孤獨(dú)癥嬰幼兒干預(yù)中早期介入丹佛模式的應(yīng)用

【摘 要】早期介入丹佛模式作為針對自閉癥嬰幼兒的密集式的早期干預(yù)方法，在美國和世界各地得到廣泛應(yīng)用，其效果得到實證研究的支持。應(yīng)用早期介入丹佛模式對孤獨(dú)癥嬰幼兒進(jìn)行系統(tǒng)密集訓(xùn)練，應(yīng)用前景十分廣闊。

【關(guān)鍵詞】孤獨(dú)癥；嬰幼兒；早期介入丹佛模式

【中圖分類號】G445 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1005-6009（2018）24-0016-04

【作者簡介】吳彥，南京曉莊學(xué)院幼兒師范學(xué)院、學(xué)前弱勢幼兒教育研究所（南京，210028），講師，主要研究方向為特殊兒童的心理與教育。

孤獨(dú)癥譜系障礙是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，表現(xiàn)為社會交流與社會關(guān)聯(lián)性上的持續(xù)性缺陷，以及重復(fù)、刻板的行為、興趣和活動，在過去的20年中，孤獨(dú)癥譜系障礙的出現(xiàn)率急劇升高，2015年，美國疾病控制與預(yù)防中心調(diào)查顯示，3～17歲被診斷為孤獨(dú)癥譜系障礙的兒童已高達(dá)每45名兒童中就有一人。研究發(fā)現(xiàn)，年幼幼兒對于干預(yù)的反應(yīng)要好于年長幼兒，這也反映了早期發(fā)現(xiàn)的重要性以及早期干預(yù)的價值。早期介入丹佛模式（Early Start Denver Model，ESDM）作為針對孤獨(dú)癥嬰幼兒的密集式的早期干預(yù)方法之一，其干預(yù)效果得到了研究者們的普遍認(rèn)同。

一、早期介入丹佛模式的緣起

早期介入丹佛模式，是由美國加州大學(xué)Davis分校MIND研究所的Sally Rogers教授和孤獨(dú)癥之聲（Autism Speak）的首席科學(xué)家Geraldine Dawson在2008年共同提出的一種早期綜合干預(yù)方法。這是一套針對12～36個月孤獨(dú)癥嬰幼兒的綜合型早期干預(yù)方案，方案可延伸至48～60個月。

創(chuàng)始人Rogers教授認(rèn)為嬰幼兒的大腦潛力無限，嬰幼兒從出生至6歲大腦神經(jīng)系統(tǒng)快速發(fā)展，而孤獨(dú)癥嬰幼兒正是在這方面遇到了障礙，因此，越早開始干預(yù)效果會越好。早期介入丹佛模式正是強(qiáng)調(diào)在嬰幼兒大腦發(fā)展最可塑的時期，專門針對其社交與溝通方面的障礙進(jìn)行干預(yù)，幫助孤獨(dú)癥兒童塑造大腦內(nèi)部的發(fā)展。它以嬰幼兒大腦發(fā)展的生理規(guī)律為基本點，以行為分析的原理為支撐，以清晰可見的數(shù)據(jù)記錄來跟進(jìn)干預(yù)治療過程。

早期介入丹佛模式的主要原則取自許多實證研究的資料整合，包括針對嬰幼兒孤獨(dú)癥的研究、正常嬰幼兒發(fā)展的研究以及學(xué)習(xí)的研究。這套干預(yù)方法的特色包括：具備一組同時強(qiáng)調(diào)干預(yù)內(nèi)容和執(zhí)行方法的原則及活動，包含人際交換和正向情感，運(yùn)用真實生活的材料和活動共同參與，持續(xù)的語言和非語言溝通，一套可以處理所有發(fā)展領(lǐng)域的發(fā)展取向課程，教學(xué)活動基于學(xué)習(xí)理論和正向行為法，具備多專業(yè)觀點，強(qiáng)調(diào)個別化的干預(yù)方案。

二、早期介入丹佛模式的理論基礎(chǔ)

早期介入丹佛模式主要建立在丹佛模式（Denver Model，DM）、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練（Pivotal Response Training， PRT）、應(yīng)用行為分析（Applied Behavior Analysis， ABA）以及孤獨(dú)癥人際關(guān)系發(fā)展模式（Model of Interpersonal Development in Autism）的理論基礎(chǔ)上。

1.丹佛模式。

丹佛模式始于20世紀(jì)80年代，是主要針對24～60個月的孤獨(dú)癥嬰幼兒，以發(fā)展為基礎(chǔ)的一種團(tuán)體方案。這種方案認(rèn)為孤獨(dú)癥主要是社會-溝通的能力無法順利發(fā)展，因此干預(yù)的重點聚焦在與嬰幼兒建立親密關(guān)系，作為社會和溝通發(fā)展的基礎(chǔ)。它主要強(qiáng)調(diào)帶著正向情感的活潑、動態(tài)互動，引導(dǎo)嬰幼兒尋找社交同伴一起參與喜歡的活動。感官性社會例行活動旨在強(qiáng)調(diào)，由嬰幼兒主動引發(fā)，并借由非語言及后來發(fā)展的語言溝通方式來延續(xù)的一種積極參與的兩人交流。

早期介入丹佛模式保留了丹佛模式的主要特性，其中包括：（1）由一個專業(yè)團(tuán)隊執(zhí)行一套可以處理每一個領(lǐng)域的發(fā)展課程；（2）聚焦在人際參與；（3）發(fā)展流暢，相互且自發(fā)性模仿姿勢動作、臉部動作及表達(dá)能力，使用物體；（4）同時重視非語言及語言溝通能力的發(fā)展；（5）聚焦在兩人游戲活動中的認(rèn)知部分；（6）與家長建立伙伴關(guān)系。

2.關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練。

關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練是一種教導(dǎo)孤獨(dú)癥嬰幼兒的特殊方法，由Schreibman和Koegel根據(jù)應(yīng)用行為分析原則發(fā)展而成。他們觀察到在一種比較自然的互動架構(gòu)之下，接受行為處理的嬰幼兒，其動機(jī)、行為、自發(fā)性和類化能力都有明顯改善。關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練技能，主要在增強(qiáng)嬰幼兒與大人互動及參與重復(fù)學(xué)習(xí)機(jī)會的動機(jī)，引發(fā)動機(jī)和學(xué)習(xí)的核心策略包括：（1）使用直接與幼兒的目標(biāo)和反應(yīng)相關(guān)的增強(qiáng)物；（2）將嬰幼兒的選擇納入教學(xué)單元中；（3）在目前的任務(wù)中穿插之前已習(xí)得的任務(wù)。

早期介入丹佛模式采用的關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練原則包括：增強(qiáng)幼兒的嘗試意圖，交替要求新的行為（習(xí)得技能）以及已經(jīng)學(xué)會的技能，強(qiáng)化物與幼兒的反應(yīng)或行為有直接的關(guān)系，活動中采取輪流訓(xùn)練，清楚提供提示或其他的前置事件，給嬰幼兒挑選機(jī)會并跟隨他的帶領(lǐng)。

3.孤獨(dú)癥人際關(guān)系發(fā)展模式。

孤獨(dú)癥人際關(guān)系發(fā)展模式由Rogers和Pennington在1991年提出，該模式假設(shè)一般嬰兒從一出生就自然具有模仿的能力，而孤獨(dú)癥患者的模仿能力卻是從生命一開始就出現(xiàn)缺損，且破壞了早期就該建立的身體同步和協(xié)調(diào)。孤獨(dú)癥幼兒早期社交障礙主要表現(xiàn)為模仿能力、情感分享和心理理論三方面受損，進(jìn)而影響了孤獨(dú)癥幼兒在復(fù)雜環(huán)境中的社交能力。早期介入丹佛模式的重點是：協(xié)助孤獨(dú)癥嬰幼兒回應(yīng)且敏感于他人，建立豐富情感關(guān)系，同時進(jìn)行社會-情緒-溝通的發(fā)展。

三、早期介入丹佛模式的應(yīng)用

1.早期介入丹佛模式的目標(biāo)。

早期介入丹佛模式是一種典型的綜合性干預(yù)方法，其目標(biāo)有兩點：一是有特定的發(fā)展性課程，在任何時間里都有特定技能可教。因為對于嬰幼兒來說，一天中的任何時候都可能成為學(xué)習(xí)的機(jī)會。二是有特定的教學(xué)流程來銜接課程，主要目的是減輕孤獨(dú)癥癥狀，以及提高幼兒認(rèn)知、語言、社交主動性，改善整體的行為及適應(yīng)能力。

2.早期介入丹佛模式的團(tuán)隊。

如下頁圖1所示，早期介入丹佛模式采用團(tuán)隊方式實施干預(yù)，主要干預(yù)人員包括治療師、其他專業(yè)人士和家庭成員。由于孤獨(dú)癥譜系障礙可能影響幼兒多個領(lǐng)域的發(fā)展和運(yùn)作，干預(yù)團(tuán)隊通常要求由來自不同學(xué)科背景的專業(yè)人士，如醫(yī)生、行為分析家、語言治療師、職業(yè)治療師和教師等組成。值得注意的是，在整個干預(yù)團(tuán)隊中，家長作為團(tuán)隊成員之一，直接參與整個干預(yù)過程的評價和實施，并發(fā)揮重要作用，這也是早期介入丹佛模式的一個核心要素。家長和監(jiān)護(hù)人被教授獲取嬰幼兒關(guān)注和與嬰幼兒互動的各項技能，以及相應(yīng)的干預(yù)技術(shù)，做到對幼兒的自發(fā)交流更敏感，并能夠及時給予幼兒強(qiáng)化。早期介入丹佛模式并不是用在特定的教學(xué)場景中，治療團(tuán)隊可以在團(tuán)體活動中，也可以與家長一起在家庭課程中使用，不同領(lǐng)域的專業(yè)者也可以在診室或家庭實施個別治療課程。

圖1 早期介入丹佛模式專業(yè)團(tuán)隊組成

3.早期介入丹佛模式的教學(xué)。

早期介入丹佛模式，根據(jù)每個嬰幼兒自己的需要和自身的優(yōu)勢來設(shè)計屬于他們自己的個性化課程。在干預(yù)前，治療師及家長需要用ESDM課程檢查表對嬰幼兒現(xiàn)階段十大領(lǐng)域的能力進(jìn)行評估，具體包括理解性溝通、表達(dá)性溝通、社會技能、模仿、認(rèn)知、游戲、精細(xì)動作、粗大動作、行為、自理能力等領(lǐng)域。根據(jù)評估結(jié)果設(shè)立干預(yù)目標(biāo)，并分解制定出實現(xiàn)這些目標(biāo)的具體步驟。所設(shè)計的目標(biāo)要求能夠在12周的時間內(nèi)達(dá)到或完成，12周以后，再次使用ESDM課程檢查表進(jìn)行評估，并更新下一階段的目標(biāo)設(shè)計。課程尤其強(qiáng)調(diào)模仿、非語言溝通（包括共同關(guān)注力）、語言溝通、社會發(fā)展（包括情感分享）和游戲五方面內(nèi)容。

早期介入丹佛模式的教學(xué)包含在游戲活動中，在一個平常的游戲活動中可包含許多教學(xué)內(nèi)容，以使嬰幼兒有盡可能多的機(jī)會去學(xué)習(xí)。早期介入丹佛模式要求采取一對一的教學(xué)方法，即一個治療師/專業(yè)人員對一個嬰幼兒，在家里任何的自然環(huán)境下，由家長按照既定的干預(yù)目標(biāo)對自己的孩子進(jìn)行干預(yù)。

Rogers和Dawson提出早期介入丹佛模式的教學(xué)策略主要包括五點：第一，運(yùn)用正向情感。早期介入丹佛模式強(qiáng)調(diào)情感和警醒狀態(tài)的正向情感和調(diào)節(jié)，以有效利用社會參與及學(xué)習(xí)，直接活化嬰幼兒社會腦及其相關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)，以此發(fā)展其社會及溝通行為。教師和家長通過游戲和日?；顒蛹ぐl(fā)嬰幼兒的積極情緒，使用正向情感對嬰幼兒發(fā)出的溝通線索及時給予反應(yīng)，利用社交情景中的互動交流來發(fā)展嬰幼兒的語言、模仿及運(yùn)動等技能。這樣，在提高嬰幼兒社交主動性的同時，也促進(jìn)其語言、運(yùn)動、情感反應(yīng)、感知覺等能力的發(fā)展。第二，游戲成為介入的一種架構(gòu)。早期介入丹佛模式將相互參與活動視為教學(xué)的主要工具，通過具有豐富情感的游戲活動提供教學(xué)。游戲互動以嬰幼兒為中心，同時依照嬰幼兒的選擇開展，尋找嬰幼兒感興趣的活動，在活動或任務(wù)中保持嬰幼兒的注意力，及時回應(yīng)所有的溝通嘗試。第三，密集教學(xué)。早期介入丹佛模式認(rèn)為，造成孤獨(dú)癥患者發(fā)育遲緩的原因之一為缺乏學(xué)習(xí)機(jī)會，因此采取密集教學(xué)填補(bǔ)學(xué)習(xí)漏洞。教學(xué)融入每一次的社會交流，最終治療師可以每10秒就提供1次學(xué)習(xí)機(jī)會。第四，對有害行為采用正向行為法。有害行為指具有攻擊性、破壞性或過度重復(fù)等的行為，這類行為可以采用正向行為法原則處理。正向行為法的重點是以比較合乎常規(guī)的行為取代有害的行為，而不是直接消除有害行為。第五，家庭的參與。早期介入丹佛模式強(qiáng)調(diào)家庭的積極參與，認(rèn)為家長和家人的參與是最好的運(yùn)作模式。家長或監(jiān)護(hù)人必須學(xué)會如何在一天中幫助嬰幼兒參與持續(xù)不斷的互動，通過互動，增加嬰幼兒主動性的數(shù)量，同時幫助父母學(xué)習(xí)分辨互動已經(jīng)成功的微弱訊號。

四、早期介入丹佛模式的干預(yù)效果

近年來，研究者對早期介入丹佛模式的干預(yù)效果展開了實證研究，研究結(jié)果普遍表明，早期介入丹佛模式能夠改善孤獨(dú)癥嬰幼兒認(rèn)知、語言和日常生活技能。Dawson等對48名在18～30個月齡時被診斷為孤獨(dú)癥的嬰幼兒進(jìn)行超過2年時間每周20個小時的早期介入丹佛模式干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，獲得早期介入丹佛模式的嬰幼兒在觀看面部而非物體的時候表現(xiàn)出了更大的大腦活化。獲得早期介入丹佛模式干預(yù)且在觀看面部的時候有更多大腦活動的嬰幼兒，其社會語用問題也較少，社會交流得到了改善，包括發(fā)起互動的能力、進(jìn)行目光接觸的能力以及模仿他人的能力。Vismara等對一名9個月大的疑似孤獨(dú)癥嬰幼兒進(jìn)行了為期12周每周1.5小時的早期介入丹佛模式干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，不僅其父母親獲得了更多樣的教育策略，同時嬰幼兒的社會交往行為也有所增加。Vivanti等對21名2～5歲被診斷為孤獨(dú)癥的嬰幼兒進(jìn)行每周15～25小時為期一年的早期介入丹佛模式干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒在目標(biāo)理解、共同注意、模仿等方面的表現(xiàn)都明顯提高。我國學(xué)者徐云等對40名3～5歲孤獨(dú)癥嬰幼兒進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組接受常規(guī)干預(yù)，觀察組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予ESDM為指導(dǎo)的康復(fù)干預(yù)。干預(yù)前后采用嬰幼兒孤獨(dú)癥評定量表進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過8周共80節(jié)課程的干預(yù)后，觀察組嬰幼兒在人際關(guān)系、模仿、情感反應(yīng)、感知覺、語言交流等能力上有顯著提高，觀察組和對照組嬰幼兒的總得分存在顯著差異，接受ESDM干預(yù)的嬰幼兒的孤獨(dú)癥行為表現(xiàn)改善明顯。

經(jīng)過十年的探索和研究，早期介入丹佛模式的干預(yù)療效已經(jīng)獲得了一定的實驗數(shù)據(jù)支持。它與其他孤獨(dú)癥早期干預(yù)方法的不同之處在于：第一，它比其他大多數(shù)模式具備更有力的實證基礎(chǔ)。第二，它是唯一一個關(guān)注所有發(fā)展領(lǐng)域的孤獨(dú)癥干預(yù)模式，同時也為孤獨(dú)癥嬰幼兒設(shè)計專屬的課程和互動教學(xué)形態(tài)。第三，這套模式可以適用于孤獨(dú)癥嬰幼兒的每一個自然環(huán)境。教學(xué)時不需要安排獨(dú)立的小房間，或有特殊設(shè)備的教室，或特殊的材料及視訊系統(tǒng)，嬰幼兒的每一個自然環(huán)境都是適合的教學(xué)環(huán)境，以游戲形式開展，使得這個模式充滿樂趣。因此，早期介入丹佛模式對于我國孤獨(dú)癥嬰幼兒的干預(yù)研究具有借鑒價值，應(yīng)用早期介入丹佛模式對孤獨(dú)癥嬰幼兒進(jìn)行系統(tǒng)密集訓(xùn)練，應(yīng)用前景十分廣闊。

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