頭痛與非外傷性皮質凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血

趙海燕，張暉，魯明

非外傷性皮質凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexal subarachnoid haemorrhage，cSAH）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）的一種少見亞型，出血位于一個或幾個大腦凸面皮層的腦溝內，不累及鄰近的腦實質、大腦縱裂、基底池或腦室等部位[1]。cSAH的病因很多，包括腦淀粉樣血管變性、腦動脈狹窄、凝血功能障礙、腦靜脈竇血栓、腦血管畸形以及藥物濫用等[1-12]。突發(fā)劇烈頭痛是SAH的典型臨床表現(xiàn)[13]，而cSAH患者頭痛發(fā)生率較低[9-10，12-15]，但很少有文獻詳細描述cSAH患者頭痛的特點。

本研究回顧性分析了cSAH患者的頭痛特點，并分析其出血病因。

1　對象與方法

1.1研究對象 2010年1月1日-2014年12月31日在北京大學第三醫(yī)院就診的SAH患者中，閱片確診cSAH患者14例。

入選標準：年齡≥18歲，頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和（或）頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷；cSAH在頭CT表現(xiàn)為大腦凸面腦溝內高密度，而頭MRI表現(xiàn)為壓水像大腦凸面腦溝內高信號以及T2*加權成像大腦凸面腦溝內低信號。

排除標準：外傷性腦出血和（或）腦實質內出血破入腦溝的除外。

1.2研究方法 收集入組患者的人口統(tǒng)計學指標、病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測結果及影像學資料。人口統(tǒng)計學指標包括性別、年齡；病史包括高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、心房顫動、腦梗死病史、腦出血病史、偏頭痛病史、吸煙史、飲酒史、服用抗血小板藥物史、抗凝藥物史；臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭痛（誘因、部位、持續(xù)時間、程度、伴隨癥狀）、肢體無力、肢體麻木、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)癥狀與體征；實驗室檢測結果包括血常規(guī)、生化、凝血功能、自身免疫及腫瘤相關檢查；影像學資料包括CT平掃、MRI、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）及數(shù)字減影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）。

頭痛程度根據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度[16]。

頭痛起病形式：急性起?。ǎ? d），亞急性起?。?～30 d），慢性起?。ǎ?0 d）[17]。

腦動脈狹窄率按照北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）計算[18]。

1.3統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistics 22統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，計數(shù)資料采用率進行描述。

2　結果

共入組14例cSAH患者，其中男性10例，女性4例；年齡范圍19～87歲，平均（61.9±17.4）歲；所有患者既往均無偏頭痛病史，1例患者由于靜脈炎導致腸系膜靜脈血栓而服用華法林抗凝治療，其他患者均未使用抗凝藥物或抗血小板藥物（表1）。

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1頭痛特點 14例cSAH患者中有8例（57.1%）以頭痛為首發(fā)臨床表現(xiàn)，而6例（42.9%）在病程中并未出現(xiàn)頭痛。其中3例（37.5%）有頭痛誘因，分別是運動、飲酒以及用力擤鼻涕；6例（75.0%）頭痛位于出血同側，2例（25%）為全頭痛；僅1例（12.5%）患者先出現(xiàn)刺痛，后轉為脹痛，其他7例（87.5%）患者均表現(xiàn)為脹痛；8例（100%）患者均為急性起病，在幾分鐘內頭痛達高峰；4例（50%）頭痛為一過性，30min內自行緩解，4例（50%）頭痛持續(xù)時間超過2d；就診時VAS評分平均4.5分（2～8分），4例（50%）為輕度頭痛，2例（25%）為中度頭痛，2例（25%）為重度頭痛；僅2例（25.0%）伴有惡心、嘔吐。

2.1.2其他臨床表現(xiàn) 8例（57.1%）出現(xiàn)局灶神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，1例單癱，4例偏癱，2例雙下肢無力，其中2例伴有感覺障礙；1例患者表現(xiàn)為眩暈；另有1例頭痛為首發(fā)表現(xiàn)的患者出現(xiàn)1次癇性發(fā)作；僅2例患者頸抵抗陽性。

表1　非外傷性皮質凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的一般資料及影像結果

2.1.3不同病因的臨床表現(xiàn) 存在同側頸內動脈狹窄或閉塞的患者有50%以頭痛為首發(fā)表現(xiàn)，腦血管畸形、使用抗凝藥物及靜脈竇血栓形成的cSAH患者均表現(xiàn)為頭痛，而可能的腦血管淀粉樣變性引起cSAH的1例患者未出現(xiàn)頭痛（表2）。

2.2影像學結果 所有患者均進行了頭顱CT平掃檢查，12例（88.9%）為單側cSAH；1例使用華法林抗凝的患者以及1例6個月后再次發(fā)生cSAH的患者出血位于雙側大腦半球額頂葉腦溝內。額葉（9例，64.3%）和頂葉（10例，71.4%）腦溝是cSAH最常見的出血部位。典型影像學檢查見圖1。

表2　皮質凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血不同病因的臨床表現(xiàn)

11例（78.6%）患者進行了頭顱MRI檢查，均包含MRI彌散相檢查，4例（28.6%）發(fā)現(xiàn)急性腦梗死，均為多發(fā)散在點片狀梗死灶，且與cSAH位于同側；9例（77.8%）有T2*加權成像檢查，發(fā)現(xiàn)只有1例60歲男性患者在右側基底節(jié)區(qū)可見微出血灶。

10例（71.4%）患者完善顱腦血管成像檢查，包括頭MRA、CTA及DSA，均未發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤，9例（64.3%）存在不同程度的頸內動脈系統(tǒng)狹窄（表1）。8例（57.1%）患者cSAH均為單側出血，且存在同側頸內動脈系統(tǒng)主干血管（頸內動脈、大腦前動脈A1段或大腦中動脈M1段）重度狹窄或閉塞。其中1例完善DSA檢查，發(fā)現(xiàn)左側大腦后動脈和左側眼動脈均通過腦膜動脈向左側大腦中動脈供血區(qū)供血；1例58歲的男性患者（患者1）DSA發(fā)現(xiàn)右側大腦前動脈A1段狹窄90%（圖1C），同側大腦中動脈通過擴張的腦膜動脈向大腦前動脈供血區(qū)代償性供血（圖1D）。2例完善頭MRV檢查，其中1例伴有癇性發(fā)作的46歲男性（患者12）發(fā)現(xiàn)上矢狀竇及右側橫竇靜脈竇血栓形成。

2.3實驗室檢測結果 所有患者在住院期間完善血常規(guī)檢查，且血小板計數(shù)正常；10例完善凝血功能檢查，1例患者（患者6）的D-二聚體水平升高，為0.65 μg/ml（0～0.3 μg/ml），但該患者的自身免疫指標（包括甲狀腺功能、紅細胞沉降率、類風濕因子、抗核抗體、抗核抗體以、抗心磷脂抗體）和腫瘤標記物（包括癌抗原125、癌抗原199、癌胚抗原、甲胎蛋白）均為陰性。

3　討論

突發(fā)劇烈頭痛是SAH特征性的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率在70.3%～92%[19-20]。有研究顯示431例非外傷性SAH患者，其中女性264例，男性167例，70.3%以頭痛為首發(fā)臨床表現(xiàn)[13]；另有研究報道224例動脈瘤性的SAH患者，206例（92%）以頭痛為首發(fā)臨床表現(xiàn)[19]。而非外傷性的cSAH患者頭痛發(fā)生率較低，在48.4%左右（0～62%）[6，9，10，12，15]。本研究中14例cSAH患者頭痛發(fā)生率為57.1%，與文獻結果一致，低于非外傷性SAH，且多為輕中度頭痛（VAS評分平均4.5分）。有研究顯示對于動脈瘤性SAH患者，其頭痛的出現(xiàn)與性別、年齡、出血量多少（Fisher’s CT分級）無關[19]。李彤等[20]分析了91例SAH患者，發(fā)現(xiàn)患者顱內壓升高＞300 mm H2O時頭痛明顯，而與出血程度及出血部位無關。關于cSAH頭痛的部位與持續(xù)時間，既往研究很少提到。有研究分析了106例神志清楚的非外傷性SAH患者頭痛持續(xù)的時間，發(fā)現(xiàn)24 h內有5%頭痛消失，48 h內10%頭痛消失[21]。本研究中75.0%（6/8）頭痛位于出血同側，且50%（4/8）為一過性，持續(xù)不緩解的患者少于SAH患者。因此，本研究中cSAH頭痛發(fā)生率低，且24 h內自行緩解患者較多，可能與出血量少、顱內壓升高不明顯有關。

有研究顯示不同病因的cSAH患者發(fā)生頭痛的比例不同，該研究回顧了24例cSAH患者，11例考慮是由于腦淀粉樣血管變性引起的cSAH，而這些患者中僅1例（9.1%）出現(xiàn)頭痛[14]。本研究中有1例cSAH的病因可能是腦淀粉樣血管變性，該患者同樣未出現(xiàn)頭痛。腦血管淀粉樣變性是由β-淀粉樣蛋白沉積在腦膜和皮質的小動脈和毛細血管，導致血管壁平滑肌細胞的損傷變性，管腔縮小，形成微動脈瘤[22]。腦血管淀粉樣變性引起的cSAH未出現(xiàn)頭痛可能與疼痛受體的損傷和血管壁完整性缺失有關。

圖1　伴有頭痛的皮質凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的影像學檢查

出血同側頸內動脈系統(tǒng)主干血管（頸內動脈、大腦前動脈A1段或大腦中動脈M1段）重度狹窄或閉塞是本研究中最常引起cSAH的病因，高達51.7%，與既往文獻報道33%～62.5%類似[1，5]，但也有研究則認為動脈粥樣硬化性腦動脈狹窄并不是cSAH的主要原因[2，4，6，7，11]。既往關于cSAH的研究，報道的出血同側的腦血管狹窄多位于頸內動脈起始段[1，5，9，10，12]。有研究[12]報道3例cSAH患者，其中2例合并同側頸內動脈狹窄，狹窄率分別為50%及75%；Ruth Geraldes等[1]報道的4例cSAH合并頸動脈狹窄的患者，其中2例狹窄程度為85%、95%，另外2例頸內動脈閉塞。而本研究中只有3例（37.5%）位于頸內動脈，且位于頸內動脈的多個節(jié)段；頸內動脈的主要分支大腦前動脈及大腦中動脈主干（A1，M1）均可合并cSAH，其中大腦中動脈M1段狹窄患者占50%；此外，本研究發(fā)現(xiàn)cSAH合并腦血管狹窄的程度與文獻結果類似，8例出血同側存在腦動脈狹窄的患者，其中4例腦動脈閉塞，而其他4例其狹窄程度均≥70%。而有研究報道一例83歲男性患者存在大腦中動脈及大腦前動脈狹窄，但未具體描述其狹窄程度[1]。無論是文獻報道還是本研究，合并cSAH的腦動脈狹窄均位于頸內動脈系統(tǒng)，且為頸內動脈或其主要分支的主干，而不是末梢血管，更不是椎基底動脈系統(tǒng)血管狹窄或閉塞。

關于cSAH合并腦動脈狹窄的出血機制，目前尚無定論，但有研究認為可能與突發(fā)血流動力學改變有關。有研究報道cSAH合并腦動脈狹窄患者的出血機制可能與Moyamoya病類似[9，23]。而R.V. Chandra等[10]發(fā)現(xiàn)1例頸內動脈重度狹窄（80%）的患者，其出血位于左頂葉，而DSA檢查則發(fā)現(xiàn)同側大腦后動脈向大腦中動脈供血區(qū)代償性供血，側支循環(huán)開放，考慮可能是由于突發(fā)血流動力學改變，導致側支循環(huán)超負荷而造成血管破裂引起cSAH。本研究中1例58歲的男性患者（患者1）DSA發(fā)現(xiàn)右側大腦前動脈A1段重度狹窄（90%），同側大腦中動脈通過擴張的腦膜動脈向大腦前動脈供血區(qū)代償性供血，該發(fā)現(xiàn)同樣支持負荷過重的側支循環(huán)血管破裂導致cSAH出血的推斷。

SAH患者最常見的病因是動脈瘤，而本研究中所有cSAH患者均完善了顱腦血管檢查，未發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤，這與既往cSAH的研究結果一致[1-12，23]。有研究報道8例cSAH患者中有3例患者的病因是腦血管淀粉樣變性[5]，有研究發(fā)現(xiàn)腦血管淀粉樣變性是41例cSAH的最常見病因（39%）[14]。在本研究中，9例完善MRI T2*加權成像檢查，但無患者符合可能或可疑腦淀粉樣血管變性診斷[24]。一例87歲的男性患者反復發(fā)生cSAH，且出血位于雙側大腦半球，其病因可能是腦淀粉樣血管變性，但未完善頭顱MRI及腦血管檢查確診。患者8為雙側大腦半球的cSAH，且出血前一直在服用抗凝藥物，且其僅合并單側大腦中動脈輕度狹窄，故考慮其出血的主要原因是抗凝藥物的使用。一例19歲女性存在腦動靜脈畸形，而另有一例完善MRV確診為顱內靜脈竇血栓形成。

總之，本研究中頭痛是cSAH最常見的臨床表現(xiàn)，但疼痛多為輕中度，且24 h內自行緩解者較SAH多；同側頸內動脈系統(tǒng)主干血管動脈粥樣硬化性重度狹窄或閉塞是cSAH的重要病因。因此，一過性頭痛或輕中度頭痛的患者需注意cSAH的可能，避免漏診，而確診cSAH的患者建議完善頭頸部動脈血管檢查。本研究樣本量較小，建議進一步開展多中心、前瞻性研究。

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