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    CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后的關(guān)系

    2018-04-09 06:47:25朱朝選
    關(guān)鍵詞:征象腦組織溶栓

    朱朝選

    許昌市人民醫(yī)院,河南 許昌 461000

    腦梗死是中老年人最常見的心腦血管疾患,是患者致殘和死亡的常見原因。動(dòng)脈栓塞及血栓形成是其主要原因。發(fā)病6 h內(nèi)采用及時(shí)的溶栓治療可以最大限度的促進(jìn)腦動(dòng)脈再通、改善腦組織血流灌注,從而挽救缺血缺氧的腦組織,從而改善患者神經(jīng)功能[1-2]。雖然在腦梗死的診斷中,磁共振是最佳的影像學(xué)檢查方法[3]。但顱腦CT是急診影像學(xué)檢查的首選檢查,且CT多模式掃描可以顯示腦組織血流灌注情況及腦動(dòng)脈病變情況,并可以排除腦組織內(nèi)其他病變[4],已經(jīng)用于急性腦梗死患者的溶栓治療的指導(dǎo)和療效評(píng)估[5-6]。本研究中,作者分析了100例接受靜脈溶栓治療患者的CT特征,并對(duì)患者預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇2014-06—2016-06許昌市人民醫(yī)院診治的急性腦梗死患者100例,男56例,女44例,年齡43~75(65.4±3.4)歲,發(fā)病時(shí)間0.3~6(2.3±0.2)h。所有患者均于入院后接受多模式CT檢查,包括顱腦CT平掃、灌注成像及血管成像。確診為腦梗死后并經(jīng)綜合評(píng)價(jià)后行靜脈溶栓治療。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床及CT或MRI確診為急性腦梗死;發(fā)病<6 h;初次發(fā)病,此前無腦卒中及心肌梗死病史;CT灌注掃描顯示CBF/CTA>20%,并排除大面積腦梗死;患者自愿接受CT平掃及功能檢查;符合知情同意原則;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):腦出血、腦腫瘤及感染性病變;短暫性腦缺血發(fā)作;昏迷者;嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重高血糖及凝血功能異常者;過敏史;各種原因?qū)е聼o法溶栓治療或不滿足溶栓標(biāo)準(zhǔn)者。

    1.2CT檢查方法CT檢查設(shè)備選擇GE Light-speed 64排螺旋CT,檢查項(xiàng)目包括顱腦CT平掃、灌注成像及血管成像,CT平掃參數(shù):電壓120 kv,電流120 mA,層厚5 mm,層距5 mm,重建層厚0.625 mm。靜脈團(tuán)注歐乃派克后實(shí)施CT灌注成像及腦動(dòng)脈CT成像,掃描野包括整個(gè)腦組織,獲得容積數(shù)據(jù)后傳輸至ADW4.6后處理工作站,采用functiontool工具處理,觀察患者CT圖像,選擇病灶區(qū)、邊緣區(qū)及健側(cè)對(duì)照區(qū)為感興趣區(qū),測(cè)量其血流量(CBF) 、腦血容量 (CBV) 、平均通過時(shí)間 (MTT)。重建患者腦動(dòng)脈成像,分析頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管的走行、分支,記錄血管病變的部位、程度。典型病例見圖1。

    1.3治療方法在營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)容、對(duì)癥支持治療等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用靜脈溶栓治療。溶栓藥物選擇rt-PA,劑量為0.9 mg/kg,總劑量不超過90 mg,首先在1 min內(nèi)靜脈注射10%劑量,將剩余部分加入0.9%生理鹽水中靜滴,治療24 h后復(fù)查顱腦CT無出血后給予阿司匹林100 mg/d,口服。

    1.4觀察指標(biāo)分析腦梗死患者早期CT征象,包括顱腦CT平掃、灌注成像及血管成像。觀察患者預(yù)后情況,并分析其危險(xiǎn)因素,觀察項(xiàng)目包括年齡、性別、CT早期梗死征象、出血轉(zhuǎn)化、高血壓、NIHSS評(píng)分、糖尿病、吸煙、凝血功能、溶栓前使用及抗血小板藥物使用?;颊哳A(yù)后評(píng)價(jià)選擇以美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[7],以恢復(fù)良好及輕度殘疾為預(yù)后好,中度殘疾及其他為預(yù)后差。采用TIMI分類評(píng)價(jià)血管再通程度[8],0級(jí):未再通;1級(jí):極少灌注;2級(jí):部分灌注;3級(jí):完全灌注。

    2 結(jié)果

    2.1腦梗死患者早期CT征象分析CT平掃顯示腦內(nèi)略低密度40例,腦溝變淺、腦回腫脹10例。CT灌注掃描顯示100例患者均存在病變部位灌注異常,其中患者腦梗死部位CBV、CBF顯著降低,MTT明顯延長,與邊緣區(qū)及健側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且邊緣區(qū)CBF顯著低于健側(cè),MTT明顯高于健側(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。治療前,100例患者TIMI分級(jí)情況見表2,顯示患者存在不同程度的血管病變,而治療后,患者TIMI分級(jí)明顯改善,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 腦梗死患者CT灌注指標(biāo)分析

    注:與健側(cè)比較,aP<0.05;與邊緣區(qū)比較,bP<0.05

    表2 治療前后TIMI分級(jí)的比較 [n(%)]

    注:治療前后比較,χ2=47.858,P=0.000

    2.2患者預(yù)后相關(guān)因素分析單因素分析見表3,預(yù)后好者年齡≥65歲、存在CT早期梗死征象、存在出血轉(zhuǎn)化、存在高血壓、NIHSS≥20分、存在糖尿病的比例均顯著低于預(yù)后差的患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析見表4,結(jié)果顯示NIHSS≥20分是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

    表3 患者預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析

    表4 患者預(yù)后相關(guān)因素的多因素分析

    圖1 典型病例:患者57歲,男,左側(cè)肢體活動(dòng)不靈20 h,A圖入院CT顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈“致密動(dòng)脈征”,入院后11 d后復(fù)查顯示右側(cè)大腦大面積缺血病灶

    3 討論

    對(duì)符合溶栓治療條件的急性腦梗死患者,溶栓治療是其最佳的治療方法[9]。在嚴(yán)格的納入條件、合理的劑量控制及后續(xù)治療基礎(chǔ)上,患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于采用常規(guī)治療的患者[10-11]。急性腦梗死的溶栓治療具有明顯的時(shí)間依賴性,雖然3 h內(nèi)最佳時(shí)間窗[12]。但僅有約10%的急性腦梗死患者于3 h內(nèi)接受溶栓,近年研究[13-14]建議將溶栓時(shí)間窗增加至發(fā)病6 h內(nèi)。靜脈溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)包括操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,療效可靠[15-16]。最常用的靜脈溶栓治療藥物為rt-PA[17-18],它是臨床公認(rèn)具有良好療效的溶栓藥物,為第二代高選性溶栓藥物,療效優(yōu)于尿激酶,不良反應(yīng)較少。rt-PA屬于絲氨酸蛋白酶,能夠特異性的結(jié)合血栓中的纖維蛋白,有效的激活纖溶系統(tǒng)[19-20],促進(jìn)血栓溶解而達(dá)到治療效果,且無全身纖溶激活作用[21]。

    影像學(xué)檢查是評(píng)估急性腦梗死患者能否接受靜脈溶栓治療的重要組成部分。由于磁共振檢查對(duì)患者配合度高,檢查時(shí)間長,不適合急診檢查。而常規(guī)顱腦CT檢查軟組織分辨率低,對(duì)早期(數(shù)小時(shí)內(nèi))腦梗死檢出率低[22]。均不能很好的滿足臨床診療的需要。急診多模式CT檢查內(nèi)容包括CT顱腦平掃、CT灌注掃描及腦動(dòng)脈CT成像,采用一站式掃描,不但可以顯示腦實(shí)質(zhì)病變情況,而且可以觀察腦組織灌注,顯示責(zé)任血管的病變及程度[23]。通過CT平掃,在排除出血、顱內(nèi)占位及脫髓鞘病變的基礎(chǔ)上,可以顯示部分急性期腦梗死病變[24]。而CT灌注成像對(duì)腦組織灌注情況的顯示較DWI更具有優(yōu)勢(shì),除了顯示腦梗死病灶外,還可以顯示邊緣區(qū)低灌注的腦組織,其診斷敏感性及特異性均較高[25]。通過腦動(dòng)脈CT成像可以直觀的顯示腦動(dòng)脈情況,包括責(zé)任動(dòng)脈病變的部位及狹窄程度。急性腦梗死在CT平掃表現(xiàn)為局部腦組織腫脹,密度減低,腦回腫脹及腦溝變窄[26-27]。本研究中,CT平掃顯示腦內(nèi)略低密度4例,腦溝變淺、腦回腫脹10例。而通過CT灌注掃描,顯示100例患者均存在灌注異常,表現(xiàn)為腦梗死部位CBV、CBF顯著降低,MTT明顯延長。腦動(dòng)脈CT成像顯示患者存在不同程度的血管病變,而治療后患者TIMI分級(jí)較治療前明顯改善。本研究中,存在CT早期梗死征象的患者占50%,且根據(jù)以往研究報(bào)告,單純依靠顱腦平掃對(duì)6 h內(nèi)的早期腦梗死進(jìn)行診斷,其檢查率低,診斷假陽性及假陰性率高。本研究,在常規(guī)顱腦CT平掃外,輔以CT灌注成像及腦動(dòng)脈CT成像,能夠早期顯示急性腦梗死患者顱內(nèi)病變,而且可以對(duì)灌注情況及責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià),具有直觀性和客觀性。

    通過對(duì)急性腦梗死患者靜脈rt-PA溶栓預(yù)后相關(guān)因素分析,本研究發(fā)現(xiàn)雖然單因素分析顯示預(yù)后好者年齡≥65歲、存在CT早期梗死征象、存在出血轉(zhuǎn)化、存在高血壓、NIHSS≥20分、存在糖尿病的比例均顯著低于預(yù)后差的患者,但經(jīng)多因素分析僅NIHSS≥20分是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分可以評(píng)估腦卒中的嚴(yán)重程度,已有研究[29]顯示治療前NIHSS評(píng)分越高,接受靜脈溶栓治療患者的預(yù)后越差,后期生活質(zhì)量評(píng)分降低。而CT早期梗死征象的有無并不影響靜脈溶栓治療的效果[30],因此,只要排除了顱內(nèi)出血、顱內(nèi)其他病變,嚴(yán)格掌握溶栓時(shí)間窗及適應(yīng)癥,均可以進(jìn)行靜脈溶栓治療。

    綜上所述,CT平掃僅可以顯示部分腦梗死患者腦內(nèi)病變,多模式CT檢查有助于靜脈溶栓前評(píng)估。NIHSS≥20分是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,而CT早期梗死征象與靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后無相關(guān)性。

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