老年腦卒中患者長期隨訪期間髖部骨折的危險因素研究

陳文恒　蔡瑞艷

1)駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000　2)河南省神經(jīng)病學(xué)研究所，河南 新鄉(xiāng) 453100

腦卒中主要因腦局部血液循環(huán)發(fā)生障礙而引起神經(jīng)能夠受損，是引起老年患者殘疾和生活不能自理的常見原因之一，且隨著我國社會老齡化問題的加快，老年患者的生存質(zhì)量將進一步成為全社會關(guān)注的熱點。腦卒中作為一種對老年患者生命健康造成嚴(yán)重危害的疾病，具有發(fā)病率、致殘率及致死率高等特點。老年人髖部骨折的發(fā)生率也較高，且約22.5%的老年患者在髖部骨折1 a后死亡[1]。絕大部分老年患者仍無法達到骨折前的生活能力，從而使其生活能力獨立性下降，并對日常生活造成嚴(yán)重的影響。同時，腦卒中后遺癥患者易跌到，尤其老年患者存在骨質(zhì)疏松等情況，更容易引起髖部骨折。有研究報道，腦卒中存活患者1 a后的髖部骨折發(fā)生率4倍于非腦卒中患者[2]。還有調(diào)查研究顯示，在髖部骨折患者中，既往存在腦卒中史者約占25.7%，且腦卒中患者運動功能受損多在癱瘓側(cè)偏向，因此，患者為避免跌到，從而減少了癱瘓側(cè)的運動，隨著腦卒中加快了骨吸收，從而增加了患側(cè)髖部骨折的風(fēng)險[3]。本研究為進一步明確老年患者腦卒中后長期隨訪期間(1～3 a)髖部骨折的發(fā)生特點和危險因素，為臨床治療和預(yù)防提供依據(jù)。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇453例腦卒中患者為研究對象，均符合第4屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并均予以頭顱CT或MRI檢查后確診。所有患者首次發(fā)病，且入組研究均能堅持隨訪2～3 a，隨訪期間無病理性骨折，患者或家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。隨訪期間，56例患者失訪，14例死亡(未發(fā)生髖部骨折)，共383例患者獲得完整的隨訪資料。

1．2研究方法所有患者入院7～12 d內(nèi)對其認(rèn)知功能水平、神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度、視力情況[視力正常、視力受損(減弱或視野缺損)]、平衡情況、起立-行走運動功能(其中不能站立的患者不做平衡及起立-行走運動測試)、運動執(zhí)行功能、談話時停止行走能力(不能行走患者不做此項檢測)進行檢測，同時對其臨床資料進行記錄，主要包括既往跌到史、既往骨折史、住院期間的跌到情況和骨折情況、腦血管病相關(guān)危險因素(糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、一過性腦缺血發(fā)作、心房纖顫、高血脂水、吸煙及飲酒等)，是否存在外科手術(shù)、癲癇及惡性腫瘤，出院后居住情況(家庭或敬老院)、是否有專人護理。根據(jù)患者1～3 a發(fā)生股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行分組，未發(fā)生骨折的納入非骨折組，發(fā)生骨折的納入骨折組，對2組上述相關(guān)情況進行對比分析。

1．3評價方法認(rèn)知功能采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)進行評價[5]；神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)量表進行評價[6]；平衡功能采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)進行評價，評分<45分判定為平衡功能受損[7]；起立-行走運動功能采用計時起走測試量表(timed up and go test，TUG)進行評估，評分>15 s判定為起立-行走運動功能受損[8]；運動執(zhí)行功能采用BL運動評估量表(Birgitta Lindmark motor assessment scale，BL)進行評價，上肢評分<56分或下肢評分<35分判定為運動執(zhí)行功能受損[9]；談話時停止行走能力采用停止行走時間量表(stops walking when talking，SWWT)進行評價，采用陰性或陽性表示[10]。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1隨訪期間髖部骨折的發(fā)生情況383例腦卒中患者隨訪期間發(fā)生髖部骨折22例(骨折組)，發(fā)生率5.7%，男13例，女9例，年齡62～86(69.5±11.3)歲。髖部骨折發(fā)生時間：腦卒中第1年內(nèi)發(fā)生12例，約占3.1%；第2年內(nèi)6例，約占1.6%，第3年內(nèi)4例，約占1.0%；髖部骨折腦卒中病灶情況：病灶處于左側(cè)大腦半球9例，右側(cè)大腦半球13例；髖部骨折部位：患側(cè)發(fā)生骨折19例，健側(cè)3例；所有患者在移動身體的過程中發(fā)生跌到，其中10例患者住院過程中死亡，病死率約45.5%。

2．2危險因素分析由表1可見，2組年齡、性別比例、NIHSS評分及平衡功能受損、上肢運動執(zhí)行功能評分<56分、下肢運動執(zhí)行功能評分<35分、既往跌到史、既往骨折史、住院期間跌到、住院期間骨折、糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、一過性腦缺血發(fā)作、心房纖顫、血脂水平高、吸煙、飲酒、有外科手術(shù)史、癲癇、惡性腫瘤、居住家庭、居住敬老院、有專人護理及無專人護理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。骨折組MMSE評分顯著低于非骨折組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而視力受損、起立-行走運動功能受損、SWWT陽性、既往骨折史顯著高于非骨折組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2．3腦卒中后髖部骨折的危險因素分析將表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素采用Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)MMSE評分較低、視力受損、起立-行走運動功能受損、SWWT陽性、既往骨折史均為腦卒中后髖部骨折的危險因素(P<0.05，表2)。

表1　2組髖部骨折危險因素分析

表2　腦卒中后髖部骨折風(fēng)險Logistic回歸分析

3　討論

腦卒中及髖部骨折均為老年患者的常見疾病。文獻報道，約7.3%的髖部骨折患者同時存在腦卒中[11]。腦卒中后患者一般會出現(xiàn)肢體麻木、突發(fā)口眼歪斜、不省人事、偏癱及智力障礙等情況，從而對運動水平產(chǎn)生一定的影響，使其更容易跌倒，同時腦卒中患者還易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，進一步導(dǎo)致骨折。本研究中，老年老卒中患者隨訪期間髖部骨折的發(fā)生率5.7%，與文獻[11]報道較為接近。

研究報道，髖部骨折在神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重及高齡患者中發(fā)生率較高[12]，但本研究中，骨折組和非骨折組NIHSS評分及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但骨折組神經(jīng)功能損傷程度略輕于非骨折組，年齡也略高于非骨折組，考慮為神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重患者運動的機會較少，從而跌倒的概率減少，而神經(jīng)功能損傷較輕的患者運動機會增多，增加了跌倒的概率，從而提高了髖部骨折的發(fā)生率。高齡患者因穩(wěn)定性較差，使跌倒的發(fā)生率增加，進而髖部骨折的發(fā)生率增加。

本研究顯示，骨折組MMSE評分顯著低于非骨折組(P<0.01)，而視力受損、起立-行走運動功能受損、SWWT陽性、既往骨折史顯著高于非骨折組(P<0.01)。研究報道，老年患者腦卒中后存在認(rèn)知功能低下，其在生活操作中的精確度下降，從而提高了跌倒的風(fēng)險，增加了髖部骨折的發(fā)生率[13]。而視力受損對患者日常生活產(chǎn)生一定的影響，其對可能發(fā)生跌倒的預(yù)測減少，也增加了髖部骨折的風(fēng)險，因此，對眼鏡進行調(diào)整或采取白內(nèi)障摘除術(shù)能一定程度改善患者的視力，并有效降低腦卒中后髖部骨折的發(fā)生率[14]。文獻報道，腦卒中患者起立-行走運動時間與年齡匹配的非卒中患者明顯延長，而延長的時間主要用于轉(zhuǎn)身動作上，增加了跌倒的概率[15]；SWWT陽性說明患者在智力障礙的情況下，其處理復(fù)雜信息的水平下降，從而容易跌倒，增加了髖部骨折的發(fā)生率。既往存在骨折史，說明既往患者跌倒的概率大或骨質(zhì)疏松，從而在腦卒中后進一步加劇了髖部骨折的發(fā)生。本研究還顯示，2組平衡功能受損發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但有文獻報道，腦卒中后患者的平衡功能不能作為髖部骨折的預(yù)測因素，不是因為其與髖部骨折無相關(guān)性，而是部分患者對這些損害的能力產(chǎn)生了一定適應(yīng)能力[15]。

總之，老年腦卒中患者髖部骨折的發(fā)生率較高，且認(rèn)知功能低下、視力受損、起立-行走運動功能受損、SWWT陽性、存在既往骨折史的老年患者腦卒中后髖部骨折發(fā)生概率大，及早采取針對性的預(yù)防措施能一定程度降低髖部骨折的發(fā)生率。

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