系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

季紅輝　蔣聿瑛　補(bǔ)燦燦

[摘要] 目的 探討系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）中的應(yīng)用。 方法 選取2015年7月～2016年10月膝關(guān)節(jié)OA患者86例，將其分為康復(fù)組44例和對(duì)照組42例。兩組均予以膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25 mg玻璃酸鈉，1次/周，連用6周。對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)干預(yù)，康復(fù)組加以系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)，兩組均干預(yù)6周。觀察兩組干預(yù)治療前后疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能變化，并比較近期及遠(yuǎn)期臨床效果。 結(jié)果 干預(yù)6周后，兩組VAS評(píng)分下降，HSS評(píng)分上升（P<0.05或P<0.01），且治療后康復(fù)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，HSS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；同時(shí)康復(fù)組近期臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組（χ2=5.49，P<0.05）。隨訪半年，康復(fù)組遠(yuǎn)期臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.67，P<0.05）。 結(jié)論 系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)OA中的應(yīng)用效果較肯定，能更有效緩解其臨床癥狀，降低疼痛程度，提高膝關(guān)節(jié)功能，且遠(yuǎn)期效果亦較佳。

[關(guān)鍵詞] 骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)；腔內(nèi)藥物注射

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）04-0108-03

[Abstract] Objective To investigate the application of systemic rehabilitation intervention in the treatment of knee osteoarthritis（OA） by intra-articular injection of drugs. Methods Totally 86 patients with knee OA from July 2015 to October 2016 were divided into rehabilitation group （n=44） and control group （n=42）. Both groups were given intra-articular injection of 25 mg sodium hyaluronate， 1 time/week， for 6 weeks. The control group was given routine rehabilitation intervention， and the rehabilitation group was treated with systemic rehabilitation intervention. Two groups were intervened for 6 weeks. The changes of pain scores and knee joint function before and after intervention were observed in both groups， and the clinical effects of short-term and long-term were compared. Results After 6 weeks of intervention， the VAS score in two groups decreased and the HSS score increased（P<0.05 or P<0.01）. After treatment， the VAS score of the rehabilitation group was lower than that of the control group and the HSS score of the rehabilitation group was higher than that of the control group （P<0.05）. The short-term total clinical effective rate of the rehabilitation group was better than that of the control group（χ2=5.49， P<0.05）. The patients were followed up for 6 months， and the long-term total clinical effective rate of the rehabilitation group was better than that of the control group （χ2=4.67， P<0.05）. Conclusion The systemic rehabilitation intervention has positive application effect on the intra-articular drug injection in the treatment of knee osteoarthritis， which can be more effective in relieving their clinical symptoms， reduce pain and improve knee function， and the long-term effect is also great.

[Key words] Osteoarthritis； Knee joint； Systemic rehabilitation intervention； Intra-cavity drug injection

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是常用的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬及活動(dòng)障礙，病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起軟骨破壞、丟失，常伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，其病情常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活和工作質(zhì)量[1-3]。膝關(guān)節(jié)OA目前在臨床上還沒有理想的治療方法，口服藥物保守治療雖可緩解臨床癥狀，但難以抑制其病情進(jìn)展[4-6]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物是目前治療膝關(guān)節(jié)OA最有效的方法，而膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的好壞與腔內(nèi)注射后能否堅(jiān)持嚴(yán)格康復(fù)干預(yù)有很大關(guān)系。近年來研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)OA患者予以康復(fù)干預(yù)可提高其關(guān)節(jié)功能[7，8]。本研究觀察了系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)OA中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取86例膝關(guān)節(jié)OA病例，均為2015年7月～2016年10月骨科門診就診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡40～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及化膿性膝關(guān)節(jié)炎等其他膝關(guān)節(jié)疾病者；②肢體障礙和語言障礙或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。采用投硬幣法分為康復(fù)組和對(duì)照組。兩組性別、年齡、病程和體重指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組均予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25 mg玻璃酸鈉膝（上海景峰藥業(yè)公司，規(guī)格：2.5 mL/25 mg，國藥準(zhǔn)字H20000643），1次/周，連用6周。對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括認(rèn)知教育、心理安慰、用藥指導(dǎo)、局部熱敷及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。康復(fù)組加以系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)，包括：①心理干預(yù)：耐心傾聽其訴求，針對(duì)心理狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以消除其不良心理活動(dòng)，積極配合醫(yī)護(hù)人員完成治療；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：常規(guī)取臥位或坐位，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸，先從0°開始逐漸增加度數(shù)，30 min/次，3次/d；③肌力訓(xùn)練：主要采用仰臥位直腿抬高訓(xùn)練和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。仰臥位直腿抬高訓(xùn)練方法：仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，屈曲另一條腿的髖膝關(guān)節(jié)，且將腳踩平放在治療床上，指示患者收縮股四頭肌，后抬起大腿直至髖關(guān)節(jié)屈曲45°時(shí)，保持膝關(guān)節(jié)伸直，維持此姿勢(shì)10 s后放下。股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：仰臥床上，雙膝并攏屈曲90°，保持健膝屈曲90°，患膝大腿與健側(cè)持平， 快速伸直膝關(guān)節(jié)保持5 s，并緩慢放下。20～30 min/次，2～3次/d。兩組均干預(yù)6周。分別于兩組干預(yù)前后觀察膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和功能變化情況，并比較其近期及遠(yuǎn)期效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)估 采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS），分?jǐn)?shù)0～10分，評(píng)分越高提示疼痛越重。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估[10] 采用HSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估其膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、屈曲畸形等6個(gè)維度，滿分100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[11] 停藥1周進(jìn)行近期療效評(píng)估，隨訪半年進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)估。關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)分為消失、減輕、不變或加重，關(guān)節(jié)指數(shù)分為6個(gè)等級(jí)，分別為0分，1～4分，5～7分，8～10分，11～13分和≥14分。臨床緩解：關(guān)節(jié)炎癥基本消失，關(guān)節(jié)指數(shù)為0分；顯效：關(guān)節(jié)炎癥顯著改善，關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步>3個(gè)等級(jí)；有效：關(guān)節(jié)炎癥有所減輕，關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步1～2個(gè)等級(jí)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（臨床緩解+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分和HSS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組VAS評(píng)分和HSS評(píng)分相接近（P>0.05）。干預(yù)6周后，兩組VAS評(píng)分與HSS評(píng)分分別較前下降或上升（P<0.05或P<0.01），且治療后康復(fù)組變化幅度高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組近期療效分析

干預(yù)6周后，康復(fù)組近期臨床總有效率較對(duì)照組更佳（χ2=5.49，P<0.05）。見表3。

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效分析

隨訪半年，康復(fù)組遠(yuǎn)期臨床總有效率較對(duì)照組更佳（χ2=4.67，P<0.05）。見表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA是一種慢性、漸進(jìn)性、退行性骨關(guān)節(jié)病變，其發(fā)病率為2.2%～3.5%。膝關(guān)節(jié)OA主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨變性破壞，軟骨下骨質(zhì)硬壞，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，出現(xiàn)炎癥體征和癥狀等，是引起中老年患者喪失行走能力的重要原因之一[12-15]。膝關(guān)節(jié)OA較難根治，治療后病情易復(fù)發(fā)，單純依賴藥物或手難以有效控制病情[16-18]。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射是治療膝關(guān)節(jié)OA最有效的治療手段，玻璃酸鈉不僅可作為減震器和潤滑劑，達(dá)到彈性和緩沖關(guān)節(jié)軟應(yīng)力作用，而且能拮抗滑液中炎癥性損傷，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的微環(huán)境得到明顯改善，修復(fù)受損的關(guān)節(jié)屏障，加快軟骨的新陳代謝，為軟骨細(xì)胞的分裂提供足夠的營養(yǎng)，從而修復(fù)受損的軟骨組織，有效維持關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)與功能的完整性，形成新的關(guān)節(jié)自然屏障，減少或避免關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞，消除關(guān)節(jié)面組織的磨損，促進(jìn)炎性分泌物的吸收，減輕其水腫，促進(jìn)功能恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)功能[19，20]。

膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的好壞與腔內(nèi)注射后能否堅(jiān)持嚴(yán)格康復(fù)干預(yù)有很大關(guān)系。本研究通過心理干預(yù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等康復(fù)方法對(duì)膝關(guān)節(jié)OA患者進(jìn)行干預(yù)治療，其中心理干預(yù)方法針對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行積極有效干預(yù)，可改善患者的心理狀態(tài)，使患者積極調(diào)整心態(tài)，使焦慮和抑郁情緒得以改善，改變?nèi)粘２涣忌盍?xí)慣，使其逐漸認(rèn)識(shí)到康復(fù)干預(yù)的重要性；關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練不僅可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力面重新分布，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，并能加快關(guān)節(jié)液的循環(huán)，使藥物從局部擴(kuò)散到整個(gè)關(guān)節(jié)腔，促進(jìn)藥物吸收，控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，消除滑膜腫脹，改善其微環(huán)境，防止軟骨組織的退化[21]；肌力訓(xùn)練增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)局部肌力、耐力，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保護(hù)關(guān)節(jié)、松解粘連、軟化組織，防止關(guān)節(jié)的硬化與僵硬，在一定程度上逆轉(zhuǎn)肌肉的廢用性萎縮狀態(tài)。同時(shí)在肌力訓(xùn)練前要對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，遵循漸進(jìn)和適度的原則，強(qiáng)度須在患者耐受范圍內(nèi)，以不加重膝部疼痛、腫脹和滲出為宜。過度訓(xùn)練會(huì)造成不同程度的膝部損傷，加重其病情[22]。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)組干預(yù)后VAS評(píng)分下降幅度高于對(duì)照組，且康復(fù)組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分上升幅度高于對(duì)照組。表明系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)OA能更明顯降低膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，提高患者膝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)組近期及遠(yuǎn)期的臨床總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)OA中的應(yīng)用的近期及遠(yuǎn)期效果均較肯定，能更有效緩解其臨床癥狀，提高其臨床效果。

總之，系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)OA中的應(yīng)用的效果均較肯定，能更有效緩解其臨床癥狀，降低膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，提高患者膝關(guān)節(jié)功能，且遠(yuǎn)期效果亦較佳。但本研究的病例數(shù)偏少，且觀察時(shí)間偏短，必要時(shí)增加病例數(shù)，延長觀察時(shí)間進(jìn)行深入研究探討。

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（收稿日期：2017-11-07）