利尿腎動(dòng)態(tài)顯像在單側(cè)腎盂輸尿管連接部狹窄患者的手術(shù)或保守治療中的應(yīng)用

盧健祥 馮彩蓮 袁衛(wèi)娟 劉惠強(qiáng) 呂永光

廣東省東莞市第五人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523900

腎盂輸尿管連接部狹窄臨床癥狀以腰痛、腹部包塊、腰酸為主，疾病病情發(fā)展會(huì)造成患者腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張、腎功能損傷，臨床疾病多根據(jù)患者狹窄程度進(jìn)行治療，對(duì)于疾病早期癥狀輕微者臨床會(huì)選擇保守治療[1-2]。對(duì)于狹窄程度嚴(yán)重者多采用手術(shù)治療緩解患者癥狀，避免疾病發(fā)展對(duì)腎功能造成進(jìn)行性損害，但手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，若手術(shù)治療失敗有可能造成尿路梗阻、腎功能受損加重[3]。同時(shí)近幾年臨床對(duì)疾病深入研究發(fā)現(xiàn)患者梗阻、積水程度以及腎功能可在一定時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，部分患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中會(huì)有積水程度減輕、引流改善的情況，因此臨床需要一種能準(zhǔn)確及時(shí)反映患者癥狀變化的檢查方式，從而對(duì)臨床疾病治療進(jìn)行指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析我院2012年2月～2016年9月期間門(mén)診部門(mén)收治的74例單側(cè)UPJO患者，保守組納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)側(cè)腎臟功能正常、無(wú)形態(tài)學(xué)變化，經(jīng)造影檢查符合單側(cè)輕度UPJO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，有手術(shù)禁忌癥、患者無(wú)意愿進(jìn)行手術(shù)治療。共30例患者行保守治療，其中男17例，女13例，年齡16～58歲，平均（30.1±6.5）歲，患病時(shí)間1個(gè)月～6年，平均（1.6±0.4）年。手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：患者對(duì)側(cè)腎臟功能正常、無(wú)形態(tài)學(xué)變化，符合單側(cè)中重度UPJO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，中重度無(wú)手術(shù)禁忌證、言語(yǔ)障礙，符合手術(shù)指征，排除有精神疾病，臨床資料不全者。共患者44例行手術(shù)治療，手術(shù)組男24例，女20例，年齡19～60歲，平均（30.4±6.2）歲，患病時(shí)間2個(gè)月～6年，平均時(shí)間（1.8±0.5）年，所有治療者均行利尿腎動(dòng)態(tài)顯像、超聲隨訪(fǎng)，一般資料體重、年齡、病程等組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2　方法

本次腎動(dòng)態(tài)顯像所有顯像劑為99mTC-DTPA（廣州原子高科同位素醫(yī)藥限公司），放射化學(xué)純度在95%以上，儀器為雙探頭單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像（Symbia E，SIEMENS公司）。顯像準(zhǔn)備[6]：檢查前30min讓受檢者按10mL/kg進(jìn)行飲水，并在檢查前5min將膀胱內(nèi)尿液排空，檢查時(shí)患者取仰臥位，采用改良留置針注射法將顯像劑彈丸注入，背對(duì)探頭，探頭視野為患者膀胱、雙腎區(qū)域。在顯像劑注入后，行雙腎、膀胱動(dòng)態(tài)采集，并對(duì)注射顯像劑20min后靜脈推注速尿，劑量按0.5mg/kg給藥。圖像采集：矩陣64×64、能峰140keV、窗寬20%，慢動(dòng)態(tài) 60s/幀，共 30min，快動(dòng)態(tài)2s/幀，共 60s[7]。

1.3　觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察術(shù)前后患者引流、腎功能情況，分析手術(shù)、保守組患者術(shù)前腎功能與梗阻類(lèi)型中患者腎功能變化。利尿腎動(dòng)態(tài)圖像由專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師進(jìn)行閱片，患者相對(duì)腎功能主要為顯像劑注射2～3min時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的測(cè)定，以入院時(shí)患者腎功能檢測(cè)值為基準(zhǔn)，末次隨訪(fǎng)時(shí)腎功能值升高5%以上為改善，降低5%以上為惡化[8]。觀(guān)察患者腎盂、腎盞滯留顯像劑對(duì)速尿反應(yīng)（RFS），以顯像曲線(xiàn)在注射速尿后至結(jié)束下降小于50%為機(jī)械性梗阻，以曲線(xiàn)下降50%以上為非機(jī)械梗阻，同時(shí)以入院時(shí)RFS值小于50%，末次隨訪(fǎng)RFS值大于50%為引流改善，入院時(shí)RFS值大于50%末次隨訪(fǎng)RFS值小于50%為惡化[9]。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　患者治療前后腎功能變化情況比較

手術(shù)組患者治療前后腎功能有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），保守組治療期間腎功能保持穩(wěn)定，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2　不同組不同梗阻性質(zhì)患者引流變化情況

手術(shù)組治療后機(jī)械性梗阻者68.7%引流改善，但非機(jī)械梗阻者惡化為16.7%，保守組無(wú)患者出現(xiàn)惡化，10.0%機(jī)械性梗阻者引流會(huì)改善，見(jiàn)表2。

表1　患者治療前后腎功能（GFR）變化情況比（x ± s， mL/min）

表2　不同梗阻性質(zhì)患者引流變化情況[n（%）]

2.3　不同治療組患者隨訪(fǎng)過(guò)程中相對(duì)腎功能、引流變化情況

手術(shù)組引流改善效果好、腎功能改善效果好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　相對(duì)腎功能、引流變化情況[n（%）]

3　討論

臨床在對(duì)單側(cè)UPJO患者治療時(shí)，對(duì)于狹窄嚴(yán)重者主要給予手術(shù)治療，以解除尿路梗阻、保護(hù)腎功能、避免疾病發(fā)作、改善患者癥狀，雖然大部分患者治療后腎功能改善、梗阻減輕，但手術(shù)治療可致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)仍有部分患者治療后腎功能受損、梗阻情況加重。因此對(duì)于輕微癥狀、無(wú)癥狀患者，是否進(jìn)行手術(shù)、何時(shí)行手術(shù)治療目前尚無(wú)定論，有學(xué)者提出通過(guò)使用利尿腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能準(zhǔn)確及時(shí)了解患者引流、腎功能情況，利于臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況判斷是否進(jìn)行手術(shù)治療[10-11]。利尿腎動(dòng)態(tài)顯像是目前臨床對(duì)腎疾病檢查、診斷常用的檢測(cè)手段，其除了能良好反映患者腎功能受損情況，同時(shí)能有效區(qū)分患者尿路梗阻性質(zhì)、了解分腎功能、判斷患者梗阻解除情況。對(duì)臨床患者分腎功能、引流情況能準(zhǔn)確反映，是腎病患者術(shù)后腎臟功能監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)的首選方式[12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)對(duì)患者采用不同治療方式[13-14]，患者腎功能、引流情況會(huì)有一定差異，手術(shù)組患者治療前后腎功能有改善，而保守組腎功能保持穩(wěn)定，同時(shí)手術(shù)組引流改善率為50.0%、惡化率為4.5%，保守組引流改善率為16.7%，惡化率為0。結(jié)果表明手術(shù)治療能有效改善患者引流情況，同時(shí)本次研究發(fā)現(xiàn) 4例保守組患者在隨訪(fǎng)期間腎功能惡化，臨床根據(jù)患者情況進(jìn)行手術(shù)治療，由此可知利尿腎動(dòng)態(tài)顯像能較為準(zhǔn)確反映患者引流、腎功能情況，患者在治療、隨訪(fǎng)中進(jìn)行利尿腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)，對(duì)患者臨床進(jìn)一步治療有積極意義。目前臨床多以利尿腎動(dòng)態(tài)顯像提示患者腎部機(jī)械性梗阻為手術(shù)干預(yù)的指標(biāo)之一，但在劉萌等[15]研究中一些檢查為機(jī)械性梗阻者未行手術(shù)治療，僅行保守治療仍能有效維持患腎功能在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定。推測(cè)可能為利尿腎動(dòng)態(tài)顯像在評(píng)估患者腎引流時(shí)仍存在一定局限性，造成臨床在判斷是否出現(xiàn)機(jī)械性梗阻時(shí)出現(xiàn)了假陽(yáng)性情況，常見(jiàn)影響因素有閱片標(biāo)準(zhǔn)的把握、患者低腎小球?yàn)V過(guò)率、不同顯像劑、患者腎盂體積巨大以及不同顯像方法等。因此臨床在對(duì)單側(cè)UPJO患者治療時(shí)不能僅依據(jù)利尿腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估結(jié)果是否為機(jī)械性梗阻就選擇治療方案，應(yīng)該結(jié)果患者臨床病癥以及利尿腎動(dòng)態(tài)顯像隨訪(fǎng)情況，進(jìn)行綜合判斷后再對(duì)患者采取個(gè)體化治療。

綜上所述，利尿腎動(dòng)態(tài)顯像能較好反映患者UPJO患者手術(shù)、保守治療時(shí)腎功能、引流情況，利于臨床對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效治療，但由于樣本數(shù)量過(guò)小臨床結(jié)果可能存在偏差，仍需要擴(kuò)大樣本量來(lái)觀(guān)察、分析利尿腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)單側(cè)UPJO患者治療方案選擇的有利性。

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