應(yīng)用六西格瑪提高門診藥房服務(wù)質(zhì)量*

—— 楊中良　李鐵軍　徐意涵　晏馬成　劉衛(wèi)東　郭　安　劉詩強　楊秀云

藥房是醫(yī)院的重要部門。門診藥房取藥等待時間普遍較長，發(fā)藥錯誤時有發(fā)生[1]。藥師工作質(zhì)量直接影響患者滿意度、用藥安全和藥物治療效果[2]。近年來，已陸續(xù)有多家醫(yī)院采用六西格瑪解決門診藥房發(fā)藥錯誤[2-4]及患者取藥等待時間長[5-7]的問題。本研究遵照MOOSE(Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology)標(biāo)準(zhǔn)[8]，對公開發(fā)表的觀察性研究進行Meta分析，以期得出較客觀的結(jié)論，為六西格瑪應(yīng)用提供證據(jù)。

1　資料與方法

1.1　資料納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 研究設(shè)計為觀察性研究，系隊列研究。

1.1.2 研究對象 醫(yī)院門診藥房工作人員，主題為門診發(fā)藥錯誤率及患者取藥等待時間。

1.1.3 干預(yù)措施 基線組進行常規(guī)管理，按照發(fā)藥流程對門診就診患者發(fā)放處方藥物，指定人員統(tǒng)計規(guī)定時間內(nèi)發(fā)藥錯誤例數(shù)、患者平均取藥等待時間。六西格瑪組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，采用六西格瑪管理措施，通過頭腦風(fēng)暴尋找門診發(fā)藥錯誤及取藥等待時間長的影響因素，找出主要影響因素，制定應(yīng)急措施和長期措施，優(yōu)化發(fā)藥流程，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，并進行追蹤。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) (1)發(fā)藥錯誤率。(2)取藥等待時間(秒)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)評價性文章，理論闡述，專家經(jīng)驗總結(jié)或綜述；(2)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，缺少全文且聯(lián)系作者未回復(fù)。

1.2　檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、WanFang及CNKI 數(shù)據(jù)庫，同時手工檢索相關(guān)專業(yè)雜志并追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索詞為門診藥房、發(fā)藥、取藥、錯誤率、等待時間等；英文檢索詞為outpatient pharmacy、drug dispension、pick up medicine、error rate、waiting time等。檢索時限均為建庫至2017年4月30日。

1.3　文獻篩選與資料提取

由兩位研究人員獨立按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻和提取資料，并交叉核對，缺少資料與原作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，進一步閱讀全文進行復(fù)篩，以決定最終是否納入。資料提取主要內(nèi)容包括：納入研究的基本情況，方法學(xué)質(zhì)量評價資料，干預(yù)措施的具體細節(jié)，結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果數(shù)據(jù)等。

1.4　質(zhì)量評價

對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價采用NOS(Newcastle Ottawa Scale)工具[9]。觀察性研究包括研究人群選擇、組間可比性與結(jié)果記錄和測量3個方面，均為8個給分條目、9個給分點。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析[10]。計數(shù)資料采用優(yōu)勢比(OR)或相對危險度(RR)及其95%CI表示。連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)及其95%CI表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用X2檢驗進行分析。采用固定效應(yīng)模型(FE)或隨機效應(yīng)模型(RE)進行Meta分析。采用Minitab 17.0的二項過程能力分析法評估Sigma水平，檢驗水準(zhǔn)α= 0.05。

2　結(jié)果

2.1　文獻檢索結(jié)果

檢出相關(guān)文獻188篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入10篇觀察性研究[2-7,11-14]。

2.2　研究基本特征及質(zhì)量評價

納入的10篇研究[2-7,11-14]基本特征見表1。共計1 890 536例處方；大部分研究質(zhì)量中等，平均NOS得分為6.8分。

2.3　Meta分析結(jié)果

2.3.1 發(fā)藥錯誤率 最終納入6篇研究[2-5,11-12]，共 1 876 791例處方。異質(zhì)性檢驗I2= 92%，P<0.000 01，說明納入的各研究結(jié)果間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。采用 RE 進行 Meta 分析，結(jié)果顯示，六西格瑪組發(fā)藥錯誤率(0.11%)低于基線組(0.26%，)差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.87(95 % CI: 2.13～3.85)，P< 0.000 01]。

2.3.2 取藥等待時間 最終納入5篇研究[5-7,13-14]，共 17 245例患者。異質(zhì)性檢驗I2= 100%，P<0.000 01，說明納入的各研究結(jié)果間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。采用 RE 進行Meta分析，結(jié)果顯示，六西格瑪組取藥等待時間顯著短于基線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=18.67(95%CI: 8.79～28.54)，P=0.000 2]。

2.4　發(fā)藥錯誤率Sigma值

最終納入的6篇研究[2-5,11-12]六西格瑪組與基線組缺陷率及Sigma值比較見表2。六西格瑪組準(zhǔn)確發(fā)藥Sigma值明顯高于基線組。

2.5　 發(fā)表偏倚和敏感性分析

因本項目納入研究數(shù)不足9個，無法進行漏斗圖分析。敏感性分析：對發(fā)藥錯誤率和取藥等待時間進行Meta分析時，采用FE或RE分析，或?qū){入研究逐個依次剔除，結(jié)果顯示，各研究結(jié)果間的異質(zhì)性均無實質(zhì)性變化，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

3　討論

近年來，六西格瑪逐漸應(yīng)用于醫(yī)療和實驗室研究等行業(yè)[15-16]。本研究共納入10篇觀察性歷史對照研究，共對1 890 536例處方進行分析，均來自國內(nèi)。研究結(jié)果顯示，六西格瑪組發(fā)藥錯誤率(0.11%)顯著低于基線組(0.26%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)藥錯誤率降低57.7%。六西格瑪組準(zhǔn)確發(fā)藥Sigma值(4.549 9)明顯高于基線組(4.300 2)。六西格瑪組取藥等待時間顯著短于基線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，取藥等待時間平均縮短了18余秒。因發(fā)藥錯誤率指標(biāo)研究數(shù)僅6個，無法通過漏斗圖來分析是否存在發(fā)表偏倚風(fēng)險。本研究提示，采用六西格瑪管理可顯著降低門診藥房發(fā)藥錯誤率，提高門診藥房發(fā)藥Sigma值，縮短患者取藥等待時間，有助于藥師提供準(zhǔn)確、快捷的服務(wù)，從而確?；颊哂盟幇踩?。

表1研究基本特征及質(zhì)量評價

研究例數(shù)(T/C)干預(yù)措施六西格瑪組基線組結(jié)局指標(biāo)干預(yù)時間(月)NOS評分(分)歐有權(quán)等2012[2]162115/173489六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法①67鹿巖2010[3]453369/391400六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法①66王芳2012[4]173226/182378六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法①67林華等2013[5]1000/2500六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法①57吳建英等2015[6]1438/1511六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法②68李芳桂等2015[7]1800/1896六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法②57李洪琳等2015[11]136998/181896六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法①36孫淵等2017[12]9210/9210六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法①57田梨卜等2010[13]1350/1410六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法②67董愛琴等2009[14]2430/2300六西格瑪管理方法常規(guī)管理方法②66

注：T-六西格瑪組，C-基線組；①發(fā)藥錯誤率，②取藥等待時間

表2六西格瑪組與基線組發(fā)藥錯誤率Sigma值比較

研究基線組缺陷數(shù)/樣本數(shù)缺陷率(%)Sigma值六西格瑪組缺陷數(shù)/樣本數(shù)缺陷率(%)Sigma值孫淵等2017[12]100/92101．093．795355/92100．604．0138李洪琳等2015[11]626/1369980．464．1068257/1818960．145．1307林華等2013[5]20/10002．003．55375/25000．204．3782歐有權(quán)等2012[2]695/1621150．434．1286366/1734890．214．3613王芳2012[4]694/1732260．404．1515353/1823780．194．3885鹿巖2010[3]255/4533690．054．757341/3914000．015．2073合計2390/9359180．264．30021077/9408730．114．5499

但本研究也存在以下局限：大部分納入研究質(zhì)量評分中等，存在選擇偏倚；檢索文獻限定為中、英文，存在發(fā)表偏倚；在發(fā)藥錯誤率、取藥等待時間兩個結(jié)局指標(biāo)上，各納入研究間具有明顯異質(zhì)性。這些局限性均可能影響本研究結(jié)論的可靠性，因此對本研究結(jié)論應(yīng)謹慎看待。本研究結(jié)論尚需高質(zhì)量、大樣本隨機對照研究進一步證實。

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