自擬下肢損傷熏洗方治療髕骨骨折術(shù)后鋼絲斷裂進(jìn)關(guān)節(jié)腔1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

杜偉斌　沈福祥　陳榮良

[摘要] 髕骨被認(rèn)為是人體中最大的籽骨，其可通過增強(qiáng)股四頭肌作用力，聯(lián)動保護(hù)股骨髁處，進(jìn)而保持膝關(guān)節(jié)的有限穩(wěn)定，臨床上其骨折發(fā)生率約占全身各部骨折的1.05%。近年來對髕骨骨折的內(nèi)固定治療也有了不小的發(fā)展，如張力帶鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定、不同材料的髕骨爪內(nèi)固定、加壓螺釘內(nèi)固定等方式。早年經(jīng)典張力帶鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定是主流，術(shù)后鋼絲斷裂偶有發(fā)生，但術(shù)后鋼絲斷裂進(jìn)關(guān)節(jié)腔案列較罕見。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，促進(jìn)鋼絲斷裂進(jìn)關(guān)節(jié)腔術(shù)后的康復(fù)值得推廣。本文介紹自擬下肢損傷熏洗方，促進(jìn)治療髕骨骨折術(shù)后鋼絲斷裂進(jìn)關(guān)節(jié)腔1例，并對髕骨骨折內(nèi)固定提出展望。

[關(guān)鍵詞] 下肢損傷；熏洗方；髕骨骨折術(shù)后；鋼絲斷裂；關(guān)節(jié)腔

[中圖分類號] R244.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0133-03

髕骨被認(rèn)為是人體中最大的籽骨，其可通過增強(qiáng)股四頭肌作用力，聯(lián)動保護(hù)股骨髁處，進(jìn)而保持膝關(guān)節(jié)的有限穩(wěn)定，臨床上其骨折發(fā)生率約占全身各部骨折的1.05%，20～50歲人群常見，男女比例約為 2∶1[1-3]。其損傷機(jī)制主要分為直接和間接暴力。強(qiáng)大的外力直接撞擊是直接暴力的主要成因，其引發(fā)的骨折類型包括粉碎型、星狀型和橫型骨折[4-5]。近年來對髕骨骨折的內(nèi)固定治療有了不小的發(fā)展，如張力帶鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定、不同材料的髕骨爪內(nèi)固定、加壓螺釘內(nèi)固定等方式[6-8]。早年張力帶鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定是治療髕骨骨折主流方式，術(shù)后由于患者高強(qiáng)度或長時間患膝活動磨損鋼絲斷裂現(xiàn)象偶有發(fā)生，但術(shù)后鋼絲斷裂進(jìn)關(guān)節(jié)腔案例較罕見[9-10]。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，促進(jìn)鋼絲斷裂進(jìn)關(guān)節(jié)腔術(shù)后的康復(fù)值得推廣。本文介紹自擬下肢損傷熏洗方，促進(jìn)治療髕骨骨折術(shù)后鋼絲斷裂進(jìn)關(guān)節(jié)腔1例，并對髕骨骨折內(nèi)固定提出展望。

1 臨床資料

典型病例：患者女，60歲。7年前因摔倒致右髕骨骨折，在我院行切開復(fù)位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)正常，出院后未定期復(fù)查，且一直未取出內(nèi)固定物。于此次入院前1個月，突然出現(xiàn)右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，走路時有偶發(fā)“疼痛”感，但無明顯“絞鎖”現(xiàn)象，上下樓梯時疼痛不適加重。后再次就診于我院，行X線片檢查顯示：右髕骨骨折愈合良好，內(nèi)固定斷裂，有一小段位于髁間嵴，進(jìn)膝關(guān)節(jié)考慮（見圖1a、1b）。2017年7月10日入院后行內(nèi)固定物取出術(shù)，按原切口充分顯露鋼絲張力帶，取出膝關(guān)節(jié)表面張力帶鋼絲后屈曲膝關(guān)節(jié)，翻開髕韌帶，在C臂機(jī)透視下，在關(guān)節(jié)腔前緣取出游離鋼絲。術(shù)后予以常規(guī)抗凝、消腫、止痛等對癥治療。術(shù)后一周指導(dǎo)功能鍛煉，拆線后予以下肢損傷熏洗方（桑枝10 g、桂枝10 g、透骨草10 g、葛根15 g、乳香5 g、沒藥5 g、獨活10 g、元胡15 g、懷牛膝10 g、補(bǔ)骨脂10 g）熏洗患處，將上述藥物煎成湯劑，放入熏蒸治療機(jī)的蒸盆內(nèi)，接通電源，調(diào)節(jié)溫度約40℃，患者取仰臥位，將患膝距離熏蒸機(jī)噴頭約40 cm，每次30～45 min，每天1 次，熏蒸完畢注意保暖，避風(fēng)寒。7 d為一個療程，2個療程后患膝恢復(fù)良好，切口愈合良好，患者無明顯疼痛，無腫脹，活動功能良好，效果滿意。

2 討論

臨床上修復(fù)髕骨骨折時，不僅要達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，還需十分注意修復(fù)其周圍因直接或間接暴力牽拉所造成的軟組織損傷?？偟膩碚f是應(yīng)注意修復(fù)骨折關(guān)節(jié)面的平整，無塌陷形成，以及重建膝關(guān)節(jié)附屬裝置。這兩點相互促進(jìn)，缺一不可。因此臨床工作中對于治療髕骨骨折，應(yīng)牢記以上兩點原則，才能指導(dǎo)早期功能鍛煉，加快骨折愈合及功能恢復(fù)[11-13]。

髕骨骨折采用張力帶鋼絲內(nèi)固定治療是最常用的方法，其可以早期脫離石膏等外固定，盡早進(jìn)行功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。價格低廉、取材方便快捷，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。能將張力轉(zhuǎn)化成對愈合骨折有益壓力，加速骨折愈合等[14-15]。但過度活動或長時間內(nèi)未取出內(nèi)固定，常見導(dǎo)致鋼絲斷裂，而小段鋼絲斷裂后形成游離體侵犯膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)，直接影響活動功能則較為少見[16-17]。究其鋼絲斷裂原因可能是長期股四頭肌作用下，導(dǎo)致疲勞斷裂；斷裂后的鋼絲進(jìn)一步分離成小段，隨膝關(guān)節(jié)的活動逐步游走，累及膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)，甚至進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。因此，對于髕骨骨折應(yīng)用張力帶鋼絲內(nèi)固定的患者，在骨折愈合后應(yīng)定期復(fù)查及時取出內(nèi)固定物，避免長期留在體內(nèi)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[18-19]。

古代醫(yī)家對髕骨稱之為“連骸骨”，其附近軟組織結(jié)構(gòu)在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》一書中有了較為深刻的描述，而對于髕骨骨折的治療，古代醫(yī)家的治療方式也多樣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折手術(shù)后由于疼痛、腫脹等原因，不能早期進(jìn)行鍛煉，后期容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。目前臨床上治療髕骨骨折術(shù)后疼痛和水腫，促進(jìn)患肢早期功能鍛煉，加速患肢康復(fù)的方法多樣，如半導(dǎo)體激光照射、中藥冷熱交替療法等。近年來，應(yīng)用于骨科、普外科、心胸外科、婦產(chǎn)科的加速康復(fù)外科理念（ERAS）已逐漸被認(rèn)可，而注重整體觀念的中醫(yī)理論和ERAS理念十分契合，在促進(jìn)患者患處康復(fù)、改善預(yù)后等方面存在獨特優(yōu)勢。因此，中醫(yī)藥方法治療結(jié)合ERAS原則成為了目前骨科康復(fù)研究的重點之處。

按照骨折損傷傳統(tǒng)中醫(yī)藥“舒筋活絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛、補(bǔ)肝益腎”的機(jī)制，下肢損傷洗方的原方四肢損傷洗方，出自《中醫(yī)傷科學(xué)講義》一書。《中醫(yī)骨傷科學(xué)》記錄四肢損傷洗方具有溫通經(jīng)絡(luò)，活血祛風(fēng)，強(qiáng)筋骨之功，多用于四肢骨折、脫位、扭挫傷后筋洛攣縮酸痛等癥[20]。本文將此方加減，形成下肢損傷洗方（桑枝、桂枝、透骨草、葛根、乳香、沒藥、獨活、元胡、懷牛膝、補(bǔ)骨脂），桑枝性平和，與桂枝相合，溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除痹效佳；透骨草辛散溫化，與葛根合用，通陽氣，利脈絡(luò)；乳香配沒藥，活血散瘀、行氣舒筋；獨活對元胡，祛下里之痹，鎮(zhèn)瘀結(jié)之痛；懷牛膝與補(bǔ)骨脂相須二用，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。對于目前研究，辨證運用中藥方劑局部熏洗，藥力與熱力可通過患處皮膚滲透直達(dá)病所，從而改變疾病的病理生理過程。究其現(xiàn)代機(jī)理，能使患處毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善膝關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)，使局部肌肉、韌帶等組織的營養(yǎng)和代謝增強(qiáng)，加速組織水腫減退，促進(jìn)組織滲出吸收，對消除緩解肌緊張和肌痙攣，松解患處軟組織粘連，恢復(fù)患膝關(guān)節(jié)功能效果顯著。對預(yù)防髕骨骨折術(shù)后引發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，盡早恢復(fù)患膝關(guān)節(jié)功能有著積極的作用。

中藥方劑不論內(nèi)服外用，對骨折、筋傷、軟組織損傷等病種在康復(fù)期運用價值已顯而易見[21-22]，本例患者因病情較為特殊，具有典型及警示意義。警示臨床工作者要不斷創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，實時作好長期隨訪工作，盡可能提高患者認(rèn)知和依從性等，從而降低不良案例發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。本文術(shù)后采用自擬下肢損傷洗方熏洗，對癥用藥，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，加速患肢康復(fù)，促進(jìn)了患肢運動功能改善。相信祖國醫(yī)學(xué)在特殊病種、急危癥等運用發(fā)揮的作用會越來越突出。當(dāng)然，隨著醫(yī)療技術(shù)及內(nèi)固定材料的不斷改善，如關(guān)節(jié)鏡、機(jī)器人導(dǎo)航等入路手術(shù)方式，選用高分子可吸收材料內(nèi)植物，髕骨骨折的遠(yuǎn)期治療效果會大大改善，并發(fā)癥也會愈來愈低。

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（收稿日期：2017-10-30）