早發(fā)型重度子癇前期不同終止妊娠時(shí)機(jī)的預(yù)后對(duì)比分析

蔣玲祥　夏桂玉

[摘要] 目的 探討早發(fā)型重度子癇前期不同終止妊娠時(shí)機(jī)的預(yù)后效果。 方法 選擇2015年1月～2017年5月在我院接受治療的120例早發(fā)型重度子癇前期的患者，根據(jù)終止妊娠時(shí)孕周不同將所有患者分為三組，分別為終止妊娠<32周（A組）、終止妊娠為32～33+6周（B組）、終止妊娠≥34周（C組），每組各40例。調(diào)查并統(tǒng)計(jì)三組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥以及圍產(chǎn)兒結(jié)局、分娩方式。 結(jié)果 三組胎盤早剝、產(chǎn)后出血、低蛋白血癥、酮癥酸中毒發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組胎盤粘連、植入和HELLP發(fā)生率高于B組、C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組胎盤粘連、植入和HELLP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組圍產(chǎn)兒死亡和新生兒窒息率高于B組、C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組圍產(chǎn)兒死亡和新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組剖宮產(chǎn)率低于B組、C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 早發(fā)型重度子癇前期患者在妊娠34周后終止妊娠能降低孕婦并發(fā)癥發(fā)生率和圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息率，母嬰結(jié)局較好，剖宮產(chǎn)是其重要終止妊娠手段。

[關(guān)鍵詞] 早發(fā)型重度子癇前期；終止妊娠時(shí)機(jī)；產(chǎn)兒結(jié)局；孕產(chǎn)婦并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）04-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the prognostic effects of different pregnancy termination timing in early onset severe preeclampsia. Methods 120 patients with early onset severe preeclampsia treated in our hospital from January 2015 to May 2017 were selected， and they were divided into termination of gestational weeks<32 weeks（A group）， 32 weeks0.05）； The incidence of placenta adherence， implantation， HELLP in A group was higher than that in B and C group（P<0.05）； There was no statistical difference in the incidence of placenta adherence， implantation， HELLP between B and C group（P>0.05）； There was no statistical difference in the incidence of fetal distress and intrauterine death among the three groups（P>0.05）， the incidence of perinatal death and neonatal asphyxia in A group was higher than that in B and C group（P<0.05）， and there was no statistical difference in the incidence of perinatal death and neonatal asphyxia between B and C group（P>0.05）； The cesarean section rate of A group was lower than that of B and C group（P<0.05）， and there was no statistical difference in the cesarean section rate between B and C group（P>0.05）. Conclusion The termination of gestational weeks after 34 weeks in early onset severe preeclampsia can decrease the incidence of maternal complications，perinatal death and neonatal asphyxia， achieve better mother-infant prognosis.The cesarean section is important method of pregnancy termination.

[Key words] Early onset severe preeclampsia； Pregnancy termination timing； Perinatal outcome； Maternal complications

早發(fā)型重度子癇前期在產(chǎn)科中較為常見(jiàn)，其是妊娠期特有疾病，預(yù)后較差，是造成妊娠期孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡的重要因素[1-2]。臨床治療早發(fā)型重度子癇前期唯一有效的方式為終止妊娠[3]。但過(guò)早的終止妊娠，會(huì)提高圍產(chǎn)兒死亡率，增加其發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性；過(guò)多的將孕周延長(zhǎng)，會(huì)增加患者出現(xiàn)低蛋白血癥、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-5]。如何恰當(dāng)適宜的選擇妊娠時(shí)機(jī)以獲取滿意的母嬰結(jié)局，是目前臨床研究的熱點(diǎn)。本研究選擇在我院接受治療的120例早發(fā)型重度子癇前期患者為研究對(duì)象，分析早發(fā)型重度子癇前期不同終止妊娠時(shí)機(jī)的預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年5月在我院接受治療的120例早發(fā)型重度子癇前期的患者，根據(jù)終止妊娠時(shí)孕周不同將所有患者分為三組，每組各40例。終止妊娠指征：患者在治療期間出現(xiàn)視物模糊、持續(xù)性嚴(yán)重頭痛等子癇先兆癥狀；胎盤早剝；右上腹部疼痛；心功能不全；腎功能不全；肺水腫；血壓控制失敗；胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心重度變異減速、基線變異消失、反復(fù)出現(xiàn)晚期減速；羊水過(guò)少；胎盤功能低下；胎兒宮內(nèi)窘迫；胎死宮內(nèi)；臍動(dòng)脈舒張末期反流或消失。終止妊娠<32周為A組，年齡22～37歲，平均（38.62±2.32）歲；產(chǎn)次0～3次，平均（1.10±0.23）次；孕次1～7次，平均（1.72±0.43）次；終止妊娠為32～33+6周為B組，年齡21～36歲，平均（38.60±2.34）歲；產(chǎn)次0～3次，平均（1.11±0.24）次；孕次1～7次，平均（1.68±0.41）次，終止妊娠≥34周為C組，年齡22～38歲，平均（38.61±2.30）歲；產(chǎn)次0～3次，平均（1.12±0.21）次；孕次1～7次，平均（1.70±0.42）次。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中關(guān)于早發(fā)型重度子癇前期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)尿蛋白≥（++）或尿蛋白≥2.0 g/24 h，血壓≥160/110 mmHg；血小板<100×109/L，血清肌酐>106 μmol/L，微血管病性溶血升高，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，持續(xù)性上腹不適；持續(xù)性頭痛或其他視覺(jué)障礙或腦神經(jīng)障礙，孕周≤34周；無(wú)妊娠期基礎(chǔ)疾??；無(wú)慢性腎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；精神疾患；系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；雙胎。

1.3 方法

所有患者入院后根據(jù)其病情給予針對(duì)性的期待治療，保持病房安靜，叮囑患者臥床休息，并保證睡眠充足，給予間斷吸氧。如舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥160 mmHg給予硝苯地平緩釋片降壓，如血壓控制效果欠佳，則經(jīng)靜脈給予患者硝酸甘油；給予糖皮質(zhì)激素地塞米松促進(jìn)胎兒成熟；如患者伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥，經(jīng)靜脈給予適量的白蛋白；如胎兒生長(zhǎng)受限，則給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，間斷吸氧，改善微循環(huán)，為胎盤供氧。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化以及每日尿量、呼吸、脈搏、腱放射情況。觀察患者是否存在眼花、頭痛、頭昏、右上腹疼痛等癥狀；每日實(shí)施無(wú)應(yīng)激測(cè)試（NST）、胎動(dòng)計(jì)數(shù)；每周實(shí)施2～3次凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、24 h尿蛋白以及腎功能檢測(cè)。定期采用超聲檢查羊水量、胎兒生長(zhǎng)情況、大小以及胎兒臍血流變化情況。

1.4 觀察指標(biāo)

調(diào)查并統(tǒng)計(jì)三組患者孕產(chǎn)婦并發(fā)癥（包括胎盤早剝、產(chǎn)后出血、低蛋白血癥、胎盤粘連和植入，酮癥酸中毒，HELLP等）以及圍產(chǎn)兒結(jié)局（包括新生兒窒息、死亡率、胎死宮內(nèi)等）以及分娩方式（包括剖宮產(chǎn)、陰道分娩）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較

三組胎盤早剝、產(chǎn)后出血、低蛋白血癥、酮癥酸中毒發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組胎盤粘連、植入和HELLP發(fā)生率高于B組、C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組胎盤粘連、植入和HELLP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

三組胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組圍產(chǎn)兒死亡和新生兒窒息率高于B組、C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組圍產(chǎn)兒死亡和新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組分娩方式比較

A組剖宮產(chǎn)率低于B組、C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)生可能與遺傳性凝血因子基因突變、雙胎、妊娠期疾病肥胖等因素有關(guān)，發(fā)病較早，程度重，可累及患者多臟器致使臟器功能受損，嚴(yán)重威脅胎兒和孕婦生命安全，圍生兒和孕產(chǎn)婦的病死率較高，且下次妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。終止妊娠是臨床治療早發(fā)型重度子癇前期的唯一有效方式，但積極的終止妊娠可造成醫(yī)源性早產(chǎn)，增加智障兒發(fā)生率和圍產(chǎn)兒死亡率[9]。部分研究顯示，圍產(chǎn)兒死亡與終止妊娠時(shí)孕周有密切的聯(lián)系[10]。如何在保障母嬰安全的前提下，選擇適宜的分娩時(shí)機(jī)，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局是臨床急需解決的問(wèn)題。

早發(fā)型重度子癇前期可累及機(jī)體任何一個(gè)器官系統(tǒng)，能致使血液流動(dòng)學(xué)改變和全身小動(dòng)脈痙攣，致使全身肝、腎等重要臟器和胎盤組織缺血壞死、血栓形成，當(dāng)靜脈和動(dòng)脈容量減少時(shí)會(huì)致使阻礙心肌功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫、腦卒中、視網(wǎng)膜損傷、肝腎功能衰竭等[11-13]。本研究中，三組胎盤早剝、產(chǎn)后出血、低蛋白血癥、酮癥酸中毒發(fā)生率比較無(wú)明顯差異；A組胎盤粘連、植入和HELLP發(fā)生率高于B組、C組；C組胎盤粘連、植入和HELLP發(fā)生率低于B組，但無(wú)明顯差異；A組圍產(chǎn)兒死亡和新生兒窒息率高于B組、C組，C組圍產(chǎn)兒死亡和新生兒窒息發(fā)生率低于B組，但無(wú)明顯差異，說(shuō)明隨著終止妊娠孕周延長(zhǎng)患者并發(fā)癥發(fā)生率和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生率逐漸下降。由此可見(jiàn)，妊娠34周后終止妊娠能獲得較為滿意的母嬰結(jié)局。分析原因在于早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病后臨床會(huì)給予期待治療，能盡量將孕周延長(zhǎng)，以保證母體安全的前提下，促進(jìn)胎兒臟器成熟，提高胎兒生存能力，進(jìn)而提高圍生兒的存活率[14-15]。高血壓是早發(fā)型重度子癇前期的最明顯體征，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致孕婦全身小動(dòng)脈痙攣，致使腦組織去缺血更壞死，血管壁出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)便會(huì)出現(xiàn)血管破裂出血，誘發(fā)心衰。嚴(yán)重高血壓可造成體內(nèi)胎兒缺氧，慢性缺氧會(huì)限制胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重缺氧時(shí)可造成圍產(chǎn)兒死亡。因此，患者入院后積極監(jiān)測(cè)并控制血壓尤為重要。尿蛋白的定量能真實(shí)、客觀的反映腎小球缺氧和其功能損傷情況，其增長(zhǎng)速度和幅度雖不會(huì)影響母體與胎兒的預(yù)后，但大量的尿蛋白流失，會(huì)降低血漿中蛋白，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥、心腎等。24 h尿蛋白檢測(cè)能正確客觀的判斷早發(fā)型重度子癇前期患者的病情嚴(yán)重程度。因此，患者入院后需密切觀察其病情，給予對(duì)癥處理，積極期待治療，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，以改善圍生兒結(jié)局。

本研究中，A組、B組、C組剖宮產(chǎn)率分別為65.00%、90.00%、95.00%，說(shuō)明剖宮產(chǎn)是臨床對(duì)早發(fā)型重度子癇前期患者的終止妊娠的主要手段。大部分早發(fā)型重度子癇前期患者宮頸條件成熟度不夠，采用陰道分娩終止妊娠時(shí)，會(huì)因患者用力屏氣等動(dòng)作，增加全身小動(dòng)脈痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)，致使動(dòng)脈壓升高，誘發(fā)子癇等并發(fā)癥，失敗率較高[16-17]。經(jīng)陰道分娩終止妊娠時(shí)孕婦子宮收縮，會(huì)造成胎兒出現(xiàn)缺氧等不良癥狀。剖宮產(chǎn)能縮短、掌握分娩時(shí)間，快速使胎兒脫離宮內(nèi)不良環(huán)境；剖宮產(chǎn)中經(jīng)硬膜外麻醉，其充分鎮(zhèn)痛，防止因患者陣痛致使病情加重，減少甚至避免發(fā)生子癇、心腦并發(fā)癥；防止患者發(fā)生陰道壁血腫；防止因經(jīng)陰道分娩時(shí)出現(xiàn)的宮縮加重缺氧而增加新生兒窒息率等并發(fā)癥發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒死亡率，改善母嬰結(jié)局[18-20]。

綜上所述，早發(fā)型重度子癇前期患者在妊娠34周后終止妊娠能降低孕婦并發(fā)癥發(fā)生率和圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息率，母嬰結(jié)局較好，剖宮產(chǎn)是其重要終止妊娠手段。

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（收稿日期：2017-10-27）