社區(qū)護(hù)理對(duì)腦卒中后肢體功能障礙患者抑郁狀態(tài)的效果研究

楊　瑾　張慧玲　王軍霞

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響了患者康復(fù)治療的積極性，以致影響其肢體功能、言語(yǔ)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)，并降低生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的致死率及致殘率，同時(shí)也加重患者的精神痛苦，給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-4]。近來(lái)研究顯示，社區(qū)護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁有一定的改善作用[5- 6]。但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前干預(yù)性研究缺乏明確、具體的措施，且干預(yù)的人員、形式、方案等缺乏規(guī)范，社區(qū)康復(fù)護(hù)理工作也尚未系統(tǒng)開(kāi)展[7]。因此，本研究采取由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員走進(jìn)社區(qū)實(shí)施相關(guān)干預(yù)方案的模式，以期為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展腦卒中后抑郁患者的健康指導(dǎo)及方案制定提供有價(jià)值參考。

1　對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象選取2016-03—2017-03在鄭大一附院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為PSD患者135例，符合研究條件的患者共100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。其中男63例，女37例，年齡40～70(56.47±9.18)歲，病程1～7(3.85±1.87)d。2組患者年齡、性別、文化程度、腦卒中類型及部位的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：按照1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療生命體征平穩(wěn)后入組，此外還包括：①病程1周內(nèi)；②年齡40～70歲；③意識(shí)清楚；④無(wú)明顯的語(yǔ)言障礙(包括部分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，但無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ))；⑤漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)24項(xiàng)量表評(píng)分≥20分，并符合CCMD3(Doagmpstoc criteria of mental disorders)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙不能配合檢查者；②伴有明顯失語(yǔ)、耳聾不能配合檢查者；③有精神障礙或家族史者；④71歲以上高齡患者；⑤有精神、藥物依賴者；⑥合并除抑郁焦慮之外其他嚴(yán)重精神疾病者；⑦合并嚴(yán)重心功能衰竭、肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者；⑧無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1．2實(shí)施方法對(duì)照組由家人提供一個(gè)健康舒適的環(huán)境，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，給予肢體功能鍛煉的同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予社區(qū)護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。本研究采取神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員走進(jìn)社區(qū)擔(dān)任干預(yù)人員的模式，對(duì)50例社區(qū)腦卒中肢體功能障礙伴抑郁患者進(jìn)行較系統(tǒng)的干預(yù)研究。首先對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)他們的生理狀況、生活方式、心理狀況及康復(fù)現(xiàn)狀等進(jìn)行初期評(píng)估，隨后由護(hù)理人員進(jìn)行有效干預(yù)，根據(jù)患者情況制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。具體措施包括：(1)成立“社區(qū)腦卒中病友俱樂(lè)部”，鼓勵(lì)患者走出家庭，在集體活動(dòng)中產(chǎn)生共鳴。(2)健康宣教：①肢體功能鍛煉指導(dǎo)。對(duì)患者及家人進(jìn)行肢體功能鍛煉指導(dǎo)，其中包括正確的肢體活動(dòng)和良肢位擺放，講解家人支持的重要性，取得家屬配合，并囑咐家屬要?jiǎng)?chuàng)造良好的家庭康復(fù)氛圍，消除患者的不良情緒。②正確生活方式的指導(dǎo)。腦卒中是行為方式性疾病，行為矯正對(duì)預(yù)防腦卒中發(fā)展具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義，幫助患者改變?nèi)粘Ｉ钪械牟涣剂?xí)慣，普及正常規(guī)律飲食的宣教，戒煙戒酒，多吃水果及蔬菜。③發(fā)放健康宣教手冊(cè)。(3)心理干預(yù)：①開(kāi)展社區(qū)活動(dòng)。舉辦“社區(qū)卒中日”、“社區(qū)腦卒中患者健康知識(shí)交流”等活動(dòng)，開(kāi)展一對(duì)一心理疏導(dǎo)，在幫助患者進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉的同時(shí)耐心聽(tīng)取患者的心理感受，向其講解腦卒中的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者多與親朋好友溝通傾訴，獲得精神安慰與支持，宣泄不良情緒。②組建“腦卒中之家”微信群。由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員在微信群里發(fā)放健康知識(shí)宣教內(nèi)容，同時(shí)讓患者在微信群里進(jìn)行溝通留言，可表述困惑，傳授經(jīng)驗(yàn)及相互鼓勵(lì)。由此，護(hù)理人員可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題比較嚴(yán)重的患者，著重進(jìn)行干預(yù)。

1．3評(píng)價(jià)方法采用17項(xiàng)版漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]對(duì)100例PSD患者進(jìn)行詳細(xì)的精神系統(tǒng)檢查，評(píng)定抑郁狀態(tài)，<7分為正常，7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。量表總分反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計(jì)描述及分析數(shù)據(jù)。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述量表得分，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較同一時(shí)間點(diǎn)不同組患者得分，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較同一組不同時(shí)間點(diǎn)患者得分。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

由表1可見(jiàn)，干預(yù)前2組HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；對(duì)照組干預(yù)前后的HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明患者自行在家進(jìn)行康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者的抑郁狀態(tài)的改善作用不明顯。干預(yù)后2組HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組干預(yù)后HAMD評(píng)分明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明對(duì)腦卒中患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)能改善患者的抑郁狀態(tài)。

表1　干預(yù)前后2組患者抑郁狀態(tài)評(píng)分比較分)

3　討論

3．1同伴及家庭支持可改善患者抑郁癥狀同伴及家庭的支持，可使患者得到足夠的照顧與陪伴，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心及鍛煉的積極性，且能改善其抑郁狀況[9- 10]。曹惠清等[6]研究佐證該觀點(diǎn)，其通過(guò)對(duì)卒中后肢體功能障礙伴有抑郁癥狀的患者實(shí)施社區(qū)家庭式護(hù)理干預(yù)，優(yōu)化社區(qū)支持系統(tǒng)，促使患者及其家屬共同參與患者的康復(fù)鍛煉中，并鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，結(jié)果顯示患者HAMD評(píng)分明顯低于非家庭式護(hù)理組。本研究中，通過(guò)成立“社區(qū)腦卒中病友俱樂(lè)部”，將具有相似經(jīng)歷的患者組織在一起，通過(guò)相互間的溝通交流，以產(chǎn)生共鳴，進(jìn)而相互鼓勵(lì)，以達(dá)到宣泄負(fù)性情緒，改善抑郁癥狀的目的。研究顯示，早期肢體康復(fù)訓(xùn)練可減輕卒中后患者抑郁癥狀[11-12]。因此，本研究針對(duì)腦卒中后肢體功能障礙的患者，提供適合其康復(fù)的鍛煉方法，指導(dǎo)患者及其家屬采取合適、有效的方法促進(jìn)肢體康復(fù)，并發(fā)放健康宣教的手冊(cè)，使其牢記正確的生活及鍛煉方式，防止遺忘，進(jìn)而提高患者鍛煉的配合度，以提高生活質(zhì)量。HARRISON等[13]研究也表明，腦卒中患者通過(guò)獲得更好的心理支持，包括必要的溝通交流、信息的提供、社會(huì)及同伴支持，因而可改善患者心理狀態(tài)，緩解其不良情緒。

3．2有效的心理干預(yù)可改善患者抑郁癥狀腦卒中后肢體功能障礙并發(fā)抑郁癥患者在進(jìn)行肢體功能鍛煉與藥物治療的同時(shí)，有效的心理護(hù)理也是不可或缺的干預(yù)措施，應(yīng)貫穿其治療的全過(guò)程，以促進(jìn)患者身心全面康復(fù)[14-17]。針對(duì)腦卒中后肢體功能障礙患者，首先關(guān)注較多的是其肢體功能的康復(fù)鍛煉，對(duì)患者的心理狀態(tài)關(guān)注較少，以致患者出現(xiàn)心理問(wèn)題而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，長(zhǎng)期的心理壓力得不到釋放而出現(xiàn)抑郁[18-19]。謝華等[9，20-22]研究顯示，定期隨訪、心理干預(yù)及定期組織社區(qū)團(tuán)體活動(dòng)可有效緩解患者的抑郁癥狀，促進(jìn)康復(fù)。MIRANDA等[15]研究也表明，通過(guò)移動(dòng)通訊技術(shù)，如手機(jī)軟件的應(yīng)用等，可有效改善卒中后抑郁患者的癥狀。MAVADDAT等[23-25]融合放松、正念療法和積極心理學(xué)的治療技術(shù)，通過(guò)積極的心理訓(xùn)練，使患者產(chǎn)生積極的情感，克服消極的思維模式，以使其變得更加積極和自信，改善患者焦慮和抑郁的癥狀。本研究中，通過(guò)舉辦“社區(qū)卒中日”“社區(qū)腦卒中患者健康知識(shí)交流”等社區(qū)活動(dòng)，開(kāi)展一對(duì)一的心理疏導(dǎo)，以早期發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。同時(shí)組建“腦卒中之家”微信群，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的困惑與真實(shí)想法，進(jìn)一步減輕其抑郁癥狀，改善心理壓抑狀態(tài)。由表1可見(jiàn)，干預(yù)后2組患者的HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組干預(yù)后的HAMD評(píng)分明顯低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明干預(yù)措施的有效性。

PSD是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，其表現(xiàn)為情緒低落，運(yùn)動(dòng)遲鈍，認(rèn)知功能損害及缺乏自理能力。社區(qū)康復(fù)應(yīng)在在社區(qū)的層次上，對(duì)所有功能障礙伴抑郁患者采取的綜合康復(fù)服務(wù)，圍繞全面康復(fù)的目標(biāo)，針對(duì)患者進(jìn)行有效的指導(dǎo)與護(hù)理[26-27]。本研究采取神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員走進(jìn)社區(qū)對(duì)腦卒中后肢體功能障礙伴抑郁患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理的干預(yù)措施，能及時(shí)消除其負(fù)面情緒，使患者充滿信心，并積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

[1]袁莉華，袁素麗．家庭關(guān)懷度對(duì)腦梗死患者抑郁影響的研究[J]．中華護(hù)理教育，2014，11(4)：258-260．

[2]柴倩文，原志芳，金奕，等．首發(fā)腦卒中患者殘疾接受度及影響因素的研究[J]．中華護(hù)理雜志，2016，51(1)：34-39．

[3]鄒小瓊，許少英，余田桂，等．居家老年腦梗死患者功能鍛煉依從性及影響因素研究[J]．中華護(hù)理教育，2015，12(5)：340-343．

[4]THOMAS S A，COATES E，DAS NAIR R，et al．Behavioural Activation Therapy for Depression after Stroke (BEADS)：a study protocol for a feasibility randomised controlled pilot trial of a psychological intervention for post-stroke depression[J]．Pilot Feasibility Stud，2016，2(1)：45．

[5]王梅青，穆雪琴．社區(qū)護(hù)理干預(yù)隨訪對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)效果的影響[J]．當(dāng)代護(hù)士(上旬刊)，2017，19(4)：142-144．

[6]曹惠清，張小英，謝麗梅，等．社區(qū)家庭式護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中抑郁患者的影響[J]．黑龍江醫(yī)學(xué)，2016，40(1)：80-81．

[7]吳福珍，黃穎，陳秋蓉．社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后遺癥患者生存質(zhì)量的影響[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(22)：2 092-2 093．

[8]徐子燕，李占江，郭志華，等．精神癥狀評(píng)定量表中文版的信度、效度分析[J]．中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2012，20(4)：445-447．

[9]謝華，陳艷黎，吳之平，等．缺血性腦卒中后抑郁癥的生存質(zhì)量及相關(guān)因素分析[J]．中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2017，19(1)：58-59．

[10]PARKE，KIM J．An analysis of depressive symptoms in stroke survivors：verification of a moderating effect of demographic characteristics[J]．BMC Psychiatry，2017，17(1)：132．

[11]李金萍，李小丹，丁海敬，等．綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者的影響[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(32)：3 856-3 857．

[12]王凌，胡慧．腦卒中后抑郁的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J]．湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(5)：117-118．

[13]HARRISON M，RYAN T，GARDINER C，et al．Psychological and emotional needs，assessment，and support post-stroke：a multi-perspective qualitative study[J]．Top Stroke Rehabil，2017，24(2)：119-125．

[14]沈斌，趙純紅．老年人腦卒中后抑郁發(fā)生相關(guān)因素分析及綜合干預(yù)效果觀察[J]．上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，28(3)：188-190．

[15]MIRANDA J J，MOSCOSO M G，TOYAMA M，et al．Role of mHealth in overcoming the occurrence of post-stroke depression[J]．Acta Neurol Scand，2017，137 (4)：1-8．

[16]姚杰，劉曉林，桂中豪．腦卒中后抑郁的病因機(jī)制及相關(guān)治療的研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2018，24(4)：728-731．

[17]周榮，吳志敏，林梅瑟，等．腦卒中后抑郁的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15(19)：156-158．

[18]李亞渭．社區(qū)護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁患者的影響研究[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(26)：5 934．

[19]苑杰，路月英，郭鑫，等．卒中后抑郁患者的臨床異質(zhì)性研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3 941-3 946．

[20]黎桂嬋．患者社區(qū)早期腦卒中康復(fù)干預(yù)效果觀察[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(13)：1 988-1 989．

[21]周珊紅．社區(qū)綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)海島居民腦卒中后偏癱患者的療效觀察[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2014，36(11)：996-998．

[22]招樹(shù)濤．早期社區(qū)康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁癥患者的影響[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(3)：642-643．

[23]MAVADDAT N，DOBBIN A，ROSS S，et al．Training in positivity for stroke? A qualitative study of acceptability of use of Positive Mental Training (PosMT) as a tool to assist stroke survivors with post-stroke psychological problems and in coping with rehabilitation[J]．Neuro Rehabilitation，2017，42(2)：259-270．

[24]林法財(cái)，黃德弘，秦宇航，等．五行音樂(lè)治療腦卒中后抑郁患者的有效性及安全性研究[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，32(12)：1 390-1 393．

[25]劉彩霞．卒中后綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)降低患者抑郁發(fā)生率的作用分析[J]．當(dāng)代護(hù)士(上旬刊)，2017，19(10)：63-65．

[26]雷芬芳，岳景齊，鄧翠珍，等．社區(qū)腦卒中患者家庭康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀及干預(yù)需求[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(9)：1 907-1 909．

[27]周曉林，吳克明．腦卒中社區(qū)分級(jí)康復(fù)干預(yù)模式探討[J]．上海醫(yī)藥，2015，36(6)：54-56．