超聲引導下腹橫肌平面阻滯在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中的應用

韓苗苗，劉英志，冀翔宇，劉雪，王春花，康娜，歐愛春

(青島大學附屬醫(yī)院，山東青島266003)

剖宮產術后24 h內，產婦常經歷嚴重的疼痛，該疼痛不僅會加重心血管系統(tǒng)負擔，抑制免疫功能，增加呼吸系統(tǒng)術后并發(fā)癥，引起術后高凝狀態(tài)和胃腸功能紊亂，還會出現(xiàn)失眠、焦慮、憂郁、乳汁分泌不足等[1]。因此，剖宮產術后鎮(zhèn)痛治療非常重要。傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳、頭暈、惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制、瘙癢、胃腸功能恢復延遲、尿潴留、硬膜外血腫、感染等并發(fā)癥。為了避免傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛的不足，本研究在舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的基礎上聯(lián)合超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAPB)，評價其術后鎮(zhèn)痛效果。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選擇2017年7～11月在我院擬行腰麻下剖宮產的60例單胎足月初產婦，年齡25～40歲，體質量60～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無妊娠合并癥。排除術中出血量超過800 mL、手術時間超過1 h、腰麻效果不理想輔助使用靜脈用藥或改全麻者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各30例。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2　麻醉方法

兩組均在腰麻下完成子宮下段橫切口剖宮產手術。產婦入手術室，開放靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。左側臥位，選擇L3～L4間隙行蛛網膜下腔麻醉，根據身高、體質量給予1%鹽酸羅哌卡因注射液1～1.5 mL，將麻醉平面控制在T6～T8。手術結束后兩組連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行PCIA，將枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，負荷量2 mL，背景輸注量2 mL/h，PCA量2 mL，鎖定時間15 min。觀察組在PCIA的基礎上，于超聲引導下行雙側TAPB。產婦取仰臥位，選擇髂嵴與肋緣腋前線中點為穿刺點。采用美國LOGIQ超聲儀，選用高頻模式探頭，掃描腹壁髂嵴與第12肋之間腋前線水平。通過調整探頭切面的方向，清晰辨別出腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。使用22 G長50～100 mm神經刺激針于超聲平面內穿刺，在超聲引導下可清楚地看到穿刺針行進路線。當穿刺針出現(xiàn)第2次突破感時，即到達腹內斜肌和腹橫肌間隙，注入0.5～1 mL生理鹽水確定位置正確后，回抽無血無氣，將0.375%的羅哌卡因20 mL注入腹橫肌筋膜層。同樣方法進行對側TAPB。

1.3　觀察指標

①術后2、4、6、8、12、24 h時進行靜息狀態(tài)視覺模擬評分(VAS)和活動狀態(tài)VAS，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。②術后2、4、6、8、12、24 h進行舒適度量表(BCS)評分，0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重，2分為安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時輕微疼痛，3分為深呼吸時無痛，4分為深呼吸和咳嗽時均無痛。③記錄術后24 h內舒芬太尼消耗量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數。④記錄術后24 h內頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、局部穿刺部位血腫感染等發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1　兩組臨床資料比較

兩組身高、體質量、年齡、手術時間、術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　兩組臨床資料比較

2.2　兩組不同時間點靜息狀態(tài)VAS、活動狀態(tài)VAS及BCS評分比較

觀察組2、4、6、8、12 h的靜息狀態(tài)VAS和活動狀態(tài)VAS均低于對照組(P均<0.05)。觀察組各時點BCS評分高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　三組不同時間點VAS、BCS評分比較(分，

注：與對照組術后同時點比較，*P<0.05。

2.3　兩組術后24 h內舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數比較

觀察組和對照組術后24 h內舒芬太尼使用量分別為(51.68±2.91)、(54.57±5.31)μg，鎮(zhèn)痛泵按壓次數分別為(1.07±1.76)、(2.42±2.64)次，觀察組術后24 h內舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數均低于對照組(P均<0.05)。

2.4　兩組不良反應情況

對照組出現(xiàn)嘔吐2例、惡心1例、頭暈2例。觀察組未發(fā)現(xiàn)臟器損傷、感染、出血、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應。

3　討論

產婦術后疼痛一般來源于持續(xù)的刀口痛和陣發(fā)性的宮縮痛。產婦術后通常會經歷3次以上的宮底按壓，來促進子宮收縮，減少出血。宮底按壓疼痛劇烈，VAS在7分以上。TAPB能夠減輕這種疼痛，這主要是由于前腹壁是由T7～L1神經前支支配，這些神經出脊椎后穿行于腹內斜肌及腹橫肌之間的筋膜間隙，其沿途分支支配腹前外側壁各肌層，其皮支分布于相應區(qū)域的皮膚[2,3]。注入腹橫肌平面的局麻藥阻滯了走行于腹橫肌筋膜層的神經，阻滯了前腹壁的感覺傳入，從而提供了良好的腹壁鎮(zhèn)痛。然而，單獨的TAPB用于術后鎮(zhèn)痛效果并不理想，這是由于它僅作用于腹壁，對內臟器官子宮收縮的疼痛并無作用。PCIA雖對刀口痛和宮縮痛同時有效，但由于阿片類鎮(zhèn)痛藥有呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐等不良反應且可通過乳汁分泌影響嬰兒，限制了其用量，往往會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或不良反應多的局面。而將TAPB與PCIA聯(lián)合應用于術后鎮(zhèn)痛，不僅能夠減少鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼單一用藥的藥量，而且還能減輕剖宮產術后疼痛程度，利于產婦早日哺乳，早日下床活動，更好地照顧嬰兒[4，5]。

本研究中，剖宮產術采用了蛛網膜下腔麻醉，是由于蛛網膜下腔麻醉肌松效果確切、起效快、作用時間短、恢復快，避免了硬膜外用藥作用時間過長對術后鎮(zhèn)痛效果的干擾。但實際工作中，由于單次腰麻作用時間過短，剖宮產術我們常采用腰硬聯(lián)合麻醉，且剖宮產術后鎮(zhèn)痛的“金標準”仍然認為是椎管內使用嗎啡，其效果優(yōu)于全身用藥，可維持長時間的鎮(zhèn)痛[6，7]。

本研究結果顯示，術后24 h活動狀態(tài)VAS觀察組與對照組比較無統(tǒng)計學差異，提示TAPB阻滯鎮(zhèn)痛作用時間未達到24 h。Hebbard以劍突下-肋緣-后路-髂腹下四種入路行腹橫肌平面阻滯，1 h后測感覺平面86%為從恥骨聯(lián)合到劍突平面，4 h開始減退，24 h完全消失[8]。一般情況下，TAPB中羅哌卡因達峰時間平均為30 min，可維持12～24 h[9]。若能復合鎮(zhèn)痛藥或者應用腹橫肌平面置管技術以延長TAPB作用時間，則TAPB用于術后鎮(zhèn)痛將更有優(yōu)勢[10]。

本研究未出現(xiàn)TAPB相關的并發(fā)癥，其原因主要是在超聲引導下穿刺給藥，能夠清晰識別出血管、神經、肌肉、腹腔臟器等解剖結構，可以準確地將針尖送入靶向位置，保證藥物在腹橫肌平面擴散，使得神經阻滯操作更為安全、成功率更高[11]。

綜上所述，TAPB聯(lián)合PCIA用于蛛網膜下腔麻醉下剖宮產術后鎮(zhèn)痛可減輕產婦疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥用量和相關不良反應，提高鎮(zhèn)痛舒適度，效果安全可靠。

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