新時(shí)代現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的演進(jìn)路徑及政策銜接

張　靜　王虎峰

中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院　北京　100872

黨的十九大提出了“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”的重大部署，其中“健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”是重要的內(nèi)容之一。2017年出臺(tái)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號(hào))(以下簡(jiǎn)稱67號(hào)文)，對(duì)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作了系統(tǒng)安排。研究如何從理論上闡釋現(xiàn)代醫(yī)院管理制度發(fā)展的必然性和階段性，弄清楚公立醫(yī)院改革同現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)之間的聯(lián)系，對(duì)于推動(dòng)公立醫(yī)院改革健康發(fā)展，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

1 中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的演進(jìn)路徑

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是我國的一個(gè)創(chuàng)造。20世紀(jì)末，隨著新一輪醫(yī)改的展開，不斷有學(xué)者探討在我國建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的問題，這些內(nèi)容涉及產(chǎn)權(quán)、法人治理、監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理等方面[1-3]，為“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”一詞進(jìn)入到政策話語體系進(jìn)行了前期鋪墊。2011年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》提到：“探索建立高效的公立醫(yī)院管理體制，形成規(guī)范化的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，積極推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。”這是“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”首次在政府文件中出現(xiàn)。2012年《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》和《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》等文件分別以“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”和“加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”進(jìn)行公立醫(yī)院改革部署，標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度開始居于重要的改革地位。2015年伊始，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度頻繁在醫(yī)改文件中被提及；2016年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的地位進(jìn)一步提升，全國衛(wèi)生與健康大會(huì)首次提出要著力推進(jìn)包括“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”在內(nèi)的五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)。至此，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度已成為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的五個(gè)重要支柱之一，位置凸顯。同年12月份印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)‘十三五’深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(以下簡(jiǎn)稱“十三五”醫(yī)改規(guī)劃)則用專門章節(jié)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)劃；2017年67號(hào)文出臺(tái)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的政策框架得以確立。

從這個(gè)過程中看，我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的探索經(jīng)歷了從概念提出到內(nèi)涵不斷豐富，從公立醫(yī)院改革的措施到一項(xiàng)宏觀制度的變遷，其演變的過程可以概括為三個(gè)階段：第一個(gè)階段(2011—2015年)是概念提出及其內(nèi)涵探索階段，這個(gè)階段，每個(gè)文件中對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度表述的內(nèi)容不盡相同，內(nèi)涵的界定變動(dòng)較大；第二個(gè)階段(2016年)是確立制度地位的階段，將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上升為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的五個(gè)支柱之一；第三個(gè)階段(2017至今)是構(gòu)建制度框架的階段，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度內(nèi)涵和主要構(gòu)架進(jìn)行了明確。

2 制度框架的確立

67號(hào)文是我國建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的頂層設(shè)計(jì)政策，整個(gè)制度以“兩層結(jié)構(gòu)”和“三份權(quán)力清單”勾畫出醫(yī)院治理體系的政策框架。

2.1宏觀層面外部治理的三個(gè)關(guān)系

從宏觀層面看，主要是理清了三個(gè)方面的關(guān)系，即明晰了政府與醫(yī)院、社會(huì)與醫(yī)院、黨與醫(yī)院之間的關(guān)系。[4]明確了政府舉辦職能、公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)、政府監(jiān)管職能三份權(quán)力清單。

2.2微觀層面內(nèi)部治理的制度安排

從微觀層面看，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部治理進(jìn)行了制度安排：首先，以醫(yī)院章程為基礎(chǔ)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行規(guī)范。其次，明晰了醫(yī)院內(nèi)部決策機(jī)制的組織架構(gòu)和途徑；繼之，通過制定保障醫(yī)院科學(xué)運(yùn)轉(zhuǎn)的八項(xiàng)核心制度來明確科學(xué)管理的“四至”，使醫(yī)院內(nèi)部治理體系高效、安全、有效發(fā)揮作用；同時(shí)，呈現(xiàn)了健全民主管理制度、加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)、實(shí)施全面惠民便民服務(wù)”的“軟性管理”內(nèi)容(圖1)。

圖1　67號(hào)文確定的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度政策架構(gòu)

3 銜接和遞進(jìn)：把握公立醫(yī)院綜合改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)系成為制度建設(shè)的關(guān)鍵

改革與制度建設(shè)究竟有著怎樣的關(guān)系？是重新開始還是政策延續(xù)？兩者之間有多大程度的關(guān)聯(lián)？為了準(zhǔn)確回答這個(gè)重大問題，將公立醫(yī)院綜合改革的政策與67號(hào)文進(jìn)行比對(duì)來分析兩者之間的關(guān)系。

2010年，原衛(wèi)生部等5部委發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，16個(gè)有代表性的城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的改革試點(diǎn)城市。2012年，《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》明確了第一批改革試點(diǎn)縣，之后經(jīng)過2014年和2015年兩次擴(kuò)面，縣級(jí)公立醫(yī)院改革已經(jīng)全面推開。2015年國家認(rèn)真總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，先后印發(fā)了33號(hào)文和38號(hào)文，其中38號(hào)文是中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組審定的第一個(gè)醫(yī)改文件，也代表了十八大后我國對(duì)公立醫(yī)院綜合改革的頂層設(shè)計(jì)。33號(hào)文和38號(hào)文均是既往公立醫(yī)院改革政策延續(xù)和完善的成果，其政策要素、基本路徑和政策要求基本一致，但是38號(hào)文對(duì)公立醫(yī)院改革而言更加具有權(quán)威性，同有關(guān)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度構(gòu)建的67號(hào)文更加具有可比性。因此，本文選取38號(hào)文來代表公立醫(yī)院綜合改革的政策，與67號(hào)文的政策框架進(jìn)行文本比對(duì)和分析(表1)。

表1　67號(hào)文與38號(hào)文政策框架和要點(diǎn)的比對(duì)

注：“—”代表“無”。限于篇幅將政策要點(diǎn)內(nèi)容省略

第一，在67號(hào)文的23個(gè)主要政策指標(biāo)中，18個(gè)均為38號(hào)文的政策內(nèi)容所覆蓋，兩者高度一致；第二，67號(hào)文的78個(gè)政策要點(diǎn)中，有47個(gè)與38號(hào)文內(nèi)容交叉相容，這充分體現(xiàn)出兩個(gè)文件在頂層設(shè)計(jì)上的緊密銜接、承上啟下的關(guān)系。第三，67號(hào)文包含一些全新的創(chuàng)新點(diǎn)，如內(nèi)部治理維度中的“健全科研管理制度和醫(yī)院文化”2個(gè)政策指標(biāo)，38號(hào)文未涉及；67號(hào)文中黨的建設(shè)維度中包含3個(gè)政策指標(biāo)，是首次被提出。由此可見， 38號(hào)文著眼點(diǎn)多在宏觀層面改革，重點(diǎn)在管理體制、運(yùn)行機(jī)制的9項(xiàng)改革，以及醫(yī)保支付和監(jiān)管、分級(jí)診療制度建設(shè)等4項(xiàng)制度層面。而67號(hào)文的頂層設(shè)計(jì)則側(cè)重于醫(yī)院宏觀至微觀層面的制度安排，重點(diǎn)是對(duì)醫(yī)院內(nèi)外部治理體系制度的設(shè)計(jì)，尤其對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部治理體系的制度建設(shè)中提出了13項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。

4 公立醫(yī)院綜合改革的廣度和深度以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度定型的難度分析

本文從改革的廣度、深度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度定型的難度兩個(gè)視角討論現(xiàn)代醫(yī)院管理制度進(jìn)展的程度，以及制度建立基礎(chǔ)條件的關(guān)系，以明確下階段需要重點(diǎn)解決的問題。

4.1我國公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)度分析

從我國公立醫(yī)院綜合改革的廣度和深度兩個(gè)維度進(jìn)行分析，可以明晰改革進(jìn)程?？h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革：2012年第一批試點(diǎn)，2014年擴(kuò)大試點(diǎn)，到2015年全面推開；城市公立醫(yī)院綜合改革：從2012年16家試點(diǎn)起，經(jīng)過3次擴(kuò)大試點(diǎn)，到2017年9月底前也全面推開；同時(shí)，2015年和2016年國家還批復(fù)了兩批共11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份。5年時(shí)間，公立醫(yī)院改革完成了廣度上的全覆蓋，按照38號(hào)文確定的公立醫(yī)院改革要點(diǎn)內(nèi)容，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保制度配套和支付方式改革、創(chuàng)新編制和人事管理、建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度、參加施行分級(jí)診療等主要任務(wù)。而對(duì)照“十三五”醫(yī)改規(guī)劃中提出的2017和2020年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要目標(biāo)以及專項(xiàng)政策明確的試點(diǎn)進(jìn)度，其進(jìn)度顯然是不平衡的，除了取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全覆蓋外，其他內(nèi)容：如創(chuàng)新編制和人事管理、建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度、參加施行分級(jí)診療(醫(yī)聯(lián)體)等工作，仍有相當(dāng)多的地區(qū)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有開展。因此，可以說廣度上全覆蓋，深度上不平衡，這是改革的總體特征。

4.2現(xiàn)代醫(yī)院管理制度定型的難度分析

作為一項(xiàng)改革內(nèi)容，只有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，就不能認(rèn)為是完成了制度建設(shè)。據(jù)以上分析可見，在38號(hào)文和67號(hào)文共同明確的內(nèi)容中，還有一些薄弱環(huán)節(jié)需要加強(qiáng)。同時(shí)，67號(hào)文首次明確的內(nèi)容中，如宏觀治理層面的加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)、加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和行業(yè)自律，微觀制度層面的制定醫(yī)院章程、按章辦事、民主管理制度等，這些全新要求的實(shí)現(xiàn)，不能僅依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)及行政主管部門，還有賴于相關(guān)部門，乃至社會(huì)治理方面的協(xié)同和支持。

5 如何推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)

5.1組織變革理論視角下的改革與制度建設(shè)

從組織變革理論角度來分析公立醫(yī)院綜合改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)間的關(guān)系，可以得出更加深入的結(jié)論。組織變革可看作是對(duì)組織平衡狀態(tài)的一種打破，要經(jīng)歷三個(gè)階段：解凍—變革—再凍結(jié)。解凍一旦完成，就可以推行變革，但僅僅引入變革并不能確保它的持久，新的狀態(tài)需要平衡驅(qū)動(dòng)力和制約力兩種力量，使新的狀態(tài)穩(wěn)定下，即再凍結(jié)，這樣變革后的狀態(tài)才可持續(xù)[5-6]。作為改革主體的公立醫(yī)院，其是否達(dá)到了組織變革的“再凍結(jié)”階段，決定了其制度建設(shè)的基礎(chǔ)和穩(wěn)固性。因此，只有公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)路徑實(shí)現(xiàn)了，并且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一組織層面穩(wěn)定下來，實(shí)現(xiàn)了再凍結(jié)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這一新的制度才具備了建立的基礎(chǔ)，因此，改革和制度建設(shè)有著內(nèi)在的統(tǒng)一性，不是互相脫節(jié)的兩個(gè)階段。

5.2深刻理解改革與制度的不同側(cè)重點(diǎn)才能準(zhǔn)確把握制度建設(shè)的方向

公立醫(yī)院改革同現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)具有緊密的承接關(guān)系：首先,公立醫(yī)院改革文件為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度設(shè)計(jì)進(jìn)行了鋪墊。公立醫(yī)院改革多針對(duì)于政府層面的體制改革和政府與醫(yī)院間的機(jī)制改革，重點(diǎn)理順政府之間的權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)配置，以及政府與醫(yī)院之間的權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)配置[7-13]?？梢哉f公立醫(yī)院改革取得的巨大成效就在于為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)提供了更加良好的體制機(jī)制支撐，才得以使得現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在內(nèi)部治理體系的制度安排上更加深入、清晰；第二，38號(hào)文解決的是體制機(jī)制改革問題，而67號(hào)文解決的是制度安排問題。38號(hào)文在其指導(dǎo)思想中指出要充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用，著力推進(jìn)各種體制機(jī)制改革為主，提出要為持續(xù)深化公立醫(yī)院改革，形成可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。而67號(hào)文的頂層設(shè)計(jì)框架更多著眼于醫(yī)院內(nèi)、外部治理體系的具體制度安排，要通過不斷深化公立醫(yī)院改革而逐步實(shí)現(xiàn)；第三，從政策形成過程看，公立醫(yī)院改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度屬于制度形成的先后承續(xù)的不同階段，符合中國改革試點(diǎn)的邏輯?！吨袊箩t(yī)改理念和政策》[14]一書中提到，要將理論觀點(diǎn)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)公共政策，即從理論觀點(diǎn)到現(xiàn)實(shí)制度安排需要一定的過程?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度將前期改革中積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、提煉，使之上升為制度，這也符合政策形成特別是中國改革試點(diǎn)推進(jìn)的邏輯。

5.3如何行動(dòng)？

5.3.1 把握深化改革和制度法制化相銜接、相統(tǒng)一的問題

深化改革和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度理論上不沖突，因?yàn)榘凑战M織變革理論的“三段論”，任何改革都要經(jīng)過解凍、變革、再凍結(jié)的過程，問題的關(guān)鍵是，要把握哪些問題需要上升到法律層次進(jìn)行固化，哪些問題沒有解決或者沒有徹底解決不宜簡(jiǎn)單固化，只有分清楚這些情況，才能實(shí)現(xiàn)深化改革和制度建設(shè)的無縫銜接和有機(jī)統(tǒng)一。

5.3.2 逐步出臺(tái)細(xì)則和具體實(shí)施辦法

應(yīng)該出臺(tái)細(xì)則明確在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中如何體現(xiàn)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。再如，對(duì)于醫(yī)院章程的法律地位問題，如何確認(rèn)章程的效率，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院章程從無到有，從有到優(yōu)，也需要一定的細(xì)致規(guī)范。

5.3.3 設(shè)立理事會(huì)開展適應(yīng)各類醫(yī)院的分類指導(dǎo)

試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)表明，公立醫(yī)院比較少的地區(qū)理事會(huì)可以建在市一級(jí)層面，統(tǒng)一研究解決問題；對(duì)于一些較大的醫(yī)療集團(tuán)，理事會(huì)可以建在集團(tuán)層面；對(duì)于規(guī)模較大的醫(yī)院也可以在醫(yī)院層面建立理事會(huì)。選擇在不同層面建立理事會(huì)的考慮因素主要包括兩點(diǎn)：一是醫(yī)院的規(guī)模和地區(qū)醫(yī)療資源規(guī)模；二是決策針對(duì)性和普適性之間的取舍和平衡。在醫(yī)院層面建立理事會(huì)，理事會(huì)決策的針對(duì)性顯然比市級(jí)和醫(yī)療集團(tuán)層面針對(duì)性強(qiáng)[15]。

5.3.4 在實(shí)踐中探索非營利社會(huì)辦醫(yī)和營利性社會(huì)辦醫(yī)的制度建設(shè)

對(duì)于非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是非公非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則意味著從頭開始建立制度，缺乏基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，因此，對(duì)于非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)也應(yīng)該不斷加強(qiáng) 。[16]

5.3.5 不同職能部門之間的協(xié)同和配合的問題

適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院制度體系建立的要求，目前是重點(diǎn)解決“統(tǒng)籌履行政府辦醫(yī)職責(zé)”和“積極探索公立醫(yī)院管辦分開的多種有效實(shí)現(xiàn)形式”的問題，而未來則需要通過系統(tǒng)地進(jìn)行政府職能轉(zhuǎn)變，達(dá)到不同職能部門之間的協(xié)同和配合的問題，以最終推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

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