保險欺詐的風險防范及處理
——以車輛保險欺詐為路徑

尤冰寧　華東政法大學研究生教育院

保險欺詐是保險發(fā)展中的副產(chǎn)品。保險欺詐行為不僅直接擾亂了保險業(yè)正常經(jīng)營秩序，侵害保險機構利益，而且間接提高了保險產(chǎn)品和保險服務價格，損害了保險消費者利益，破壞了市場秩序，動搖了行業(yè)健康、持續(xù)發(fā)展的基礎。反保險欺詐研究對促進保險業(yè)健康發(fā)展具有深遠的意義。國際上保險欺詐研究已取得不少成果并且效果顯著。本文旨在對國內(nèi)近年來保險欺詐的現(xiàn)狀進行梳理和分析，以車輛保險欺詐為路徑，總結常見車險保險欺詐類型及特點，借鑒國外先進經(jīng)驗，提出建立我國反保險欺詐風險防范體系。

保險是通過建立合同把保險費集中起來作為風險基金，來賠付或補償給投保人、被保險人或者受益人因自然災害、意外事故或疾病造成經(jīng)濟損失的一種行為。保險作為集眾人之力分散風險的行業(yè)，發(fā)揮著“一人為眾，眾人為一”的社會保障功能。保險欺詐是指利用或假借保險合同通過欺詐等手段騙取保險金的行為，主要有保險金詐騙、非法經(jīng)營保險業(yè)務、保險合同詐騙等欺詐。保險欺詐不僅侵害保險人的權益，侵害保險消費者的權利，其所帶來的逆選擇將嚴重破壞社會誠信，影響到保險業(yè)的健康發(fā)展和社會安全穩(wěn)定。因此，保險欺詐已成為國際保險業(yè)非常關注的一個問題。

一、我國保險欺詐的現(xiàn)狀

根據(jù)中國理賠網(wǎng)的不完全統(tǒng)計，從2005年3月至2006年3月保險欺詐案例共計66例，平均每月5.5起。另據(jù)業(yè)內(nèi)專家估計，我國保險詐騙金額占賠付總額的20%到30%，而全球此比例僅為15%。近年來，保險欺詐更是顯現(xiàn)出逐年快速上升的趨勢。

（一）數(shù)據(jù)分析

1.2013年山東省保險欺詐案件情況

從中國保監(jiān)會山東監(jiān)管局關于2013年涉嫌保險欺詐案件情況的通報數(shù)據(jù)來看，山東省2013年發(fā)生涉嫌保險欺詐案件5599件，同比增長189%，涉案金額1.97億元，同比增長48%。業(yè)務險種主要涉及車險、企財險、意外險和健康險。其中，車險為保險欺詐案件的高發(fā)險種，具有涉嫌案件數(shù)量多、單筆案件金額小的特點，車險欺詐案件5366件，占比96%，案件數(shù)量是2012年的2.87倍，涉案金額1.62億元，占比82%。欺詐方式主要是保險金詐騙類欺詐，案件數(shù)量為5595件，涉案金額1.96億元，占案件總數(shù)和涉案總金額的比重均超過99%。該類案件中主要是編造虛假的事故原因，其金額占比和件數(shù)占比均為最高，分別占案件總數(shù)的39%、涉案總金額的49%。車險案件中件均金額最高的是酒駕找人頂替案件，件均4.73萬元。單件涉案金額最高的是一起意外險保險金欺詐案件，涉案金額50萬元。2013年，山東保險業(yè)打擊保險欺詐行為挽回損失1.95億元，挽回損失率為99%，較2012年提升40個百分點。其中，保險公司自行挽回損失1.11億元，占挽回損失的57%；通過公安部門配合（未立案）追回損失0.75億元，占挽回損失的38%；通過公安部門立案追回損失0.1億元，占挽回損失的5%。

?表1　山東保險業(yè)2013年打擊保險欺詐案件情況

?表2　陜西保險業(yè)2017年上半年保險欺詐案件情況

2.2017年陜西省保險行業(yè)協(xié)會通報保險欺詐的情況

根據(jù)陜西省保險行業(yè)協(xié)會通報，2017年上半年陜西保險業(yè)涉嫌保險欺詐案件如下：

從陜西省保險協(xié)會通報的數(shù)據(jù)來看，車險成了保險欺詐的重災區(qū)，車險案件1243件，占比96.73%。車險領域呈現(xiàn)總量大、涉案金額小的特點。而企財險/貨運險、健康險/意外險環(huán)比明顯增加，案均金額30萬元。

造成保險欺詐案件逐年上升且車險成為重災區(qū)的原因有多方面：一是車險投保率高。根據(jù)中國消費者協(xié)會近幾年的統(tǒng)計，保險投訴一直處于各類投訴的前十名以內(nèi)，其中車險投訴更為突出。車險不僅是保險投訴的多發(fā)領域，也是保險欺詐的多發(fā)領域。二是高額賠償金的誘惑。三是保險公司在承保、理賠等關鍵環(huán)節(jié)管控不嚴，未建立科學的反保險欺詐識別體系，對于一些疑似案例因考慮到核查成本及無法查實帶來的負面影響，停止調(diào)查，縱容了保險欺詐行為。四是我國法律對于保險欺詐的犯罪主體、罪名界定和處罰措施等方面沒有明確規(guī)定，保險公司對一些詐騙未遂的行為只是采取解除保險合同或拒賠等手段解決，欺詐者沒有得到相應的懲罰；對于一些已識別但未進入刑事程序的保險欺詐案件，因公、檢、法各司其職，協(xié)同體系未能建立，案件無法進入刑事程序，導致這些案件往往以保險公司舉證不足而敗訴，助長了詐保人的囂張氣焰。

二、車輛保險欺詐類型及特點

1992年，在蒙特利爾大學召開的國際保險學術會議上，對保險欺詐(Insurance Fraud)進行如下界定：“保險欺詐是一個故意利用保險合約謀取利益的行為，這一行為基于投保方的不正當目的。”國際上通常根據(jù)性質(zhì)將保險欺詐分為保險硬欺詐（Hard Fraud)和保險軟欺詐（Soft Fraud)兩種。保險硬欺詐是指投保方在保單承保后，故意編造或制造保險事故；保險軟欺詐，有時稱之為機會欺詐，是指投保方夸大合法的索賠。

2014年5日20日，中國保險行業(yè)協(xié)會正式發(fā)布了2014年十起反保險欺詐典型案例。即：1.設局殺妻、騙取高額保險賠償；2.修理廠老板盜用客戶信息，虛構保險事故，騙取高額保險金；3.銀保經(jīng)理冒用客戶名義，騙取保單貸款；4.隱瞞標的受損事實，出險后投保船舶建造險詐騙；5.故意焚毀自有車輛，騙取高額保險金；6.篡改檢查報告，夸大損傷程度，騙取高額賠付；7.高空墜樓致死，偽造交通事故騙保；8.醫(yī)護人員利用職務之便，虛構住院事實進行保險欺詐；9.多人團伙分工合作騙保；10.酒后駕車互撞，合謀頂包騙保。該十起案例中屬于故意編造或制造保險事故的有九起，屬于夸大索賠的只有一起，即篡改檢查報告，夸大損傷程度，騙取高額賠付，這說明保險硬欺詐是目前保險欺詐中較為典型且危害較為嚴重的欺詐類型。上述案例中涉及車險的有5起，說明車輛保險欺詐是保險欺詐的多發(fā)領域。

2015年，在遼寧保監(jiān)局指導下，遼寧保險業(yè)開展了“安寧行動”，省市行業(yè)協(xié)會聯(lián)動與公安經(jīng)偵建立反保險欺詐聯(lián)合機制，成效顯著。為切實加大行業(yè)反保險欺詐工作成果宣傳力度，有效防范化解保險欺詐風險，遼寧省保險行業(yè)協(xié)會開展了2016年十大反保險欺詐典型案例評選。在2017年發(fā)布的2016年遼寧省十大保險欺詐典型案例是：1.故意制造交通事故，利用老舊車型，故意制造理賠事故；2.故意撞毀車輛；3.寶馬X6故意碰撞案；4.故意制造事故，產(chǎn)壽險通吃；5.自導自演大貨車撞法拉利跑車騙保案；6.自編自導寶馬車被盜騙保案；7.車輛三者險死者家屬隱瞞已流產(chǎn)事實騙保案；8.瑪莎拉蒂換駕案；9.車險換駕逃逸欺詐；10.理賠人員調(diào)查確定戶口性質(zhì)減損30余萬元。入選案例有九件是車險，一件是第三者責任險，均與車險有關。其中屬于保險硬欺詐的有九件，只有隱瞞被害人農(nóng)村戶口身份以城市戶口獲賠，后經(jīng)理賠人員調(diào)查確認后，雙方和解，減損30余萬元的案例屬于軟欺詐，亦說明保險硬欺詐的危害及車輛保險欺詐的嚴重性。

（一）車輛保險欺詐的類型

各省的數(shù)據(jù)和資料顯示，目前車輛保險是保險欺詐的重災區(qū)，而且浮出水面的大多是故意制造保險事故的保險硬欺詐，行為特別惡劣。綜合上述案例范本，筆者對車輛保險欺詐類型和特征歸類如下：

1.故意制造保險事故：即被保險人或投保人人為制造保險事故，造成損失或人身傷害，以騙取保險金的行為。在2014年中保協(xié)的十大案例中，多人團伙分工合作騙保便是典型的故意制造保險事故。而2016年遼寧省十大保險欺詐案例中前六件均是此種類型。

2.事后投保：汽車已經(jīng)發(fā)生事故，而車主在這之前并沒有為汽車投保，但是為了獲得賠償金，在此后投保，并且偽造事故發(fā)生在投保時間之內(nèi)，從而獲得理賠。

3.編造虛假的事故成因：偽造事故，將未發(fā)生的事故向保險公司求償，或虛構保險事故，或?qū)⒃粚儆诒ｋU責任范圍的事故，通過編造事故的虛假原因隱瞞真實情況，將其變成保險責任范圍的事故。如2014中保協(xié)十大案例中的“高空墜樓致死，偽造交通事故騙?！币话?，喬某向公安機關報案稱，張某駕駛車輛將騎車人徐某撞傷。保險公司出現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)徐某已死亡，交警大隊處理時發(fā)現(xiàn)，徐某死前做過手術，系在拆遷過程中從廠房四樓墜樓重傷，并送醫(yī)院搶救無效死亡，搶救期間家屬與喬某達成賠償45萬元的協(xié)議。為減少損失，喬某伙同張某等人編造該交通事故，騙取保險賠款。

4.提供虛假的事故材料：指投保人、被保險人或者受益人通過向保險人提交虛假的事故理賠證明材料等騙取保險金的一種行為。如涂改醫(yī)院票據(jù)、虛報賠付數(shù)額等。如2016年遼寧省十大保險欺詐案例中車輛三者險死者家屬隱瞞已流產(chǎn)事實騙取胎兒撫養(yǎng)費的案例。

5.故意隱瞞重要信息：投保人、被保險人或者受益人在簽訂保險合同或履行過程中，沒有履行如實告知義務，故意隱瞞保險標的真實情況，而使保險人（保險公司）不能正確判斷保險標的的風險狀況等。如酒后駕駛、吸食毒品、無證駕駛不如實告知等。

6.重復獲賠：投保人或被保險人通過多處投保，獲取多份賠償，造成重復索賠的現(xiàn)象。

（二）車輛保險欺詐的特點

綜合典型的車輛保險欺詐案例，可以發(fā)現(xiàn)屬于保險軟欺詐的比較少，多發(fā)的是保險硬欺詐，出現(xiàn)了職業(yè)保險詐騙團伙，顯現(xiàn)出更加專業(yè)化、職業(yè)化、團體化的趨勢。這些車輛保險欺詐呈如下特點：

1.團伙詐騙：目前我國車輛保險欺詐呈現(xiàn)專業(yè)化、職業(yè)化、團體化的發(fā)展趨勢，犯罪分子發(fā)展成職業(yè)詐騙分子，他們了解保險理賠漏洞，知道事故類型的索賠方式，善用現(xiàn)代信息技術手段，逐漸發(fā)展為一群專業(yè)化、職業(yè)化群體，詐騙手段手法翻新；詐騙不再局限于個人單干，而是有組織、有分工地合作，形成詐騙團伙。如2016年遼寧省十大反保險欺詐典型案例“故意制造交通事故，利用老舊車型，故意制造理賠事故”的案例中，何某某等人為首的保險欺詐團伙即采用車輛兩兩出行，或在經(jīng)常發(fā)生違章行駛車輛的路段蹲坑。一旦發(fā)現(xiàn)有違章行駛的車輛，故意加速與其碰撞，經(jīng)交警認定無責的情況下要求保險公司賠償。在使用副廠件、拆車件簡單修理后，以同樣的手法多次故意制造上述事故，以達到騙取保險賠款的目的。該團伙在2016年1至6月，僅在人保公司就利用老舊車型以三者身份制造交通事故16起，累計獲取修車費賠付10多萬元。經(jīng)調(diào)查，該團伙還在平安、太平洋、華泰、永安、陽光財險等公司多次實施詐騙活動。初步統(tǒng)計，該團伙2015年1月至6月累計作案39起，騙取保險賠款18.8萬元。另一以崔某某、倪某某等為首的多人詐騙團伙或以老舊車型與違章行駛車輛碰撞，或以奔馳、奧迪等名貴車型追尾大貨車、公交車，或倒車、單方故意碰撞障礙物等多種手法，導致標的車、三者車嚴重受損，制造大額騙賠案件。據(jù)對線索案件的統(tǒng)計，幾年來該團伙累計作案20余起，累計詐騙金額153.70萬元。

2.有多次同類出險記錄：在已有的顯示對車險欺詐識別指標的研究中，“已有索賠次數(shù)”對保險欺詐的識別有影響，過往的索賠次數(shù)越多的被保險人越容易實施保險欺詐，這可能和被保險人索賠次數(shù)多，對保險公司索賠流程較為熟悉、對保險公司在單證審核方面較為了解、可以更有隱蔽地實施保險欺詐有關。在2016年遼寧省十大典型反保險詐騙案例中，寶馬X6故意碰撞案的駕駛員系有多次出險歷史，曾發(fā)生過類似單方事故，并經(jīng)保險公司賠付。警方根據(jù)同一駕駛員、同一投保地點、出險地點相近，均為本地承保，異地出險；保險標的均為二手車，保險價值較高；且均是車輛損失嚴重，無人傷等特點，通過多方調(diào)查，查明被保險人伙同駕駛員等4人利用高端二手車進行保險詐騙的犯罪事實。

3.詐騙車型多為老舊高檔車型。根據(jù)保險欺詐識別指標的研究，“出險時車輛的使用年限”具有顯著相關性，被保險車輛使用年限越久，被保險人越傾向去實施保險欺詐，這主要基于以下動因，一是被保險車輛接近滿期報廢狀態(tài)，被保險人有過欺詐獲取購買新車費用的動機；二是被保險車輛即將到期，意味著保險合同通過提高下期保費的激勵約束機制即將失效。在2016年遼寧省十大典型反保險詐騙案例中的盤錦地區(qū)團伙保險詐騙案，即是利用購買老舊豪華車輛，駕駛車輛在夜間或雨雪天，選擇偏僻處的樹木、橋墩、石墩等物體，使車輛故意發(fā)生碰撞，制造事故，在多地作案，騙取保險金。僅涉及人保財險盤錦市分公司的已查實案件就有29起。在法拉利大車險詐騙案中，作為犯罪工具的法拉利跑車亦屬這種情況。

由以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析可以得知對保險欺詐的防范和治理已經(jīng)到了刻不容緩的地步。盡早對保險欺詐防范和治理將及時地防止保險公司損失的擴大。調(diào)查資料顯示，美國保險欺詐犯罪防治的投入產(chǎn)出比為1∶27，意味著在反保險欺詐犯罪上，每投入1美元可挽回27美元的損失。為提高行業(yè)反保險欺詐能力，更好地保護保險消費者合法權益，提升保險行業(yè)抗風險能力，樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象，中國保監(jiān)會2012年通過《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》，對反保險欺詐工作進行指導。同時，保監(jiān)會相關負責人強調(diào)將進一步加大反欺詐組織機構、專業(yè)人員、專門資金、信息化建設等方面的支持和投入力度，著力構建加強反保險欺詐工作的長效機制。

三、建立我國反保險欺詐風險防范體系

保險欺詐的風險防范是一項系統(tǒng)工程，單靠保險業(yè)自身力量解決不了，需要社會各部門的協(xié)同解決。近幾年，保險行業(yè)協(xié)會、保險公司、司法機關通過反保險欺詐體系的建立，對保險欺詐行為形成一定的打擊。然而，相對目前保險欺詐的現(xiàn)狀，還有待社會各部門在社會誠信領域、司法服務領域?qū)ΡｋU欺詐進行協(xié)同合作，舉全社會之力共同打擊保險欺詐行為。

（一）樹立誠信意識

目前社會公眾對保險欺詐的認識較為模糊，一些人認為出險時夸大保險損失、帶病投保等行為不是騙保，而是應該獲得正常理賠的。根據(jù)英國市民誠實度調(diào)查顯示，37%的市民認為夸大和虛構索賠欺詐保險公司是可以接受的，并且一部分人不排除未來有此行為。引導保險消費者樹立誠信意識，對保險欺詐實行零容忍，對杜絕故意制造事故的保險硬欺詐、減少夸大保險索賠的軟欺詐非常重要。保險領域各個險種覆蓋的風險范圍不一樣，保險的險種、費率、保費也不一樣。投保人、被保險人并非專業(yè)人員，若在投保時不能清淅知曉自己所投險種的風險與收益，必然對日后夸大和虛構索賠埋下伏筆。因此，保險公司除了自身不能進行銷售誤導之外，在承保時應當向投保人澄清各險種之間的差異及承保的風險，在保險經(jīng)營過程中，注意提示誠實索賠的重要性及保險欺詐的法律后果，引導保險消費者對保險欺詐的危害性進行正確認識，樹立誠信投保、誠信索賠的意識。

（二）建立風險內(nèi)控制度

1.完善保險條款。目前國際上對保險欺詐的定量研究主要有保險欺詐的測量（Fraud Measurement）、保 險 欺 詐 的 識 別（Fraud Detection）和保險欺詐的防范（Fraud Deterrence）。保險欺詐的測量是要衡量保險市場上的欺詐情況，而保險欺詐的識別和防范則是保險公司對待索賠欺詐的兩種對策研究，前者主要是基于對索賠數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析產(chǎn)生能夠有效識別欺詐的應用策略；后者主要是保險契約的理論研究或者是保險公司資源重新配置（Measure Rrelocation)問題，以及對最優(yōu)審核策略的性質(zhì)進行預測以制止索賠欺詐的發(fā)生。保險欺詐的防范必須從一開始就杜絕欺詐的發(fā)生，為此，要在保險契約中制定必要的條款防止索賠人欺騙保險公司。理論研究領域重視尋找最佳的審核策略，主要運用委托代理人的經(jīng)濟學理論假設保險人在收到任何索賠之前已經(jīng)設計了審核方案。如此設計可以使保險人在保證總成本（保險公司的賠償與審核成本之和）最小的情況，構建一個平衡被保險人利益和被保險人利用保險進行欺詐的動機兩者之間的關系較為完善的保險條款。

2.加強保險公司內(nèi)部管理。保險公司要規(guī)范投保、核保、理賠等業(yè)務操作流程，加強保險從業(yè)人員的培訓教育和督查，做好內(nèi)控，防止“監(jiān)守自盜”,杜絕內(nèi)外勾結騙賠事件的發(fā)生。

3.建立反保險欺詐識別系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，提升保險人員的反保險欺詐素質(zhì)

保險歷史數(shù)據(jù)對未來預測和啟示作用是至關重要的。分析保險欺詐的一個主要問題是缺乏關于欺詐方式和范圍領域的系統(tǒng)性信息，索賠人不會向保險人說出他們是如何向保險公司成功騙保的，而保險人也不愿意在反欺詐這方面顯示出自己的不足與短板，與同行分享更多的信息。保險數(shù)據(jù)匱乏是導致我國保險欺詐研究比較薄弱的原因之一。因此，建立科學的反保險欺詐識別系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫至關重要?？梢钥紤]配備反保險欺詐研究分析人才，對保險欺詐案例進行認真分析，從中提取有用的欺詐標識字段建立保險欺詐案例數(shù)據(jù)庫。這些人員要求具備人力資源、數(shù)據(jù)挖掘技術、保險外部顧問、統(tǒng)計分析技術和監(jiān)測系統(tǒng)等方面的知識和能力，能夠利用計算機軟件、預設變量、統(tǒng)計學、數(shù)學分析技術和地理數(shù)據(jù)繪圖等方法建立自動識別模型以在保險公司制定賠償決策和反欺詐方面發(fā)揮作用。

（三）建立多部門、跨地區(qū)協(xié)同的反保險欺詐體系

1.建立信息共享平臺

目前保險公司之間沒有建立行業(yè)信息共享平臺，信息共享機制的缺失為被保險人多人、多次在多家保險公司之間欺詐提供了便利，建立行業(yè)信息共享平臺有利于對保險欺詐進行有效識別，提前進行預防和布控。信息平臺可以將保險企業(yè)客戶資源在互聯(lián)網(wǎng)上共享,建立健全行業(yè)的保險賠案資料庫和保險賠款公布制度，防止重復保險及欺詐者連續(xù)作案。同時，在共享平臺上建立保險欺詐者黑名單制度，將已有欺詐史或存疑的欺詐人記入黑名單在保險行業(yè)內(nèi)予以通報。

2.建立舉報制度

衛(wèi)新江（2006）對美國反保險欺詐體系的研究發(fā)現(xiàn)，美國所采取的社會監(jiān)督方式對保險欺詐具有良好效果。具體做法是保險反欺詐聯(lián)盟定期通過廣播和電視對保險欺詐的手段、危害和識別特征進行宣傳，聯(lián)合社會公眾力量共同監(jiān)督保險欺詐。建立舉報制度，發(fā)動社會力量共同識別保險欺詐，是一個很好的路徑。

3.建立全國性反保險欺詐機構

制止和杜絕保險欺詐單靠保險公司的力量難以解決問題，必須依靠社會力量通力合作，密切配合，成立由公檢法參與的反保險欺詐組織。美國是加強保險欺詐風險防范較早的國家之一，早在1993就已成立防范保險欺詐風險工作聯(lián)盟，這是一個全國性的非營利性的社會組織，人員由政府執(zhí)法部門、消費者協(xié)會、保險機構、學術機構等多方機構的人員組成，主要工作職責是把全國有關部門和社會各界聯(lián)合起來，共同做好全國保險欺詐風險的防范和嚴厲打擊工作，每年發(fā)布工作情況報告，對保險欺詐案件進行詳細分析，加強理論研究等。英國在1995年設立反保險欺詐與犯罪局，主要職責是開展打擊保險欺詐犯罪活動，制定打擊保險欺詐犯罪的工作機制。2012年，中國保險監(jiān)督管理委員會出臺《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》后，全國各地保險協(xié)會在中國保監(jiān)會的指導下已開展多方的反保險欺詐工作，包括在各地成立反保險欺詐辦公室，但這些辦公室屬于臨時機構，在實操性和協(xié)調(diào)性上仍然顯示出不足，碰到具體的問題仍然有互相推諉的現(xiàn)象存在。有鑒于此，建議我國借鑒英國的制度，建立全國性反保險欺詐官方機構，該機構負責進行保險欺詐案例的收集、整理及分析、發(fā)布；對平臺信息的跟蹤、更新；負責協(xié)調(diào)區(qū)域間、或區(qū)域內(nèi)多部門之間的分工和協(xié)作；加強打擊保險欺詐的力度，對于存在保險詐騙犯罪嫌疑的案件，及時移送公安機關偵查，做到有案必立，通力打造對保險欺詐零容忍的環(huán)境，建立信息互通、協(xié)作便利的反保險欺詐體系。

由于我國保險業(yè)務起步較晚，目前，保險行業(yè)正經(jīng)歷高速市場擴張時期。保險消費者日益增長的高質(zhì)量、多層次的服務需求與我國保險業(yè)相對粗放式經(jīng)營之間的矛盾集中凸顯，這給保險欺詐帶來了可乘之機，進一步加大了反保險欺詐工作困難。反保險欺詐工作的開展還有待于進一步的摸索、創(chuàng)新，進一步規(guī)范化、制度化，形成全社會共同參與的長效機制。