大腸癌相關(guān)檢查中的腸鏡及腸鏡活檢病理學(xué)對(duì)于大腸癌診治的現(xiàn)實(shí)應(yīng)用分析

李維前　高立永　王恒

[摘要] 目的 觀察研究大腸癌相關(guān)檢查中的腸鏡及腸鏡活檢病理學(xué)的現(xiàn)實(shí)臨床診斷價(jià)值。 方法 選取2013年10月～2017年10月來院手術(shù)根治且術(shù)后病理確診的39例大腸癌患者展開回顧性分析，查看術(shù)前進(jìn)行的相關(guān)檢查。術(shù)前腸鏡活檢病理和術(shù)后標(biāo)本病理選擇性使用連切、特染、免疫組化等實(shí)驗(yàn)方法觀察病理切片染色結(jié)果，甚至通過院外病理會(huì)診或定期復(fù)查腸鏡再次活檢，然后兩者對(duì)比研究。 結(jié)果 發(fā)現(xiàn)手術(shù)根治且術(shù)后病理確診大腸癌的39例患者，其中經(jīng)術(shù)前腸鏡及腸鏡活檢病理確診37例，術(shù)前腸鏡病理檢查和術(shù)后病理檢查結(jié)果無顯著性差異（P>0.05）。另外2例由于腸鏡不耐受或腫瘤晚期沒做腸鏡及腸鏡活檢病理檢查，而經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明顯腫塊后而行手術(shù)。 結(jié)論 腸鏡及腸鏡活檢病理診斷可以給大腸癌患者開展術(shù)前評(píng)估和術(shù)前診斷提供有價(jià)值的依據(jù)，只有少數(shù)人無法完成腸鏡及腸鏡活檢病理檢查，而其他技術(shù)可以彌補(bǔ)結(jié)腸鏡的不足。且在病理檢查中，應(yīng)采取病理質(zhì)控措施以求做到早診斷、正確診斷，以免漏診、誤診。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)前診斷；大腸癌；病理質(zhì)控措施；大腸早癌篩查；液體活檢

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）04-0126-04

[Abstract] Objective To observe the practically clinical diagnostic value of enteroscopy and enteroscopy biopsy pathology in colorectal cancer related tests. Methods 39 patients with colorectal cancer who underwent radical surgery and were pathologically confirmed postoperatively from October 2013 to October 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. The related preoperative examinations were checked. The experimental methods including continuous slice， special staining and immunohistochemistry， etc were selectively used in preoperative enteroscopy biopsy pathology and postoperative specimen pathology to observe the pathological slice staining results， and even pathology consultations outside the hospital or regular review of enteroscopy and re-biopsy were performed. And then the two were compared. Results It was found that in 39 patients with colorectal cancer who underwent radical surgery and had pathologically confirmed colorectal cancer， there were 37 cases of colorectal cancer diagnosed by preoperative enteroscopy and enteroscopy biopsy pathology. There was no significant difference between preoperative enteroscopy pathology and postoperative pathological examination（P>0.05）. The other 2 cases did not undergo enteroscopy and enteroscopy biopsy pathological examination because of enteroscopy intolerance or advanced tumor， and underwent surgery after imaging revealing significant tumor. Conclusions The enteroscopy and enteroscopy biopsy pathological diagnosis can provide valuable evidence for preoperative evaluation and preoperative diagnosis of patients with colorectal cancer. Only a few people can not complete enteroscopy and enteroscopy biopsy pathology， while other techniques can make up for the shortage of enteroscopy. And in pathological examination， pathological control measures should be taken in order to achieve early diagnosis， correct diagnosis， so as to avoid misdiagnosis.

[Key words] Preoperative diagnosis； Colorectal cancer； Pathological quality control measures； Colorectal cancer early screening； Liquid biopsy

結(jié)腸癌、直腸癌統(tǒng)稱為大腸癌。我國(guó)大腸癌高危人群1.2億多人，每年新發(fā)大腸癌39萬(wàn)人，每年死亡19萬(wàn)人，做好篩查、早診早治非常重要。大便潛血試驗(yàn)最為簡(jiǎn)單，但存在很多假陽(yáng)性、假陰性結(jié)果，大多數(shù)潛血試驗(yàn)陽(yáng)性的并沒有大腸癌，陽(yáng)性一致率低[1]。結(jié)腸鏡能夠直觀視角明確腫瘤部位、大小、數(shù)目，形態(tài)特征且能夠利用活檢病理確定腫瘤病灶的性質(zhì)和組織學(xué)分型，對(duì)小病灶還能夠利用直接摘除等方式達(dá)到治療的目的，一直以來就被臨床醫(yī)學(xué)界認(rèn)定是檢查大腸癌病理的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究對(duì)結(jié)腸鏡及病理活檢技術(shù)臨床應(yīng)用效果進(jìn)行回顧分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10月～2017年10月來我院根治切除術(shù)的39例腸癌患者展開回顧性分析，其中男22例，女17例，年齡48～82歲，平均（65.7±12.6）歲，病程3周～1年。其中37例經(jīng)術(shù)前腸鏡檢查和腸鏡活檢病理確診，2例腸鏡不耐受者行影像學(xué)確診。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前腸鏡及病理檢查 行術(shù)前腸鏡檢查前1 d主要以進(jìn)食低渣、半流食易消化食物為主，晚10點(diǎn)后禁食。檢查翌日早8點(diǎn)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（溫水1 000 mL+1盒），30 min服完。服后走動(dòng)，并再續(xù)服溫開水排至無腸內(nèi)容物，午12點(diǎn)禁食。采用腸鏡觀察診斷結(jié)腸癌的有無、腫塊部位、分型（Borrmann分型）。纖維結(jié)腸鏡檢查可直觀可見結(jié)腸，且鉗取可疑病變實(shí)施病理學(xué)檢查，腸鏡檢查有利于早期及微小結(jié)腸癌、直腸癌的發(fā)現(xiàn)及診斷，是大腸癌最重要的檢查手段。腸鏡下取病變活檢組織立即放入事先盛好固定液小瓶?jī)?nèi)及時(shí)送病理科檢查。

1.2.2 根治術(shù)后標(biāo)本及病理檢查 39例根治術(shù)后標(biāo)本放入盛有固定液的容器內(nèi)由手術(shù)室送到病理科。病理人員按病理操作規(guī)范取材、制片、閱片、報(bào)告。

1.2.3 免疫組化、特殊染色等實(shí)驗(yàn)室方法 無論腸鏡活檢病理還是手術(shù)后根治標(biāo)本病理，每例都按需要連續(xù)切片若干張，厚4 μm，各自施以常規(guī)HE染色，Ki-67、 EGFR、CEA、P53、CK等免疫組織化學(xué)染色，特殊染色，基因檢測(cè)等。免疫組織化學(xué)染色采用SP法，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，用已知陽(yáng)性對(duì)照片作陽(yáng)性對(duì)照，同時(shí)用PBS代替第一抗體作陰性對(duì)照。

1.3 病理分期指標(biāo)

采用AJCC和UICC共同制定的AJCC腫瘤分期手冊(cè)第七版[3]，患者均按照國(guó)際統(tǒng)一的腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況分期法進(jìn)行分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前腸鏡活檢病理和術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果對(duì)比

39例術(shù)后根治標(biāo)本病理檢查出癌灶39例，病變位于結(jié)腸26例，直腸8例，直乙狀結(jié)腸交界5例。39例經(jīng)術(shù)前腸鏡病理診斷檢查出癌灶37例，病變位于直腸乙狀結(jié)腸5例，直腸8例，橫結(jié)腸26例。在37例經(jīng)腸鏡及活檢病理查出的腸癌患者中，有24例僅做一次腸鏡及活檢病理而確診，有13例曾有腸鏡及其活檢病理檢查史，在這13例中，以前活檢病理結(jié)果有9例為多發(fā)性息肉伴有異型增生，4例為腸潰瘍伴有異型細(xì)胞。另2例均通過影像學(xué)檢查出明顯大腫塊而做手術(shù)：1例不能耐受術(shù)前腸鏡，1例雖做腸鏡沒查出腸腔內(nèi)病變而影像學(xué)看到腸壁外大腫塊。術(shù)前腸鏡病理診斷檢出腫塊型23例，表現(xiàn)為向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊，形態(tài)不規(guī)則，凹凸不平，阻塞腸腔；潰瘍型6例，表現(xiàn)為病灶中心凹陷，邊緣不整，呈環(huán)形隆起，伴有腸壁增厚；浸潤(rùn)型5例，表現(xiàn)為腫瘤環(huán)腸周浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腸壁不規(guī)則增厚、僵硬，表面凹凸不平，腸腔狹窄；混合型3例，主要表現(xiàn)為潰瘍型或浸潤(rùn)型并存。37例術(shù)前腸鏡活檢病理與術(shù)后病理類型相同。術(shù)前腸鏡病理診斷和術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果對(duì)比檢查結(jié)果無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2術(shù)前腸鏡病理預(yù)測(cè)

39例中，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)Duke A期11例，術(shù)前腸鏡活檢病理預(yù)測(cè)15例；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)Duke B期12例，術(shù)前腸鏡活檢病理預(yù)測(cè)15例；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)Duke C1期14例，術(shù)前腸鏡預(yù)測(cè)C1期5例；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)Duke C2期2例，術(shù)前腸鏡病理預(yù)測(cè)2例；另2例未做腸鏡。

3 討論

大腸癌患者常有大便習(xí)慣、性狀（變細(xì)、黏液、帶血）改變，腹痛，腹部腫塊，腸道梗阻，消瘦、乏力、發(fā)熱等癥狀。CT診斷大腸癌的主要直接征象是腸腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊、腸壁增厚及腸腔不對(duì)稱狹窄，增強(qiáng)為持續(xù)性明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化[4]。CT檢查方便，患者容易配合，對(duì)中晚期腸癌檢查特別適用，但不容易發(fā)現(xiàn)早期或無明顯腫塊的大腸癌。大便潛血試驗(yàn)雖然方便廉價(jià)但易受食物、外傷、痔瘡、肛裂等其他出血疾病的干擾而致假陽(yáng)性。腸鏡檢查有利于早期及微小結(jié)腸癌、直腸癌的發(fā)現(xiàn)及診斷，是大腸癌最重要的檢查手段。但腸鏡易受患者不耐受、排便或灌腸不徹底、腸道梗阻、病變部位腸鏡醫(yī)師水平欠佳不易操作等而失敗。最大缺點(diǎn)就是只可以觀察黏膜面異常，不能夠準(zhǔn)確判斷腸壁的受侵水平，因而也就不能掌握特定淋巴結(jié)情況，換言之，對(duì)病灶TNM分期無法提供全面信息。大腸癌在組織學(xué)中主要以管狀腺癌為常見形態(tài)，臨床青中年患者中分化程度低的黏液腺癌、未分化癌、低分化管狀腺癌明顯高于老年患者（圖1、2），顯示中青年大腸癌惡性病情發(fā)展快、預(yù)后不佳。做腸鏡前，腸鏡醫(yī)師應(yīng)和患者好好溝通，交代清楚注意事項(xiàng)，做好清腸灌腸，思想放松，另外腸鏡醫(yī)師應(yīng)多學(xué)習(xí)提高技術(shù)。腸鏡和影像學(xué)、病理檢查應(yīng)相結(jié)合，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，影像學(xué)可以彌補(bǔ)腸鏡不耐受的不足，腸鏡可以觀察腸內(nèi)情況但看不到腸外，影像學(xué)可以看腸外生長(zhǎng)及是否粘連等，病理可以給病變定性、分期、分型以及選擇治療方案和評(píng)估治療效果。但腸鏡活檢組織由于小，灌腸或清腸不徹底，取材部位局限等原因并非能絕對(duì)真實(shí)地反應(yīng)患者病情，更需要連續(xù)切片、再切片甚至多切片以發(fā)現(xiàn)病情最嚴(yán)重的區(qū)域，有些需做特殊染色或免疫組化確診，如果臨床醫(yī)生高度懷疑癌，而病理結(jié)果不支持時(shí)，需要再次切片甚至院外病理會(huì)診或復(fù)查腸鏡再取活檢以求獲得真實(shí)反應(yīng)病情的結(jié)果，提高診斷陽(yáng)性率和早期檢出率。病理診斷人員應(yīng)多學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平；病理技術(shù)人員應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，遇到問題多思考，及時(shí)查找原因，以求做出優(yōu)良的切片；做好病理質(zhì)控，做到病理結(jié)果可控性、一致性、可重復(fù)性、真實(shí)性。腸鏡檢查安全，但只能間接觀察大腸病變；而術(shù)后病理標(biāo)本能直接看到病變的形態(tài)、完整結(jié)構(gòu)、大小、與周圍的關(guān)系以及淋巴結(jié)的情況。本研究中，有3例首次活檢為壞死物，后經(jīng)2次以上活檢才明確為結(jié)腸癌，對(duì)首次未取中腸鏡高度懷疑為癌灶的患者，應(yīng)多次活檢確診，避免漏診及誤診。

區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與大腸癌預(yù)后的相關(guān)性高于腫瘤病灶的浸潤(rùn)程度與大腸癌預(yù)后的相關(guān)性，已成為評(píng)價(jià)大腸癌預(yù)后的重要獨(dú)立指標(biāo)[5]。術(shù)前病理診斷對(duì)大腸癌的T分期和病理分期達(dá)到較好的一致性，但N分期的診斷和鑒別一直是CT診斷的難點(diǎn)。原因是受到空間分辨力及密度分辨力的限制，術(shù)前腸鏡病理診斷可判斷區(qū)域小淋巴結(jié)的內(nèi)部是否發(fā)生腫瘤浸潤(rùn)，對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評(píng)估主要依靠淋巴結(jié)的大小、密度、形狀等參數(shù)[6]。而CT對(duì)大腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出不僅與淋巴結(jié)大小有關(guān)，并且與淋巴結(jié)數(shù)目、分布范圍，腫瘤浸潤(rùn)程度及環(huán)周生長(zhǎng)有關(guān)[7]。CT應(yīng)綜合考慮淋巴結(jié)大小、分布、強(qiáng)化等因素[8]。腸鏡活檢組織小，所以病理操作中取材、脫水、包埋、切片、染色應(yīng)動(dòng)作輕柔[9]，注意脫水時(shí)間，使用防脫片，防丟失，防止脫片，應(yīng)連續(xù)切片，每張載玻片撈6～8個(gè)切面，多撈幾張載玻片，防漏診，做特染或免疫組化染色更應(yīng)一次性多撈玻片，以便病理確診。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)添加足量固定液，使用10%中性福爾馬林[10]。做免疫組化時(shí)必須同時(shí)做陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照。經(jīng)常檢查所用試劑的濃度和透明度，是否有沉淀物，是否在有效期內(nèi)，液體的量是否足夠等[11]，做到及時(shí)補(bǔ)充或更換。標(biāo)本自從送到病理科一直到報(bào)告發(fā)出，整個(gè)過程都要注意多次核對(duì)。此過程包括簽收標(biāo)本、取材、包埋、切片、貼標(biāo)簽、閱片、打印報(bào)告、發(fā)放報(bào)告。核對(duì)內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、科室、標(biāo)本部位、標(biāo)本數(shù)量、蠟塊數(shù)量、切片張數(shù)、病理檢查項(xiàng)目、診斷內(nèi)容等。經(jīng)患方同意做基因測(cè)定，以確定放化療是否敏感有效；研究大腸癌的致病機(jī)制，做好防范大腸癌。

本研究顯示，術(shù)前腸鏡病理診斷能對(duì)大腸癌患者的病理特點(diǎn)、術(shù)前評(píng)估為臨床提供更全面的信息[12]。研究結(jié)果和國(guó)內(nèi)外其他臨床文獻(xiàn)的報(bào)道基本一致[13]。WHO結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)前活組織檢查病理診斷中的應(yīng)用[14]可以規(guī)范病理診斷，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞的非典型性，以確定病變性質(zhì)，但腸鏡及其腸鏡活檢病理仍有局限性，影像學(xué)等其他檢查可彌補(bǔ)其不足。有的大醫(yī)院開展了液體活檢[15]，但其檢查循環(huán)腫瘤細(xì)胞或外泌體等，可作為腫瘤有效篩查方法，但不能作為腫瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)。總之，腸鏡及腸鏡活檢病理是大腸癌臨床治療前的最有價(jià)值最常用的檢查手段，但應(yīng)綜合運(yùn)用多種檢查手段，在病理檢查中應(yīng)采取病理質(zhì)控措施保證病理診斷真正做到金標(biāo)準(zhǔn)。

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（收稿日期：2017-12-11）