甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露的處理方式探討

王 玲， 劉 琳，崔 玲，李會政

(大連市友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 大連116000)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一側(cè)損傷可引起聲音嘶啞、飲水嗆咳，兩側(cè)損傷可造成呼吸困難甚至窒息，危及生命。隨著技術(shù)手段的不斷進(jìn)步，喉返神經(jīng)監(jiān)測儀及能量平臺的使用，近年來喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率有所下降，但仍時有發(fā)生，究其原因可能與術(shù)中未合理顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)有關(guān)，因此術(shù)中主動顯露喉返神經(jīng)非常重要。本文回顧性分析907例甲狀腺手術(shù)患者臨床資料，探討術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集大連市友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2010—2016年收治的甲狀腺手術(shù)患者907例，其中男210例，女697例。年齡23～79歲，平均年齡(45.1±12.3)歲。甲狀腺瘤38例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫290例，橋本氏甲狀腺炎36例，透明變梁狀腫瘤1例，甲狀腺肉瘤1例，甲狀腺淋巴瘤4例，甲狀腺髓樣癌1例，甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌2例，甲狀腺癌534例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采取全麻手術(shù)。喉返神經(jīng)顯露方法常規(guī)采用甲狀腺下動脈路徑，此處視野清晰，組織疏松，大血管少，且神經(jīng)走向相對較恒定。具體操作步驟是：充分顯露術(shù)側(cè)腺體，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，并緊貼腺體包膜游離腺體外后側(cè)，向內(nèi)上方掀翻腺體，仔細(xì)辨認(rèn)甲狀腺下動脈，用蚊式鉗或神經(jīng)分離鉗在下動脈進(jìn)人甲狀腺處的下方順神經(jīng)走形方向作幾次分撐。顯露喉返神經(jīng)后，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動脈，然后順喉返神經(jīng)向上緊貼腺體進(jìn)行分離，看清喉返神經(jīng)走行，直視下保護(hù)喉返神經(jīng)。當(dāng)甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)需行二次手術(shù)術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重或腫瘤位于甲狀腺中上部時，采用甲狀腺下極以下的氣管食管溝組織中解剖喉返神經(jīng)，二次手術(shù)者可依據(jù)術(shù)中情況選擇帶狀肌外側(cè)入路。喉返神經(jīng)在此處極少分支，但氣管食管溝組織較多時神經(jīng)不易顯露。如腫物較大，喉返神經(jīng)位置發(fā)生變化，可采用喉返神經(jīng)入喉處入路尋找神經(jīng)，此處位置固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，尤其是全程顯露可對喉返神經(jīng)周圍組織牽拉、分離造成神經(jīng)水腫。術(shù)中依據(jù)情況可靜脈推注地塞米松10 mg，改善局部組織水腫對喉返神經(jīng)造成的壓迫，也可減輕因牽拉而引發(fā)的神經(jīng)水腫。術(shù)中雙側(cè)喉返神經(jīng)顯露，術(shù)后早期對患者進(jìn)行密切觀察， 必要時給予地塞米松靜推、七葉皂苷鈉靜點防止因神經(jīng)水腫而對喉返神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸不暢甚至窒息。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)前術(shù)后發(fā)音情況。術(shù)后聲音嘶啞，且電子喉鏡檢查確定存在聲帶麻痹，可判定為喉返神經(jīng)損傷。超過6個月聲帶活動未恢復(fù)正常，判定為永久性喉返神經(jīng)損傷。

2 結(jié) 果

907例甲狀腺手術(shù)中，二次手術(shù)或三次手術(shù)者69例，同期行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者102例，術(shù)中共顯露喉返神經(jīng)1360條，發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)1例，術(shù)中因腫瘤累及神經(jīng)，行喉返神經(jīng)切斷后端端吻合2例。術(shù)中均顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，但不追求必須全程顯露。在直視下行甲狀腺腫物或腺體的切除，術(shù)后出現(xiàn)10例(1.10%)聲帶活動減弱或固定，其中2例為喉返神經(jīng)端端吻合患者，6例為二次或三次手術(shù)，經(jīng)帶狀肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，于瘢痕區(qū)尋找喉返神經(jīng)，2例為甲狀腺乳頭狀癌初次手術(shù)患者，采用甲狀腺下極以下的氣管食管溝組織中解剖喉返神經(jīng)后出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)激素消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、霧化吸入等對癥治療后均于6個月內(nèi)恢復(fù)，無永久性神經(jīng)損傷。

3 討 論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，且對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，因此如何有效保護(hù)喉返神經(jīng)并且避免其損傷便成為甲狀腺手術(shù)需要絕對重視的問題。Santosh等報道甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)暫時性損傷的概率約為1%～8%，永久性損傷的概率為0.3%～3.0%[1-2]。本組喉返神經(jīng)損傷率為1.10%，與文獻(xiàn)報道相符，但未出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷，發(fā)現(xiàn)1例喉不返神經(jīng)。

LAHEY于1938年首先報道術(shù)中顯露喉返神經(jīng)比未顯露者損傷率明顯降低。病理情況下神經(jīng)移位，增加了神經(jīng)顯露保護(hù)的難度，有時刻意的全程顯露喉返神經(jīng)，會導(dǎo)致神經(jīng)及神經(jīng)周圍組織水腫、積血，影響其血運(yùn)、損傷神經(jīng)被膜，反而影響神經(jīng)功能，故有學(xué)者主張采取保護(hù)解剖區(qū)域的方法保護(hù)喉返神經(jīng)[3]。也有研究者認(rèn)為，喉返神經(jīng)解剖變異較多，常規(guī)保護(hù)解剖區(qū)并不充分，相反顯露喉返神經(jīng)在直視下操作才能避免永久性損傷，手術(shù)醫(yī)師才能更膽大地進(jìn)行操作，手術(shù)才能更徹底[4]。目前大部分專家認(rèn)為甲狀腺術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能顯著降低或避免其損傷。Zakaria等[5]經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，得出結(jié)論：常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能有效降低喉返神經(jīng)損傷率，是避免其損傷的關(guān)鍵因素之一。國內(nèi)學(xué)者馬向東等[6]也認(rèn)為解剖喉返神經(jīng)不但不會增加神經(jīng)損傷幾率，反而可以有效的預(yù)防神經(jīng)的損傷。

對于預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷，我們總結(jié)如下：(1)完善術(shù)前檢查，明確腫物位置及其與周圍組織關(guān)系；術(shù)前常規(guī)行喉鏡檢查，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)聲帶活動異常，應(yīng)高度重視在術(shù)中對正常側(cè)喉返神經(jīng)的保護(hù)，必要時可應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀輔助識別保護(hù)喉返神經(jīng)。(2)熟悉喉返神經(jīng)的解剖特點，合理選擇顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)徑路，精細(xì)熟練操作，借助能量平臺妥善止血，避免盲目止血。(3)縫合殘留腺體組織或縫扎止血時，縫針不可過深，以免穿透后被膜，縫扎神經(jīng)，并且縫針應(yīng)與神經(jīng)走向平行。(4)神經(jīng)附近盡量不用電刀及超聲刀，避免熱灼損傷。(5)無需刻意全程顯露神經(jīng)，以免切斷過多的營養(yǎng)神經(jīng)小分支及血供影響神經(jīng)功能。(6)處理甲狀腺下動脈應(yīng)避免結(jié)扎主干，結(jié)扎分支要靠近甲狀腺組織。(7)術(shù)后引流通暢，預(yù)防積血。Pra?enica等[7]提出以“精細(xì)化被膜解剖技術(shù)”代替 “集束狀結(jié)扎”，手術(shù)臨床效果較好。

術(shù)中解剖、合理顯露喉返神經(jīng)能明顯降低其損傷率，但是否所有甲狀腺手術(shù)都必須顯露喉返神經(jīng)呢？筆者認(rèn)為如果是甲狀腺良性腫瘤、病變較小，或腫物位于峽部、局限于甲狀腺前內(nèi)側(cè)，僅需要行甲狀腺部分切除或單純腫物剜除，可不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)顯露的目的是徹底切除病變并減少并發(fā)癥的發(fā)生，暴露神經(jīng)的指征為：(1)良性腫瘤占據(jù)整個腺葉或靠近后被膜；(2)甲狀腺巨大良性腫瘤、胸骨后甲狀腺腫，可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)移位者；(3)甲狀腺惡性腫瘤，需行一側(cè)腺葉切除或全甲狀腺切除者；但若甲狀腺癌已侵犯喉返神經(jīng)，應(yīng)犧牲患側(cè)神經(jīng)以保證完整切除腫瘤，或切除腫瘤后行神經(jīng)吻合，此時應(yīng)妥善保護(hù)對側(cè)喉返神經(jīng)；(4)需行氣管食管溝淋巴結(jié)清掃術(shù)者；(5)甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)需二次手術(shù)者。

本組病例術(shù)后出現(xiàn)10例喉返神經(jīng)損傷，其中6例為二次或三次手術(shù)， 2例為甲狀腺乳頭狀癌初次手術(shù)合并橋本甲狀腺炎患者。我們分析喉返神經(jīng)損傷原因及防范措施主要有: (1)多次手術(shù)，術(shù)區(qū)廣泛的瘢痕黏連，解剖層次及標(biāo)志不清，瘢痕出血導(dǎo)致喉返神經(jīng)識別困難，而目前神經(jīng)監(jiān)測儀的使用大大減小了喉返神經(jīng)的識別難度，而初次手術(shù)僅行甲狀腺切除術(shù)的患者二次手術(shù)行帶狀肌外側(cè)入路可減輕瘢痕干擾。(2)甲狀腺癌尤其是合并橋本甲狀腺炎者，甲狀腺組織及癌腫質(zhì)地較脆，術(shù)中持續(xù)性的廣泛滲血，盲目探查止血時誤傷喉返神經(jīng)，本組1例因術(shù)中雙極電凝止血誤傷神經(jīng)，術(shù)后3個月神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動脈過程易導(dǎo)致神經(jīng)的損傷。(3)腫瘤壓迫導(dǎo)致神經(jīng)移位，使得探查、解剖喉返神經(jīng)缺乏可靠標(biāo)志。本組病例多采用甲狀腺下極氣管食管溝附近區(qū)域?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)下段，然后自下向上逐步追尋喉返神經(jīng)至入喉處。但對于胸骨甲狀腺腫甲狀腺癌位于下極且突破甲狀腺后被膜者需采用環(huán)甲關(guān)節(jié)入路尋找暴露喉返神經(jīng)?？傊?，術(shù)中需盡可能保證清晰的手術(shù)視野和解剖層次，滲血較多時小心操作，避免在血泊中盲止血操作，行精細(xì)化被膜解剖，尤其在環(huán)甲關(guān)節(jié)周圍操作時不要過于靠后，喉返神經(jīng)入喉處位于上旁腺內(nèi)側(cè)，因此，遇到上旁腺后需小心操作，如遇到白色條索狀組織，應(yīng)仔細(xì)探查，明確暴露喉返神經(jīng)后才可切斷，對于靠近喉返神經(jīng)的區(qū)域盡量減少使用電刀電凝止血，必要時需保證安全范圍使用。

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