部分導絲外撤聯合按壓頸內靜脈減少PICC導管異位的效果觀察

王碧蕓，趙銳祎

（1.長興縣人民醫(yī)院，浙江 長興 313100；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 313000）

部分導絲外撤聯合按壓頸內靜脈減少PICC導管異位的效果觀察

王碧蕓1，趙銳祎2

（1.長興縣人民醫(yī)院，浙江 長興 313100；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 313000）

目的探討導絲外撤5 cm聯合按壓頸內靜脈在PICC操作中的應用效果。方法選取置入PICC患者252例，按入院先后順序分組，2013年9-12月置入PICC患者126例為對照組，2014年1-4月置入PICC患者126例為觀察組。對照組采用常規(guī)PICC操作送管法，觀察組采用導管送入20 cm時，導絲外撤5 cm聯合按壓頸內靜脈再送管。觀察比較兩組患者導管異位發(fā)生率。結果對照組導管異位于頸內靜脈20例、腋靜脈2例，觀察組導管異位于頸內靜脈2例、腋靜脈1例、左側上腔靜脈1例，觀察組導管異位發(fā)生率低于對照組（χ2=13.895，P=0.001）。結論對置入PICC患者當送入導管20 cm時，將導絲外撤5 cm聯合按壓頸內靜脈后送管，能有效降低PICC導管異位發(fā)生率，其操作方法簡單易行，值得借鑒。

PICC；導絲外撤；送管；導管異位

隨著腫瘤發(fā)病率的日益增加，目前經外周靜脈置入中心靜脈導管 （peripherally inserted central catheters，PICC）已廣泛應用于臨床，因上肢血管解剖比較復雜、患者的個體差異及血管變異在PICC操作時可出現導管異位。PICC置管常見的并發(fā)癥是導管異位[1-2]，有文獻報道PICC導管異位發(fā)生率為12.5%[3-4]，其中以頸內靜脈導管異位最常見，發(fā)生率達3%～37%[5]。我院對置入PICC患者，在PICC操作導管送入20 cm時將導絲外撤5 cm聯合按壓頸內靜脈后送管，可有效降低PICC導管異位的發(fā)生率，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2013年9月—2014年4月置入PICC住院腫瘤患者，納入標準：（1）意識清楚或淺昏迷者，根據格拉斯哥昏迷指數評估患者昏迷程度[6-7]；（2）患者同意參與本研究，并簽署知情同意書（淺昏迷者由家屬代簽）；（3）置管方法，B超引導改良塞丁格技術穿刺。排除標準：（1）有PICC穿刺禁忌證者；（2）深昏迷者，根據格拉斯哥昏迷指數評估患者昏迷程度[6-7]；（2）患者穿刺部位有靜脈炎；（3）出凝血時間和血小板計數不在正常值范圍者[8]。根據納入和排除標準選取置入PICC患者252例，按患者置管時間順序進行分組，將2013年9—12月置入PICC患者126例為對照組，將2014年1—4月置入PICC患者126例為觀察組。對照組126例，男性69例，女性57例；年齡26～85歲，平均53歲；乳腺癌21例，肺癌25例，胃癌35例，直腸癌29例，淋巴瘤16例；淺昏迷患者18例；置管部位均選擇右上肢肘上貴要靜脈。觀察組126例，男性61例，女性65例；年齡6～75歲，平均48歲；乳腺癌32例，肺癌35例，胃癌26例，直腸癌21例，淋巴瘤12例；淺昏迷患者21例；置管部位均選擇右上肢肘上貴要靜脈。兩組患者性別、年齡、疾病類型、昏迷程度、置管部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 選取單腔三向瓣膜式4 Fr導管 （美國巴德公司生產，型號：7617405，長60 cm），操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會 （Intravenous Nurses Society,INS）有關PICC的操作規(guī)則[9]和PICC操作程序[10]。經B超引導改良塞丁格技術行PICC置管，穿刺成功后,自插管鞘處置入PICC導管,當送入導管20 cm時，將導管內導絲向外撤出5 cm，由助手按壓同側頸內靜脈下端，繼續(xù)緩慢送管至預測量長度，置管后采用B超探測同側頸內靜脈橫切面，無強光點，提示導管未異位于頸內靜脈。撤出插管鞘和導絲，修剪導管，安裝連接器，抽回血提示通暢，予生理鹽水封管，接肝素帽，紗布壓迫止血，敷貼妥善固定，X線攝片定位檢查，最終確定導管頭端位置，記錄。若B超探測異位頸內靜脈，則立即采用二維及彩色多普勒超聲糾正PICC異位[11]。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)PICC操作送管法，使用導管、穿刺方法同觀察組，當送入導管20 cm時，將患者頭部轉向同側肩部，低頭下頜緊壓肩部，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈、頸外靜脈形成銳角，繼續(xù)緩慢送管至預測量長度。置管后其余步驟同對照組。

1.2.3 觀察指標與評價標準 觀察PICC異位發(fā)生率,PICC異位是指置管后拍攝胸片示導管頭端不在上腔靜脈,而進入頸內靜脈等其他血管或心臟其他部位[12]。X線檢查導管頭端位于上腔靜脈下1/3處為金標準[13]，PICC操作后予X線檢查確定導管頭端位置并記錄。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0對數據進行分析,計數資料比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察兩組患者PICC導管異位發(fā)生情況，觀察組發(fā)生率低于對照組（χ2=13.895，P=0.001），見表 1。

表1 兩組患者PICC導管異位發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 常規(guī)PICC操作送管法致導管異位原因分析及處理方法 對照組異位頸內靜脈的患者20例，13例為淺昏迷者，采用常規(guī)頭偏向一側體位受到一定限制，由助手按壓同側頸內靜脈下端再送管。調整時先退出導管10 cm采用導絲外撤5 cm重新送管成功。5例患者頭偏向一側時感覺不適，緊張造成肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣致送管困難[14]，調整時與患者交談分散其注意力，采用導絲外撤5 cm重新送管成功。2例患者是肺癌晚期，胸悶氣促咳嗽明顯，胸腔壓力增高所致，因患者為癌癥晚期，醫(yī)囑給予營養(yǎng)對癥治療，未進行化療，故調整時，退出導管3～5 cm，導管頭端最終位置處于鎖骨下靜脈間斷輸液20～60 d后拔除。異位于腋靜脈的患者2例，因血管解剖變異，在送管時遇阻力，調整時，經手法復位失敗，最后在放射科透視下調整成功。

3.2 部分導絲外撤聯合按壓頸內靜脈后送管致導管異位原因分析及處理方法 觀察組發(fā)生PICC導管異位共4例，其中異位于頸內靜脈2例，因患者大量胸腔積液頻繁咳嗽[15]，導致胸腔壓力及血流改變，調整時,協(xié)助患者取對側臥位,將導管向外撤出7 cm,邊推注生理鹽水邊送管，同時拍擊導管側胸壁，最后胸片提示導管頭端位于上腔靜脈中下1/3處。異位于腋靜脈患者1例,因上肢血管解剖變異，患者在穿刺時上臂未能完全外展所致，PICC導管調整時經放射科X線透視下完成。異位于左側上腔靜脈1例，置管后胸片提示導管經左上肢進入縱膈偏左側，末端位于T6椎體下緣，經多科會診后，診斷為永存左位上腔靜脈，即在心臟彩色多普勒超聲下后退導管4 cm,X線攝片提示：導管頭端位于T3椎體下緣，在化療療程結束后拔除PICC導管,化療過程中未出現PICC導管相關并發(fā)癥。本研究觀察組在PICC操作過程中，采用導管送入20 cm時，導絲外撤5 cm聯合按壓頸內靜脈再送管，使導管前端失去了導絲的支撐，因導管自重而向下，此時助手按壓同側頸內靜脈下端（胸鎖關節(jié)處），從而使鎖骨下靜脈通向頸內靜脈的通路受阻，因重力作用和阻力作用，導管頭端就隨著血流方向，朝向上腔靜脈走行[16],降低了導管異位于頸內靜脈的發(fā)生率。在PICC操作中，將導絲外撤5 cm聯合按壓頸內靜脈下端后送管，能有效降低導管異位發(fā)生率，其操作方法簡單易行，值得臨床推廣應用。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.054

2014-07-08

王碧蕓（1979-），女，浙江長興人，本科學歷,主管護師。

方玉桂 謝文鴻]