以妊娠劇吐為首發(fā)癥狀的妊娠合并甲亢危象1例

王佳媛，于曉輝，吳隆琦

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 生殖中心，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，19歲,因“停經(jīng)15+3周，惡心嘔吐1個月,加重半個月”于2013年1月 29日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院。停經(jīng)2個月出現(xiàn)惡心嘔吐，逐漸加重，無法進食。于大連市瓦房店中心醫(yī)院間斷補液治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。近半月嘔吐加重，無法進食，伴心悸，尿量極少，無腹瀉，體重比孕前下降10 kg。1月28日曾于大連市瓦房店中心醫(yī)院ICU住院治療24 h，癥狀稍緩解，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。

既往體健，孕1產(chǎn)0，未做甲狀腺功能的相關(guān)檢查。入院時查體：T 37.2 ℃ P 130次/min；BP 110/67 mmHg 神情，對答合理，雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，移動性濁音陰性，宮底臍恥之間，未及宮縮，四肢活動自如。

輔助檢查： 2013年1月28日，大連市瓦房店中心醫(yī)院ICU：血鉀 2.2 mmol/L， 尿酮體(+++) ，給予止吐、補液2500 mL、補鉀7.5 g，糾正血離子紊亂。復(fù)查：血鉀 2.8 mmol/L。

2013年1月29日轉(zhuǎn)入大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院后急查化驗回報：血常規(guī)：WBC 7.8×109/L；N 79.2%；Hb 108 g/L；Plt 95×109g/L；K+2.7 mmol/L； Cl-96 mmol/L；Na+138 mmol/L；血氣分析：pH 7.38；凝血四項 正常；D-二聚體0.77 μg/mL；尿常規(guī)：酮體(+) 蛋白(-)；隨機血糖 6 mmol/L；心電圖：竇性心動過速 P 124次/min。彩超示宮內(nèi)孕(單活胎)。

入院診斷：妊娠劇吐；妊娠中期；低鉀血癥。治療予以I級護理、吸氧、記24 h尿量、禁食水，對癥支持治療。入院12 h體溫變化范圍:37.5～39 ℃；脈搏：130～180次/min；血壓 120～110/80～70 mm/Hg。留置導(dǎo)尿尿量2000 mL。

2013年1月29日至1月30日患者的血常規(guī)變化如表1所示。

表1 血常規(guī)變化

2013年1月29日，復(fù)查離子水平:K+4.0mmol/L Cl-101 mmol/L Na+139 mmol/L；血氣分析：pH 7.49；給予物理降溫，頭孢呋辛 2.0 g Q12 h ivgtt，復(fù)方氨基酸 、脂肪乳，kcl 4.5 g，8 h總?cè)肓?2014 mL，尿量900 mL。

甲功結(jié)果回報：TSH 0.05 uIU/mL；T4 55.81 pmol/L；P 140～180次/min; T 39.5 ℃。診斷：妊娠合并甲亢,妊娠合并血液系統(tǒng)疾病可能(全血細胞減少)。請大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科及血液科會診，聯(lián)合會診意見診斷：妊娠合并甲亢危象；全血細胞減少。處理意見：(1)骨穿；(2)轉(zhuǎn)大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科進一步治療；(3)向家屬交代病情，病情危重，有生命危險。 綜合患者病情考慮妊娠合并甲亢危象可能，向家屬交代病情，宜放棄胎兒。

2013年1月30日轉(zhuǎn)入大連市中心醫(yī)院內(nèi)科ICU，予以氫化可的松：100 mg、 頭孢呋辛1.5 Q8 h靜點；心得安 10 mg、丙基硫氧嘧啶 200 mg口服； 重組人粒細胞刺激因子 300 iH：心得安30 mg；氫化可的松100 mg。

2013年1月31日治療：丙基硫氧嘧啶200 mg、心得安20 mg口服；骨髓象結(jié)果回報：未見明顯特征性改變骨髓像；復(fù)查血常規(guī)正常，血壓平穩(wěn)，心率正常。轉(zhuǎn)至大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科行引產(chǎn)術(shù)，2013年2月6日出院。

2 討 論

甲狀腺功能亢進(甲亢)是指由多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺素分泌過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。妊娠合并甲亢的發(fā)生率很低，為0.1%～0.4%[1]，而其中發(fā)生甲亢危象僅為 1%～2%[2]，但病死率達10% 以上[3]，未經(jīng)治療的甲亢危象病死率甚至高達80%～100%[4]。據(jù)報道[5]，甲亢危象如早期診斷和規(guī)范治療，死亡率可降至10%～15%。故妊娠合并甲狀腺危象應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的極大關(guān)注。

甲狀腺彌漫性腫大、突眼、手震顫為妊娠合并甲亢的三大主征。實驗室檢查是診斷甲亢的重要手段。TSH正常值0.4～3.0 mU/L，最低檢出值0.04 mU/L。但妊娠合并甲狀腺危象的診斷尚無特異標(biāo)準(zhǔn)，北京協(xié)和醫(yī)院提出較為簡便可行的診斷方法，診斷要點：高熱(體溫 39 ℃ 以上) ，心率>160次/min，神志異常(煩躁不安、昏睡、昏迷) ；其他：大汗、嚴(yán)重腹瀉、體重顯著消瘦。甲亢合并上述2種或2種以上情況即可診斷為甲亢危象[6]。及時診斷、及時治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

甲亢合并妊娠可導(dǎo)致甲亢危象，妊娠劇吐未得到有效控制也可以致甲亢的發(fā)生[7]。妊娠劇吐所導(dǎo)致的甲亢，以甲狀腺毒腺多見，可能的原因：TSH 和 hCG 分子具有相同的 α 亞基和不同的 β 亞基，兩者的結(jié)構(gòu)非常相似，并且它們的受體分子結(jié)構(gòu)也有相似性[8]，β-hCG 與 TSH呈顯著負相關(guān)，與 FT4 呈顯著正相關(guān)；當(dāng) β-hCG 水平越高時，TSH 受抑制的比例越大。所以,妊娠劇吐患者伴隨 β-hCG 水平越高時越容易出現(xiàn)妊娠一過性甲狀腺功能亢進。Sun等[9]的研究中，當(dāng) hCG 水平>140000 IU/L 時，大約76.2%妊娠劇吐患者的血清 TSH 水平受到抑制。因此，妊娠劇吐所致甲狀腺功能亢進，有一部分學(xué)者認(rèn)為甲狀腺激素升高的現(xiàn)象為一過性甲狀腺功能亢進，可自行緩解，無需治療。而另一些學(xué)者認(rèn)為，適宜的治療是必要的，當(dāng)一般治療持續(xù)l周以上而不能緩解嘔吐時，尤其是妊娠劇吐者，應(yīng)該給予抗甲狀腺藥物治療。

本文患者血象呈現(xiàn)進行性下降，考慮白細胞減少可能與甲亢程度有關(guān)，甲亢患者血白細胞數(shù)量與血清FT3、FT4 呈負相關(guān)，甲狀腺素抑制骨髓正常的造血功能、甲狀腺激素增多和抗甲狀腺藥物等均可引起白細胞減少。因此，對甲亢伴白細胞減少患者，應(yīng)爭取早期積極使用抗甲狀腺藥物。

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