經括約肌間瘺管結扎術治療前位肛瘺療效觀察

張 祎，宮愛民

(大連大學新華醫(yī)院 肛腸科，遼寧 大連 116021)

肛瘺治療的首要原則是去除瘺管和與瘺管相關的上皮化管道，同時還要保護肛門括約肌功能。傳統(tǒng)的肛瘺切開術對于單純性肛瘺是十分有效的治療方法，90%以上的患者都可以痊愈[1]，但是傳統(tǒng)的肛瘺切開術常常導致肛門內括約肌、肛門外括約肌甚至恥骨直腸肌的損傷，影響肛門自主限制功能[2]。近些年經括約肌間瘺管結扎術(ligation of the inersphincteric fistual tract, LIFT)正在逐步成為肛瘺的治療選擇術式。LIFT最早于1993年由Matos等提出，當時未被廣泛接受。2007年由泰國Rojanasakul等[3]采用治療經括約肌肛瘺，并取得了良好療效，3個月隨訪的治愈率為94%，此后該術式迅速引起關注。最近一項基于文章報告中數(shù)據(jù)的Meta-分析顯示[1]，基本或者經典的LIFT手術有61%～94%的治愈率，治愈時間為4～8周，術后很少出現(xiàn)排便失禁的情況。

肛管直腸測壓(anorectal manometry, ARM)是直腸肛門及盆底功能檢測的重要組成和方法。ARM可以準確地檢測并記錄不同狀態(tài)下直腸、肛管腔內的壓力變化，進而獲取肛門內括約肌、肛門外括約肌及恥骨直腸肌的收縮情況、直腸感覺功能、直腸順應性、直腸肛門反射及排便協(xié)調性等方面的信息。目前，ARM已經廣泛應用于病理狀態(tài)下直腸肛門功能的評價，直腸肛門生理功能研究，疾病診斷、手術術式選擇及手術適應證的把握、治療后療效評價等方面，在結直腸及肛周疾病的研究、診斷和治療中具有重要的意義。本研究旨在通過ARM記錄LIFT手術患者和傳統(tǒng)的肛瘺切開術患者術前及術后的測壓結果，并依據(jù)克利夫蘭肛門失禁評分法對于這兩種術式對于前位的單純性肛瘺患者術后肛門功能進行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取大連大學附屬新華醫(yī)院肛腸科2011年6月至2017年6月收治的168例前位單純性肛瘺患者為研究對象。其中男136例，女32例，年齡19～68歲，中位年齡37歲。其中LIFT手術組84例，男61例，女23例，年齡19～66歲。傳統(tǒng)手術組84例，男58例，女26例，年齡20～68歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)美國結直腸醫(yī)師協(xié)會(ASCRS)2016的最新版肛瘺臨床診療指南，選擇病例。(1)反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱；(2)局部檢查視診見肛周前位有一個外口，觸診可捫及一條瘺道自外口向肛管前位內口走形，外口表面凹凸不平，有不同程度的肉芽增生和少量膿性分泌物外溢；(3)使用探針或亞甲藍瘺管染色或肛周MRI、X線瘺道造影、直腸腔內超聲等特殊檢查證實，瘺管無側道并穿過括約肌間肛瘺，同時肛瘺瘺管位于外括約肌深層以下的經括約肌肛瘺，內口在前位截石位9點～3點之間。

肛瘺的分型依據(jù)中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的《肛瘺臨床診治指南》中對肛瘺的分型：低位單純性肛瘺、低位復雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復雜性肛瘺。所有病例均選取低位單純性肛瘺。

1.3 入選及排除標準

入選標準：18周歲≤年齡≤70周歲；慢性肛瘺瘺管形成患者(外口和瘺管均為1個)；采用隨機數(shù)字表法將患者分為LIFT手術組和傳統(tǒng)手術組，選擇LIFT手術作為試驗組，選擇傳統(tǒng)肛瘺切開術作為對照組；患者自愿參加此次臨床研究，均簽署知情同意書，能夠配合術后回訪，此次研究得到了大連大學附屬新華醫(yī)院倫理委員會的批準。

排除標準：肛瘺合并局部急性膿腫形成或感染控制差的患者；肛周膿腫切口引流術術后時間和自行破潰時間在3個月內的患者；患有糖尿病、高血壓、心臟病、各種惡性腫瘤、克羅恩病的患者；患有結核病、艾滋病等特殊傳染病的患者；合并嚴重心、肺、肝、腎、腦系統(tǒng)疾病的患者；計劃妊娠、妊娠婦女和哺乳期婦女。

1.4 研究方法

兩組患者術前均進行肛診、肛周MRI檢查、肛門直腸測壓等檢查，了解瘺管位置、走行以及肛瘺內口位置。所有患者術前進行肛門失禁Wexner評分。術前常規(guī)準備，清潔腸道。麻醉采用硬膜外麻醉，體位采用膀胱截石位。

1.5 手術方法

LIFT手術組：以亞甲藍注射液自肛瘺外口注入，明確肛瘺內口，如亞甲藍無法自內口流出，則以探針自外口緩慢探入、旋轉深入，避免人為形成假道。將探針自內口探出后，留作瘺管標記。沿內外括約肌間溝作一3 cm長弧形切口，銳性切開肛管皮膚，鈍性分離內外括約肌間溝，游離、暴露瘺管。充分游離靠近內口瘺管，盡量靠近內口切斷瘺管，以強生3-0可吸收縫合線縫扎內括約肌側瘺管斷端。切除內外括約肌間瘺管，以3-0可吸收縫合線縫扎外括約肌側瘺管。以刮勺徹底刮除肛瘺外口至外括約肌瘺管內的感染肉芽組織，或者隧道式切除外口處瘺管。內外括約肌間切口以3-0可吸收縫合線作全層間斷結節(jié)縫合，充分止血，肛瘺外口以凡士林紗條作開放引流，術畢。術后少渣飲食，保持大便通暢，避免大便干燥。預防性應用抗生素3天，術后每天換藥一次，每天早晚各四黃消炎湯坐浴一次，排便后以溫鹽水清潔局部。

傳統(tǒng)手術組：以亞甲藍注射液自肛瘺外口注入，明確肛瘺內口，如亞甲藍無法自內口流出，則以探針自外口緩慢探入、旋轉深入，避免人為形成假道。將探針自內口探出后，留作瘺管標記。術中探查如果瘺管位于外括約肌深層以下，則直接以手術刀沿瘺管切開，切除肛瘺管壁及慢性肉芽組織，以雙氧水沖洗創(chuàng)面，修剪創(chuàng)緣，充分止血，凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面后紗布加壓包扎，術畢。術后少渣飲食，保持大便通暢，避免大便干燥。預防性應用抗生素3天，術后每天換藥一次，每天早晚各四黃消炎湯坐浴一次，排便后以溫鹽水清潔局部。

1.6 觀察指標

觀察兩組患者住院時長、治愈率、平均愈合時間、復發(fā)率、術后疼痛程度、肛門失禁情況和肛管直腸測壓的變化。肛管直腸測壓使用GAP-24A型24通道消化道動力檢測系統(tǒng)(寧波邁達醫(yī)療儀器有限公司)。

1.7 隨 訪

隨訪6個月，分別在術后3天，1周、2周、1個月、3個月、6個月進行。每次復查觀察創(chuàng)面愈合情況，詳細記錄臨床癥狀、體征及不良反應，VAS評分，記錄肛管直腸測壓結果及Wexner評分。

1.8 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 LIFT手術組與傳統(tǒng)手術組各指標比較

兩組在平均創(chuàng)面愈合時間、術后3天內VAS評分、術后1個月Wexner評分間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 LIFT手術組與傳統(tǒng)手術組各指標比較

1)與LIFT手術組比較，P<0.05

2.2 LIFT手術組與傳統(tǒng)手術組治愈率比較

LIFT手術組治愈80例(95.24%)，無效2例，復發(fā)2例；傳統(tǒng)手術組治愈81例(96.43%)，無效1例，復發(fā)2例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 LIFT手術組與傳統(tǒng)手術組肛門直腸測壓比較

LIFT手術組術前與術后肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傳統(tǒng)手術組術前與術后肛管最大收縮壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。傳統(tǒng)手術組術后3個月肛管最大收縮壓明顯低于LIFT手術組術后3個月肛管最大收縮壓，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 LIFT手術組與傳統(tǒng)手術組肛門直腸測壓比較

1)與術前比較，P<0.05；2)與LIFT手術組比較，P<0.05

3 討 論

傳統(tǒng)肛瘺切除術或多或少會損傷肛門括約肌，損傷肛門的限制功能。2014年美國的多中心回顧性研究提示肛瘺切除術術后肛門失禁發(fā)生率為28%[4]。2016年美國結直腸外科醫(yī)師學會(ASCRS)制定的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》對于LIFT手術的推薦等級為1B。LIFT手術治療經括約肌肛瘺十分有效，同時還可以保留括約肌和肛門的功能，LIFT手術符合解剖學特性，封閉了瘺道內口，從而恢復了肛腺的功能，由于手術設計的先天優(yōu)勢，肛門括約肌得到了最大限度的保護，肛門失禁發(fā)生的幾率極低[4]。國內對于LIFT手術的安全性及效果目前還缺乏廣泛的共識。陳紅錦等[5]采用LIFT手術治療復雜性肛瘺24例，臨床總治愈率為91.7%，術后隨訪6～44(中位數(shù)16)個月，克利夫蘭肛門失禁評分結果顯示，患者均無肛門括約肌限制功能下降。鄭毅等[6]采用改良括約肌間瘺管結扎術(LIFT-plug)治療慢性肛瘺患者119例，愈合率為96.5%；采用LIFT手術治療慢性肛瘺患者120例，愈合率為83.7%。趙丹丹等[7]采用LIFT-plug術式治療經括約肌間肛瘺58例，治愈率98.28%，明顯高于傳統(tǒng)切開掛線手術組患者83.33%的治愈率。王志剛等[8]采用LIFT術式治療低位肛瘺患者21列，治愈率為90.5%。

本研究為控制手術質量，所有手術均為同一組醫(yī)生完成，病例選擇均為前位單純肛瘺。結合我院特有的術后中藥湯劑坐浴，LIFT手術組的平均創(chuàng)面愈合時間明顯短于傳統(tǒng)手術組，同時也短于國外發(fā)表文獻中的愈合時間。術后疼痛明顯比傳統(tǒng)手術組減輕，術后1個月肛門失禁率明顯低于傳統(tǒng)手術組。LIFT手術組患者84例，治愈80例，無效2例，復發(fā)2例，LIFT手術組的治愈率為95.24%，與國內發(fā)表的文獻結果接近。LIFT手術組中無效2例，復發(fā)2例，隨訪中復查發(fā)現(xiàn)該4例患者內口與瘺管相通，分析原因可能包括以下幾點：(1)括約肌瘺管結扎不徹底，從而導致感染源自內口持續(xù)進入括約肌間[9]。由于手術縮短了內口與括約肌間間隙的距離，使得來自內口的感染可能突破瘺管結扎口而導致感染蔓延至括約肌間隙，造成手術無效或再次復發(fā)；(2)內口較大或內口周圍組織有進行性的蔓延感染，導致復發(fā)；(3)術中操作未能保持瘺管完整性，瘺管黏膜遺漏可能導致手術失敗。但是相對于傳統(tǒng)術式，即使肛瘺復發(fā)，由于內口與括約肌間隙的距離被縮短，復發(fā)肛瘺多為低位肛瘺[5]。本研究中4例患者在確定無效或復發(fā)后立即在局麻下行肛瘺切開術，在內口被徹底破壞之后術后配合中藥外敷換藥，術后7～10天4例患者切口全部愈合。隨訪結果顯示，4例患者均未出現(xiàn)肛門限制功能下降。因此我們認為，對于內口、瘺管確切，且明確復發(fā)肛瘺為低位肛瘺的患者應該早期切開，徹底破壞內口。切開后配合每日換藥能夠迅速控制感染并促進創(chuàng)面愈合。

研究中所有患者均為前位單純肛瘺，因肛門前位肌肉較薄，前位肛瘺的傳統(tǒng)肛瘺切開術或切除術術后更易出現(xiàn)肛門限制功能下降。研究結果表明LIFT手術組患者術前和術后3個月肛管最大收縮壓基本無明顯差異；傳統(tǒng)手術組患者術前與術后3個月肛管最大收縮壓差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)研究結果分析，傳統(tǒng)手術患者由于將部分肛門括約肌切斷，導致術后肛管最大收縮壓降低，雖然短期內不至于嚴重影響肛門功能，但是對于患者肛門功能的長期影響，尤其是老年以后的影響并無相關統(tǒng)計。分析研究結果可以發(fā)現(xiàn)肛門直腸測壓對于肛門功能的測定十分直觀客觀，可以準確反映患者術前、術后肛門功能的變化，但是受限于設備引進時間和檢查費用等原因，目前術后復查肛門直腸測壓時間最長的患者未超過5年。

經括約肌肛瘺結扎術治療前位肛瘺是安全有效的，LIFT手術創(chuàng)傷小、恢復快，無明顯疼痛，無肛門失禁發(fā)生。LIFT手術在切除瘺管，阻斷感染源的同時最大限度的保留了肛門括約肌和肛門功能，與其他肛瘺手術方法相比，肛門失禁的發(fā)生率幾乎為零[10]，是一種治療慢性單純肛瘺更加理想的方法。但是我們也發(fā)現(xiàn)LIFT手術在設計上存在缺陷，手術對于內口并未徹底破壞，一旦括約肌瘺管結扎不徹底就可能出現(xiàn)感染突破、蔓延至括約肌間隙，進而形成低位肛瘺。即便如此，LIFT手術最大限度的保護了肛門限制功能，即使形成肛瘺也不影響繼續(xù)治療。目前國內的研究多為單中心的小樣本研究，無法充分、完全的論證LIFT手術的優(yōu)劣，需要大樣本、多中心、隨機對照的研究以形成具有臨床指導意義的結論。

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