洗在診斷同時(shí)也是治療脂質(zhì)性肺炎的一種有效方法。國(guó)外有研究表明，通過分段支氣管肺泡灌洗治療，使患者肺部的影像學(xué)檢查結(jié)果得到有效的改善，表明分段支氣管肺泡灌洗治療不僅直接洗去脂質(zhì)而且還可以通過其他機(jī)制改善肺部不透明度。但是，機(jī)制尚不清楚［39］。

MODARESI等［30］在治療1例2.5歲ELP男童時(shí)發(fā)現(xiàn)，給患兒每周進(jìn)行多節(jié)段性支氣管肺泡灌洗，之后支氣管肺泡灌洗液變得幾乎清晰，細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到參考范圍。第4次治療性支氣管肺泡灌洗后CT掃描顯示雙肺顯著改善。調(diào)查顯示支氣管肺泡灌洗是一種有效的治療策略，風(fēng)險(xiǎn)小，臨床和放射學(xué)癥狀可得到改善［31］。當(dāng)ELP經(jīng)長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)行手術(shù)治療。

綜上所述，ELP是一種異物反應(yīng)，常發(fā)生在吸入油脂（如礦物油、蓖麻油或鯊魚肝油）之后。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、發(fā)熱等，可合并肺不張、肺膿腫、膿胸等，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至死亡。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，關(guān)于ELP的報(bào)道較少，臨床上并不多見，且缺乏典型的、特異性的臨床表現(xiàn)，而且許多臨床醫(yī)生不熟悉脂質(zhì)性肺炎，因此多容易誤診和漏診。故當(dāng)患者包含以下3個(gè)重要因素時(shí)，基本可以明確診斷ELP，（1）有接觸油脂的歷史，或具有吸入的風(fēng)險(xiǎn)；（2）具有特征性放射學(xué)檢查結(jié)果；（3）痰液和支氣管肺泡灌洗液分析中或組織病理學(xué)標(biāo)本中有含脂質(zhì)巨噬細(xì)胞存在［18］。

作者貢獻(xiàn)：王妍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行文獻(xiàn)收集，撰寫論文；季燕進(jìn)行文獻(xiàn)整理；閆巍進(jìn)行論文的修訂；羅雯負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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