論醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)中地方政府行為的優(yōu)化

童小琴

(中共泉州市委黨校 理論研究室，福建 泉州 362000)

我國(guó)人口老齡化、高齡化趨勢(shì)正日益加劇，截至2016年底，我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)2.3億人，占總?cè)丝诘?6.7%。老年人患病率高，患病種類(lèi)多，且多是病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、治療難度高的慢性病。國(guó)家衛(wèi)生部調(diào)查報(bào)告指出，我國(guó)老年人中慢性病發(fā)生率達(dá)53.9%，且每人均患有2～3種慢性疾病。[1]另外，失能失智老年人已超過(guò)4000萬(wàn)人。[2]因此，大部分老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老問(wèn)題難以決然分開(kāi)，帶病生存將是老年人的常態(tài)，單純的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站已無(wú)法滿(mǎn)足老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。為此，只有實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合戰(zhàn)略，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)”和“醫(yī)”對(duì)接，才能有效應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的老年人健康問(wèn)題。

早在2013年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，提出要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”；2016年5月，習(xí)近平總書(shū)記在我國(guó)人口老齡化形勢(shì)和對(duì)策的集體學(xué)習(xí)中強(qiáng)調(diào)，要構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系；2016年10月，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，將“醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”上升為國(guó)家戰(zhàn)略。健康養(yǎng)老可以有效提升老年人的晚年生活品質(zhì)，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系對(duì)于促進(jìn)代際和諧、家庭和睦與社會(huì)穩(wěn)定至關(guān)重要。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)主要面臨政策體制、要素資源等的制約，服務(wù)能力和社會(huì)期望之間存在較大距離。為此，地方政府要不斷優(yōu)化自身行為，科學(xué)謀劃醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的整體布局，充分整合現(xiàn)有資源，合理配置新增資源，努力構(gòu)筑多層次、全覆蓋、廣輻射的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的內(nèi)涵與特征

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的內(nèi)涵

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是通過(guò)整合醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老資源，幫助老年人實(shí)現(xiàn)有病治病、無(wú)病療養(yǎng)的新型養(yǎng)老模式。這一養(yǎng)老模式可以對(duì)老年人的病情早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，防患于未然。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系指的是，以居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為載體，通過(guò)政府統(tǒng)籌和市場(chǎng)配置，將醫(yī)療護(hù)理資源及功能有機(jī)嵌入其中，由此形成的涵蓋生活、醫(yī)療、養(yǎng)生、預(yù)防四大功能的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系通過(guò)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源互補(bǔ)互助、互動(dòng)互融，將養(yǎng)老服務(wù)從傳統(tǒng)單一的生活服務(wù)升級(jí)為包括疾病預(yù)防、健康管理、醫(yī)療救治、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等多環(huán)節(jié)的服務(wù)體系，能有效增進(jìn)老人的身心健康，降低老人住院率，減少醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象。不同于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的責(zé)任主體不止一個(gè)，比如居家養(yǎng)老的責(zé)任主體是家庭，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的責(zé)任主體是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的責(zé)任主體則包括家庭、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站、各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系帶有明顯的整體性與協(xié)同性，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系需要家庭、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方主體的共同努力；同時(shí)，地方政府要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中充當(dāng)“黏合劑”和“助推器”，為建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供強(qiáng)有力的規(guī)劃引領(lǐng)、政策支持與體制保障。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的特征

1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)深度合作

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)是構(gòu)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的兩大核心主體，它們按照“就近就便、互利互惠”的原則以及醫(yī)療康復(fù)的實(shí)際需求，通過(guò)簽訂合作協(xié)議，建立醫(yī)養(yǎng)互助、救助聯(lián)動(dòng)、信息共享的長(zhǎng)效協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、康復(fù)和保健等服務(wù)的無(wú)縫轉(zhuǎn)接。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為老年人開(kāi)設(shè)掛號(hào)、就醫(yī)、急診等便利服務(wù)的綠色通道，同時(shí)成立醫(yī)療巡診隊(duì)，配備專(zhuān)職醫(yī)生和護(hù)士，定期到合作養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)巡診，小病當(dāng)場(chǎng)診治，急危重患者轉(zhuǎn)到醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院救治后病情穩(wěn)定無(wú)須住院的老人回養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)療養(yǎng)。為了確保轉(zhuǎn)診信息暢通，有效促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)資源橫向和縱向流動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)需要緊密協(xié)作，共同建立老人健康檔案、就診記錄、用藥情況、服務(wù)需求等信息數(shù)據(jù)互通共享平臺(tái)。

2.醫(yī)療康復(fù)功能與養(yǎng)老服務(wù)功能高度融合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并非簡(jiǎn)單的“醫(yī)療+養(yǎng)老”，其重點(diǎn)在于功能嵌入與資源共享。建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，旨在通過(guò)醫(yī)療護(hù)理資源及功能的有機(jī)嵌入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的全覆蓋，橫向形成居家醫(yī)養(yǎng)融合、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合和機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合“三位一體”的立體式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，縱向形成“治療期住院—康復(fù)期集中護(hù)理—穩(wěn)定期生活照料”的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)鏈條。醫(yī)養(yǎng)融合形成的全方位服務(wù)體系將惠及全體老年人，老年人無(wú)論在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還是在社區(qū)或家庭養(yǎng)老，均可享受到高效便捷的醫(yī)療健康服務(wù)。值得一提的是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“醫(yī)”和醫(yī)院的“醫(yī)”有著很大區(qū)別，前者以健康管理、預(yù)防保健、長(zhǎng)期照護(hù)、臨終關(guān)懷為主，后者以疾病診治、應(yīng)急救治為主。由此，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，單純依靠醫(yī)院設(shè)立養(yǎng)老床位或養(yǎng)老院增設(shè)醫(yī)務(wù)室是不夠的，無(wú)論醫(yī)院還是醫(yī)護(hù)室均無(wú)法為老人提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理和長(zhǎng)期照護(hù)。如果醫(yī)療康復(fù)功能與養(yǎng)老服務(wù)功能沒(méi)有真正融為一體，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就只能停留在概念層面。因此，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，不能強(qiáng)推機(jī)構(gòu)整合，而應(yīng)重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)融合。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多元模式與老人需求有效對(duì)接

建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要各類(lèi)主體的參與和多方資源的投入。由于老年人的自理能力、患病情況、家庭境況、經(jīng)濟(jì)狀況等不盡相同，他們對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的具體需求也不相同，因而無(wú)法僅憑一種模式就實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合。比如，根據(jù)老年人的自理狀況，可以把老年人分為生活自理型、生活協(xié)助型、特殊護(hù)理型和持續(xù)護(hù)理型等四種類(lèi)型。只有將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)加以細(xì)化分層，采用不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，才能真正滿(mǎn)足老年人的差異化需求。對(duì)于健康狀況較好的生活自理型老人，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以與社區(qū)簽訂服務(wù)協(xié)議，定期到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站為老人進(jìn)行身體檢查和健康咨詢(xún)；有一定自理能力且有家人照料的生活協(xié)助型老人，可以由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生提供上門(mén)診療服務(wù)；失能、失智、高齡有病、晚期疾病的特殊護(hù)理型或持續(xù)護(hù)理型老人，最好入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由老年護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)照護(hù)。

4.政府主導(dǎo)作用與市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制協(xié)同發(fā)力

建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系應(yīng)堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、政策引導(dǎo)、社會(huì)參與、市場(chǎng)運(yùn)作”原則，既要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，又要更好地發(fā)揮政府的引導(dǎo)和推動(dòng)作用。一方面，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)帶有明顯的公益性與福利性，它作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，不能完全按商業(yè)化模式運(yùn)作，地方政府要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)中扮演組織者、推動(dòng)者和監(jiān)督者的角色；另一方面，由于老年群體的異質(zhì)性很強(qiáng)，地方政府無(wú)法直接為老年人提供多樣化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，只有發(fā)揮好市場(chǎng)配置資源的決定性作用，才能滿(mǎn)足老年群體多層次、個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)需求。當(dāng)然，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)屬于微利行業(yè)，具有投資大、見(jiàn)效慢、利潤(rùn)低、風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，它對(duì)社會(huì)資本沒(méi)有直接吸引力。因此，地方政府要出臺(tái)并落實(shí)好相關(guān)扶持政策，在場(chǎng)地供應(yīng)、醫(yī)保定點(diǎn)、稅費(fèi)優(yōu)惠、財(cái)政補(bǔ)貼等方面給予優(yōu)先優(yōu)惠待遇，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)，使其有一定的利潤(rùn)回報(bào)。地方政府還應(yīng)積極轉(zhuǎn)變角色，從服務(wù)生產(chǎn)者變?yōu)榉?wù)購(gòu)買(mǎi)者，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)以福利形式無(wú)償或部分有償提供給符合條件的老人，對(duì)符合家庭病床認(rèn)定條件、居家接受日間照護(hù)的高齡、殘障、失能和半失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，可按一定比例從福彩公益金劃撥予以補(bǔ)貼。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)中地方政府行為的不足

(一)戰(zhàn)略定位上，重政策制定輕統(tǒng)籌推進(jìn)

當(dāng)前，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系遭遇的最大瓶頸是多頭管理體制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)職能分散在民政、衛(wèi)生、人社、財(cái)政、住建、國(guó)土等多個(gè)部門(mén)，多頭管理容易導(dǎo)致政策銜接性不強(qiáng)，造成部門(mén)間職責(zé)界定模糊，甚至引發(fā)利益紛爭(zhēng)、責(zé)任推諉。自2015年國(guó)家層面出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，許多地方都結(jié)合本地實(shí)際，出臺(tái)了促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的相關(guān)政策。但由于缺乏統(tǒng)籌推進(jìn)，政府有關(guān)部門(mén)聯(lián)動(dòng)不足，溝通機(jī)制不暢，各部門(mén)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的認(rèn)識(shí)和落實(shí)難以協(xié)調(diào)一致，導(dǎo)致有的政策很難落地，有的政策甚至無(wú)法出臺(tái)。比如，很多地方政府都制定了保障養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)用地需求的相關(guān)政策，但企業(yè)或社會(huì)組織在申請(qǐng)養(yǎng)老用地時(shí)仍然困難重重，主要就是因?yàn)橐?guī)劃、國(guó)土、住建等部門(mén)過(guò)多地強(qiáng)調(diào)部門(mén)利益，彼此間缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制，意見(jiàn)難以統(tǒng)一。政策保障力不足，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的供需兩端都受到影響：供給端遭遇專(zhuān)業(yè)人才不足、運(yùn)營(yíng)成本過(guò)高、服務(wù)質(zhì)量不高等問(wèn)題；需求端遭遇老人支付能力不足、醫(yī)保支付壓力過(guò)大、有效需求規(guī)模不大等問(wèn)題。

(二)路徑選擇上，重資源擴(kuò)張輕資源整合

建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系主要包括資源擴(kuò)張與資源整合兩種路徑。資源擴(kuò)張強(qiáng)調(diào)依靠投入實(shí)現(xiàn)增量發(fā)展：一是投資設(shè)立醫(yī)養(yǎng)院、老人護(hù)理院、老年康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；二是實(shí)施業(yè)務(wù)拓展，通過(guò)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)老年康復(fù)中心或在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將原有機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)成醫(yī)養(yǎng)服務(wù)綜合體。資源整合則注重盤(pán)活存量，主要依靠契約方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，比如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議合作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人提供上門(mén)簽約服務(wù)等。資源擴(kuò)張比較容易顯現(xiàn)政績(jī)，但需要巨額投入，只有少數(shù)大型的醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才有足夠的場(chǎng)地和資金增設(shè)業(yè)務(wù)，絕大多數(shù)小型、基層的醫(yī)療或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因自身?xiàng)l件限制而無(wú)力拓展業(yè)務(wù)。其結(jié)果，不僅加劇不同級(jí)別醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的分化，也使有限的醫(yī)養(yǎng)資源高度集中且封閉運(yùn)行，僅為極少數(shù)老人服務(wù)。同時(shí)，在原有醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源未被充分利用的情況下，資源擴(kuò)張之路將意味著重復(fù)投入。比如在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要針對(duì)老人可能發(fā)生的各種疾病配齊科室，這種攤大餅式的業(yè)務(wù)拓展無(wú)疑會(huì)形成巨大浪費(fèi)。相比之下，資源整合無(wú)須過(guò)多投入，不僅能盤(pán)活、利用好現(xiàn)有資源，而且有利于提高基層醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平，使廣大老年群體從中受益。由于“醫(yī)”“養(yǎng)”分屬不同領(lǐng)域，“醫(yī)”“養(yǎng)”間的資源整合需要不同主體之間、同類(lèi)主體不同層級(jí)組織之間相互協(xié)作，這就需要發(fā)揮地方政府的橋梁紐帶作用。但在實(shí)踐中，一些地方政府往往怕麻煩、圖省事，習(xí)慣于鋪攤子、上項(xiàng)目的傳統(tǒng)思路，不愿在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)資源整合方面多下功夫。這種理念和做法無(wú)疑會(huì)影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的開(kāi)放度與覆蓋面。

(三)政策支持上，重硬件建設(shè)輕軟件服務(wù)

建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，軟件服務(wù)比硬件設(shè)施更重要，特別是養(yǎng)老護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)技能決定了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的水平。但是，地方政府給予的政策支持往往集中在房屋建筑、設(shè)備器材等硬件建設(shè)方面，對(duì)改善軟環(huán)境方面的支持明顯不足。一是養(yǎng)老護(hù)理人員的培養(yǎng)體制不夠完善。各地現(xiàn)有的養(yǎng)老護(hù)理人員，無(wú)論從數(shù)量上還是質(zhì)量上，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的需要。由于老年護(hù)理工作強(qiáng)度大，工資待遇差，社會(huì)認(rèn)同度低，高職院校醫(yī)療和護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后更傾向于到醫(yī)院就業(yè)。而在崗的老年護(hù)理人員，由于大多未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的教育培訓(xùn)，普遍缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)知識(shí)和技能，并且流動(dòng)性很大。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險(xiǎn)支付保障不足。目前，有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)已經(jīng)接入了醫(yī)保系統(tǒng)，但是只報(bào)“醫(yī)”不報(bào)“養(yǎng)”，老年人的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等無(wú)法納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，致使一些老人只好到醫(yī)院“壓床”養(yǎng)老，甚至只能回家臥床養(yǎng)老。這些老人雖然無(wú)須住院醫(yī)治，卻需要康復(fù)護(hù)理和緊急救援。他們?nèi)绻L(zhǎng)期住在醫(yī)院，無(wú)疑擠占了醫(yī)療資源；而如果臥床在家，就得不到專(zhuān)業(yè)護(hù)理，危急情況下也得不到及時(shí)救治。

(四)項(xiàng)目管理上，重前期審批輕過(guò)程監(jiān)管

對(duì)于養(yǎng)老項(xiàng)目，不少地方政府習(xí)慣于在前期審批時(shí)設(shè)置門(mén)檻，對(duì)于項(xiàng)目建成后的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量及收費(fèi)行為則缺乏監(jiān)管。其結(jié)果是，很多民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要么因?yàn)槭召M(fèi)過(guò)高老人“住不起”，要么因?yàn)榉?wù)太差老人“不敢住”，有的甚至淪為開(kāi)發(fā)商的房地產(chǎn)項(xiàng)目。目前，尚無(wú)地方對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系做出完整的規(guī)范，只有極少數(shù)地方對(duì)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合的服務(wù)流程、服務(wù)管理和服務(wù)評(píng)估等做出了規(guī)定。由于缺乏引導(dǎo)和監(jiān)管，很多地方的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)市場(chǎng)呈現(xiàn)出明顯的結(jié)構(gòu)性供需矛盾，即占地面積多且設(shè)施豪華的高端醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)、設(shè)施簡(jiǎn)陋且擁擠不堪的低端醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)供過(guò)于求，而真正符合大多數(shù)老年人的中端醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)卻供不應(yīng)求。[3]而且，由于政府監(jiān)管乏力，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的設(shè)置與運(yùn)營(yíng)也比較混亂。例如，為了套取地方政府針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策紅利和資金支持，有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是簡(jiǎn)單增設(shè)了一間醫(yī)務(wù)室、多配備了一些護(hù)理人員，但醫(yī)務(wù)室只能為老人提供基本的健康觀察，無(wú)法為患病老人提供專(zhuān)業(yè)的疾病診療，配備的護(hù)理人員也大多缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，只能照顧老人的飲食起居。一些已納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，把自理性床位申報(bào)成護(hù)理性床位，套用醫(yī)保資金支付養(yǎng)老床位費(fèi)；把對(duì)入住老人的基本生活照料申報(bào)成康復(fù)護(hù)理服務(wù)，用醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)服務(wù)費(fèi)。這些行為都嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的正常使用，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金蒙受損失。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)中地方政府行為優(yōu)化的思路

(一)建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制

只有從根本上打破各部門(mén)和各機(jī)構(gòu)之間的藩籬，打通政策和資源壁壘，才能形成醫(yī)養(yǎng)深度融合的一體化服務(wù)體系。從某種意義上說(shuō)，醫(yī)養(yǎng)能否深度融合最終取決于政府的橋梁紐帶作用發(fā)揮得如何。因此，地方政府要建立部門(mén)分工協(xié)作機(jī)制，科學(xué)界定部門(mén)職責(zé)，消除部門(mén)之間涇渭分明的機(jī)制性障礙，提高政策的協(xié)同度，為建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供強(qiáng)有力的體制機(jī)制保障。可以成立由發(fā)改部門(mén)牽頭，人社、衛(wèi)生、民政、財(cái)政、住建等相關(guān)部門(mén)共同組成的協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)構(gòu)，建立聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開(kāi)會(huì)議，及時(shí)通報(bào)并協(xié)調(diào)解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有關(guān)問(wèn)題。各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)溝通、密切配合、齊抓共管，全面落實(shí)與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的各級(jí)各類(lèi)政策，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)。首先，要按照職責(zé)分工，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)老年康復(fù)中心，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，在設(shè)立條件、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范等方面提供咨詢(xún)和指導(dǎo)，共同打造“無(wú)障礙”審批環(huán)境。其次，要加強(qiáng)養(yǎng)老、康復(fù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互動(dòng)與轉(zhuǎn)診合作，推動(dòng)患者就診信息共享、檢查結(jié)果互認(rèn)以及對(duì)口技術(shù)支援。[4]最后，要構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)一支付平臺(tái)。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資金來(lái)源于多方面，包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金、財(cái)政支付的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、民政部門(mén)及殘聯(lián)掌握的養(yǎng)老照料經(jīng)費(fèi)、居民自付的費(fèi)用。不同來(lái)源的資金往往對(duì)應(yīng)不同的服務(wù)內(nèi)容，這是造成服務(wù)分割的重要原因。因此，要將各種資金加以整合，采取打包付費(fèi)方式，以公共支付為平臺(tái)，撬動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。[5]

(二)充分盤(pán)活并整合存量醫(yī)養(yǎng)資源

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵在于資源整合與功能融合。建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，并不意味著非要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更不意味著要在它們之外專(zhuān)門(mén)設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。為了防止重復(fù)建設(shè)和資源浪費(fèi)，同時(shí)避免機(jī)構(gòu)設(shè)立后“硬件不夠、軟件不行”的尷尬局面，必須堅(jiān)持“整合存量、適度增量”原則，積極整合和利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”“養(yǎng)”對(duì)接。而要最大限度地盤(pán)活存量醫(yī)養(yǎng)資源，就要凸顯基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中的功能。

1.發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中的主體地位

受傳統(tǒng)文化影響，我國(guó)絕大多數(shù)老人選擇居家養(yǎng)老，因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)在社區(qū)和家庭，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系主要依托的并非大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是要更多地發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、村(社區(qū))診所等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用。根據(jù)“就近服務(wù)”原則，應(yīng)著力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，增強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的老年病治療力量，打通健康養(yǎng)老“最后一公里”。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療體系的末梢神經(jīng)，與就近的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站、村敬老院等養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)具有天然的合作優(yōu)勢(shì)，可以采取醫(yī)生進(jìn)社區(qū)巡診、開(kāi)辟老年人綠色就診通道等形式的合作；基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還可以將附近的居家老人作為重點(diǎn)服務(wù)人群，與他們簽訂醫(yī)療保健協(xié)議，為行動(dòng)不便的老年人提供家庭出診、康復(fù)護(hù)理等上門(mén)服務(wù)。如此一來(lái)，既能讓老人就地就近甚至足不出戶(hù)就獲得專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，又有利于整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，提高資源的利用效率。為了發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中的主體地位，地方政府要給予足夠的財(cái)政補(bǔ)貼，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)老年病科、康復(fù)科、臨終關(guān)懷科，并至少配備一名老年科醫(yī)生，更好地為轄區(qū)老人提供醫(yī)療健康服務(wù)；加強(qiáng)村(社區(qū))衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)每個(gè)村(社區(qū))都建一所衛(wèi)生服務(wù)站，并增加針對(duì)老年人的康復(fù)、保健等元素，且將村(社區(qū))衛(wèi)生服務(wù)站納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；對(duì)于一些既無(wú)衛(wèi)生服務(wù)站又無(wú)養(yǎng)老服務(wù)站的村(社區(qū))，應(yīng)加快建立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)站，將社區(qū)日間照料功能與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)功能融為一體，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合。

2.支持現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)優(yōu)化床位結(jié)構(gòu)并向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型

為了降低成本和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只提供“養(yǎng)”而不提供“醫(yī)”的服務(wù)，將健康、低齡老人作為主要接收對(duì)象，對(duì)失能半失能、失智、高齡老年人則“婉言拒絕”，致使自理型床位與護(hù)理型床位的比例嚴(yán)重失調(diào)，“床位空置”與“一床難求”并存。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)現(xiàn)有各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4萬(wàn)多家，但真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的只有20%多一點(diǎn)。[6]養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能單一使得入住率很低，有的甚至剛建成就被棄用。民政部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年末我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率為55.2%。[7]2017年6月13日，國(guó)家發(fā)展改革委印發(fā)《服務(wù)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展大綱(2017—2025年)》，明確提出“支持社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)支持興辦面向失能半失能、失智、高齡老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、連鎖化經(jīng)營(yíng)”[8]。由此，地方政府的主要任務(wù)不是新建擴(kuò)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而是出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將自理型床位改造為護(hù)理型床位，使其向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型。比如，對(duì)護(hù)理型床位占比達(dá)80%以上且合法經(jīng)營(yíng)的民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，給予一定的建設(shè)補(bǔ)助和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，向其低價(jià)甚至免費(fèi)提供場(chǎng)地，對(duì)于租用場(chǎng)地運(yùn)營(yíng)的，則可對(duì)其場(chǎng)地租金給予一定比例的補(bǔ)貼。運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼方式上，地方政府應(yīng)根據(jù)民政部、發(fā)改委等13部門(mén)下發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)放管服改革的通知》，逐步由“補(bǔ)磚頭”、“補(bǔ)床頭”向“補(bǔ)人頭”轉(zhuǎn)變，依據(jù)實(shí)際服務(wù)老年人數(shù)量發(fā)放補(bǔ)貼。[9]補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)方面，對(duì)服務(wù)失能半失能、失智、高齡老年人的補(bǔ)貼應(yīng)明顯高于服務(wù)健康、低齡老人的補(bǔ)貼。

(三)加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)復(fù)合型護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中最重要的支撐要素是人才，尤其是醫(yī)養(yǎng)復(fù)合型護(hù)理人才。地方政府要出臺(tái)并落實(shí)相關(guān)政策，通過(guò)完善人才培養(yǎng)激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)養(yǎng)復(fù)合型護(hù)理人才的社會(huì)地位和職業(yè)歸屬感。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)院校開(kāi)設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)，大力培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)復(fù)合型護(hù)理人才；支持衛(wèi)生類(lèi)院校增設(shè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程，加快培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面專(zhuān)業(yè)人才；對(duì)專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)給予政策支持，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式讓養(yǎng)老護(hù)理員免費(fèi)接受崗位技能培訓(xùn)；免費(fèi)組織職業(yè)技能鑒定，對(duì)獲取人社部門(mén)發(fā)放的技師、高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)資格證書(shū)的養(yǎng)老護(hù)理員，給予幾百到幾千元的一次性補(bǔ)貼；通過(guò)入職獎(jiǎng)補(bǔ)、社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼、工資指導(dǎo)價(jià)、崗位津貼等多種形式，鼓勵(lì)大中專(zhuān)院校畢業(yè)生從事醫(yī)養(yǎng)服務(wù)工作；鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)復(fù)合型護(hù)理人才到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，將他們納入衛(wèi)計(jì)部門(mén)統(tǒng)一執(zhí)業(yè)管理，在職稱(chēng)評(píng)定、繼續(xù)教育和推薦評(píng)優(yōu)等方面予以適當(dāng)傾斜。

(四)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)

由于老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)較大，商業(yè)保險(xiǎn)資金參與老年人保障事業(yè)的熱情不高，不愿開(kāi)發(fā)針對(duì)老年人的險(xiǎn)種，并要求老年人繳納高額保費(fèi)，且將投保年齡限制在65歲以下。尤其是我國(guó)缺乏長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等有效救助制度，很多老人支付不起巨額的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)面臨有效需求不足的制約。只有建立多渠道的養(yǎng)老保障經(jīng)費(fèi)支付系統(tǒng)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，才能從根本上減少老年群體的醫(yī)養(yǎng)支出壓力，同時(shí)降低醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。2017年6月29日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，明確提出要“支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)多樣化商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品”，“支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)”，“大力發(fā)展老年人意外傷害保險(xiǎn)、老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、老年人住房反向抵押養(yǎng)老保險(xiǎn)等適老性強(qiáng)的商業(yè)保險(xiǎn)”，“逐步建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)、康養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等綜合養(yǎng)老保障計(jì)劃”。[10]為此，地方政府應(yīng)通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免等政策措施，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等多種保險(xiǎn)產(chǎn)品；同時(shí)加大對(duì)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的宣傳力度，幫助人們改變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)，從而為商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。

(五)完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的相關(guān)體制

1.加快實(shí)施分級(jí)診療制

分級(jí)診療制要求實(shí)施基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)院就是患者按照就近方便原則所選的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)老年人的疾病需要，隨時(shí)預(yù)約上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。因此，實(shí)施分級(jí)診療制有利于增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體實(shí)力，從而更好地發(fā)揮其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中的主體地位。地方政府必須認(rèn)真貫徹《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平；對(duì)醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的，要給予其工資、職稱(chēng)評(píng)定、進(jìn)修、深造等方面一視同仁的待遇，尤其是要采取措施縮小同一地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院相同(或類(lèi)似)醫(yī)師間的收入差距。[11]

2.完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)體制

允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療人員簽約養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)或與老人簽訂上門(mén)服務(wù)協(xié)議，可以有效破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的醫(yī)療人才資源瓶頸。《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出“鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”；2017年4月1日起施行《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，意味著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度全面放開(kāi)。但由于相關(guān)配套改革不到位，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍然存在諸多執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和管理隱患。因此，地方政府要積極探索建立多點(diǎn)行醫(yī)醫(yī)師互助平臺(tái)，同時(shí)改革現(xiàn)行公立醫(yī)院的用人管人機(jī)制，把醫(yī)生從“單位人”變成“社會(huì)人”，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)掃除體制障礙。

3.改革現(xiàn)行醫(yī)保支付制度

地方政府應(yīng)適當(dāng)降低醫(yī)保門(mén)檻，將部分醫(yī)保資金引向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，并對(duì)基層就診實(shí)行更高的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，以此鼓勵(lì)老人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。要逐步提高老年人醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例，將入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或居家養(yǎng)老的殘疾、失能、半失能等需長(zhǎng)期護(hù)理的參保老年人的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。另外，針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年患者醫(yī)保結(jié)算受制問(wèn)題，建議探索試行方便老年患者的醫(yī)保結(jié)算方式。在總結(jié)試行經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研究制定相關(guān)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制，以滿(mǎn)足老年患者需求。[12]

(六)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體的監(jiān)管與規(guī)范

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系要持續(xù)健康地運(yùn)行，無(wú)論硬件設(shè)置還是軟件服務(wù)，都必須有一套嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以規(guī)避市場(chǎng)主體的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站等多類(lèi)主體，因而需要民政、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、衛(wèi)生、食藥監(jiān)等有關(guān)部門(mén)協(xié)同監(jiān)管，共同制定和實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，對(duì)社會(huì)資本的準(zhǔn)入與退出、護(hù)理人員的崗位職責(zé)與服務(wù)流程等做出清晰細(xì)致的制度安排，以此確保老年人獲得專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。比如，對(duì)于改建轉(zhuǎn)型而成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者新建的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，要做出如下規(guī)定：與附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)養(yǎng)合作協(xié)議，醫(yī)務(wù)人員每周對(duì)老人至少進(jìn)行兩次全面診查，并做好詳細(xì)記錄；護(hù)理型床位占床位總數(shù)的比重至少達(dá)到80%；護(hù)理人員要掌握專(zhuān)業(yè)的老人康復(fù)護(hù)理技能與護(hù)老急救技能，且每人護(hù)理的老人不應(yīng)超過(guò)5個(gè)；等等。此外，還應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施建設(shè)用地的監(jiān)管，嚴(yán)禁改變土地用途，確保政府補(bǔ)貼和優(yōu)惠政策真正用于養(yǎng)老服務(wù)；對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)主體收費(fèi)不合理、變相套取醫(yī)保基金、養(yǎng)老護(hù)理員虐待老人等違反規(guī)定的行為及處罰辦法要進(jìn)行明確界定；對(duì)于享受財(cái)政補(bǔ)貼或政策優(yōu)惠的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)主體，未按規(guī)定履行義務(wù)的，應(yīng)責(zé)令其退賠補(bǔ)貼資金和有關(guān)費(fèi)用，取消其享受優(yōu)惠的資格，并記入當(dāng)?shù)匦庞眯畔⑾到y(tǒng)。

[1]徐東妹.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式探究[EB/OL].(2016-02-06)[2017-09-28].http://theory.workercn.cn/253/201602/06/160206084949932.shtml.

[2]王燁捷.上海：全國(guó)最“老”城市如何做好“養(yǎng)老”[N].中國(guó)青年報(bào)，2017-03-09(6).

[3]馬偉玲，王俊華.我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)進(jìn)展、存在問(wèn)題及國(guó)家治理研究[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2017(3)：28.

[4]許彩虹，楊金俠，王章澤.基于公共產(chǎn)品理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的問(wèn)題與對(duì)策研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015(11):24.

[5]王震.推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016(3)：30.

[6]王思北.民政部：我國(guó)僅兩成多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有醫(yī)療服務(wù)能力[EB/OL].(2015-12-07)[2017-09-28].http://www.chinanews.com/gn/2015/12-07/7659818.shtml.

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[8]國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于印發(fā)《服務(wù)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展大綱(2017—2025年)》的通知[EB/OL].(2017-06-21)[2017-09-28].http://www.ndrc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/201706/t20170621_851985.html.

[9]關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)放管服改革的通知[EB/OL].(2017-02-09)[2017-09-28].http://www.gov.cn/xinwen/2017-02/09/content_5166789.htm#2.

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[11]黃顯官，余郭莉，彭博文，等.分級(jí)醫(yī)療制度實(shí)施途徑分析[EB/OL].(2014-04-17)[2017-09-28].http://www.gwyoo.com/lunwen/yiliaoweisheng/ylzdlw/20140 4/570607.html.

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