腦血管病相關(guān)性頭痛

杜萬良，王擁軍

當(dāng)前國內(nèi)的頭痛診斷比較混亂，國際頭痛分類和國際疾病分類沒有得到很好的運用。在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的日常診療中，“血管性頭痛”的診斷很常見，“神經(jīng)性頭痛”“血管神經(jīng)性頭痛”“神經(jīng)血管性頭痛”的診斷也是大行其道。但是從嚴(yán)格意義上來說，這些診斷名稱并不合理，多數(shù)是對緊張性頭痛和偏頭痛的誤判[1]。本文對國際頭痛分類中與腦血管病相關(guān)的頭痛進行詳細(xì)解讀，對雷擊樣頭痛重點論述，并回顧頭痛與腦血管病的關(guān)系。

1　頭痛分類的歷史沿革

1988年，國際頭痛分類（International Classi fi cation of Headache Disorders，ICHD）發(fā)表，對每一種頭痛類型做了詳細(xì)的定義和說明，對過去混亂的頭痛診斷進行統(tǒng)一和規(guī)范[2]。所有頭痛的診斷都要依據(jù)ICHD。然而，ICHD中并沒有“血管性頭痛”“神經(jīng)性頭痛”“血管神經(jīng)性頭痛”“神經(jīng)血管性頭痛”這樣的名詞。也就是說，ICHD發(fā)表之后，這幾個診斷名稱應(yīng)當(dāng)摒棄。

與此同時，國際疾病分類（International Classi fi cation of Diseases，ICD）完全采納ICHD的分類方法。只是額外設(shè)置了G44.1血管性頭痛（Vascular headache，not elsewhere classi fi ed）這么一個類別，用以解決舊診斷的兼容問題。

此后，ICD-10完全采用2004年的國際頭痛分類第二版（International Classification of Headache Disorders-2，ICHD-2）分類方法[3]。ICHD-2與ICD-10存在一一對應(yīng)關(guān)系（表1）[4]。未來的ICD-11也將完全采用國際頭痛分類第三版（International Classi fi cation of Headache Disorders-3，ICHD-3）的分類方法。ICHD-3尚處于試用階段，稱為ICHD-3β[5]。

表1　ICHD-2與ICD-10的對應(yīng)關(guān)系

表2　頭頸部血管病導(dǎo)致的頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

2　頭頸部血管病導(dǎo)致的頭痛

在ICHD-3β中，腦血管病相關(guān)性頭痛屬于第六大類，頭頸部血管病導(dǎo)致的頭痛（headache attributed to cranial or cervical vascular disorder）診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類見表2～3。

頭頸部血管病導(dǎo)致的頭痛有時會與原發(fā)性頭痛同時存在。ICHD-3β給出了診斷方法：如果一種預(yù)先存在的原發(fā)性頭痛，變成慢性或明顯加重（程度或頻率加倍或更多），與頭頸部血管病的時間關(guān)系密切，并有證據(jù)表明這種血管病（或其亞型）可引起頭痛，應(yīng)給予兩個診斷——原來的頭痛和頭頸部血管病導(dǎo)致的頭痛。

表3　頭頸部血管病導(dǎo)致的頭痛分類[5]

3　雷擊樣頭痛

臨床上通常關(guān)注那些頭痛癥狀突出的情況。發(fā)作突然、迅速達峰、頭痛劇烈、持續(xù)時間較長的自發(fā)性頭痛常被稱為雷擊樣頭痛或霹靂樣頭痛（thunderclap headache）。這一類頭痛常見于腦血管病，也可見于顱內(nèi)非血管病、感染性疾病和系統(tǒng)性疾?。ū?）。

雷擊樣頭痛大多是某種疾病的局部表現(xiàn)，查找和診斷原發(fā)疾病是正確診斷的根本。ICHD-3β中，4.1原發(fā)性咳嗽性頭痛、4.2原發(fā)性勞力性頭痛和4.3原發(fā)性活動相關(guān)性頭痛均可以表現(xiàn)為雷擊樣頭痛，當(dāng)雷擊樣頭痛僅由其中任何一種誘因誘發(fā)時，應(yīng)將其診斷為以上相應(yīng)的原發(fā)性頭痛。

表4　雷擊樣頭痛的病因[6]

原發(fā)性雷擊樣頭痛相對罕見（表5）。如出現(xiàn)雷擊樣頭痛，應(yīng)盡快及全面地查找病因。原發(fā)性雷擊樣頭痛必須在除外所有器質(zhì)性疾病后才可以診斷。這就要求腦影像學(xué)（包括腦血管）表現(xiàn)正常，和（或）腦脊液檢查正常。需要注意的是，血管收縮在可逆性腦血管收縮綜合征早期可能觀察不到。因此，即使暫時沒有觀察到血管收縮，也不應(yīng)輕易診斷很可能的原發(fā)性雷擊樣頭痛。

(續(xù)表4）

表5　原發(fā)性雷擊樣頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

4　頭痛與腦血管病的關(guān)系

卒中發(fā)病時頭痛（headache at stroke onset）與卒中類型有關(guān)。以色列國家卒中登記2166例卒中患者中，9.5%出現(xiàn)發(fā)病時頭痛。其中靜脈竇血栓頭痛占50%，腦出血頭痛占21.3%，缺血性卒中頭痛占8.4%。腔隙性梗死頭痛罕見。年輕、女性、后循環(huán)卒中、頭痛史是發(fā)病時頭痛的預(yù)測因素[7]。荷蘭急性卒中登記和萊頓卒中隊列納入了284例發(fā)病9h內(nèi)的缺血性卒中患者，其中109例（38%）出現(xiàn)頭痛。頭痛與動脈粥樣硬化負(fù)相關(guān)[8]。Christian L. Seifert等[9]觀察了100例急性缺血性卒中患者，比較發(fā)病時有頭痛和發(fā)病時無頭痛患者的磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI），發(fā)現(xiàn)發(fā)病時頭痛與島葉受損關(guān)系密切。

發(fā)病時頭痛與卒中結(jié)局的關(guān)系不明。澳大利亞住院卒中登記的2196例缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者，27%有發(fā)病時頭痛。發(fā)病時頭痛與卒中結(jié)局無關(guān)[10]。臺灣卒中登記11 523例首次缺血性卒中患者，7.4%出現(xiàn)發(fā)病時頭痛，且發(fā)現(xiàn)發(fā)病時頭痛的人進展少、結(jié)局好[11]。

頭痛史導(dǎo)致卒中風(fēng)險增高。P.E.Stang等[12]的社區(qū)研究顯示，頭痛史導(dǎo)致缺血性卒中/TIA風(fēng)險增高。芬蘭前瞻性隊列研究納入35 056例25～64歲之間的隨機抽樣人群，發(fā)現(xiàn)慢性頭痛見于16.7%的女性、8.9%的男性，男性慢性頭痛患者卒中風(fēng)險是男性無慢性頭痛者的4倍，慢性頭痛是男性卒中的獨立預(yù)測因素[13]。June T. Spector等[14]對622 381例人群研究結(jié)果的meta分析顯示，無論所有偏頭痛還是有先兆的偏頭痛，都是缺血性卒中的獨立預(yù)測因素。

5　總結(jié)與展望

綜上所述，ICHD中并不存在“血管性頭痛”“神經(jīng)性頭痛”“血管神經(jīng)性頭痛”“神經(jīng)血管性頭痛”的診斷名稱。與腦血管病相關(guān)的頭痛是“頭頸部血管病導(dǎo)致的頭痛”，它的每一種具體類型都有明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICHD實際上是ICD的一部分，與ICD呈一一對應(yīng)關(guān)系。ICD中另外有一類是“血管性頭痛，無法分類到別處的”，這一類是為了處理舊診斷的編碼兼容性問題，不適用于新的診斷。診斷頭痛應(yīng)當(dāng)按照現(xiàn)行的ICHD標(biāo)準(zhǔn)進行。

雷擊樣頭痛原因多樣，在有些腦血管病中表現(xiàn)突出，但病因不限于腦血管病。診斷原發(fā)性雷擊樣頭痛一定要慎重，不能忽略頭痛背后的病變基礎(chǔ)。

目前關(guān)于發(fā)病時頭痛與腦血管病結(jié)局之間的關(guān)系不甚明了。原發(fā)性頭痛史有可能增加腦血管病發(fā)病風(fēng)險。

就像其他診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣，ICHD也在不斷發(fā)展、變化、豐富、完善。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與時俱進，不能囿于過時的習(xí)慣診斷而忽略了對頭痛的嚴(yán)謹(jǐn)分析。

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