諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療異常子宮出血120例臨床分析

熊夏思

[摘要] 目的 探討諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療異常子宮出血的有效性、安全性及推廣價值。方法 選取2015年1月～2017年4月本院診斷為異常子宮出血患者120例，所有患者采用諾舒阻抗控制系統(tǒng)行子宮內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)后1、3、6 個月門診隨訪，觀察療效及并發(fā)癥。 結(jié)果 120例患者均完成手術(shù)，諾舒治療時間48～126 s，平均（84.1±19.2）s，術(shù)中出血5～15 mL，平均（9.5±0.7）mL。術(shù)后1、3、6個月的有效率分別為99%（118/120）、97%（116/120）和95%（114/120）；閉經(jīng)率分別為67.5%（81/120）、61.7%（74/120）和57.5%（69/120）。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 諾舒治療異常子宮出血具有安全、有效、治療時間短、操作簡單等優(yōu)點，近期療效確切。

[關(guān)鍵詞] 諾舒；子宮內(nèi)膜切除；異常子宮出血；月經(jīng)過多

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）04-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy， safety and promotion value of NovaSure Resistance and Control System for endometrial exision in the treatment of abnormal uterine bleeding. Methods From January 2015 to April 2017，120 patients with abnormal uterine bleeding who were diagnosed in our hospital were given endometrial exision by NovaSure Resistance and Control System. The patients were given follow-up visit one， three and six months after the surgery. The efficacy and complications were observed. Results 120 cases completed the surgery. The treatment time of NovaSure was 48-126 s， The average was（84.1±19.2）s， and the intraoperative bleeding were 5-15 mL， with the average of （9.5±0.7） mL. The effective rates at 1， 3 and 6 months after surgery were 99%（118/120）， 97%（116/120） and 95%（114/120） respectively. The rate of amenorrhea was 67.5%（81/120）， 61.7%（74/120） and 57.5%（69/120） respectively. There was no obvious complications during and after the surgery. Conclusion NovaSure in the treatment of abnormal uterine bleeding is safe and effective.

[Key words] NovaSure； Endometrial exision； Abnormal uterine bleeding； Menometrorrhagia

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經(jīng)的周期、頻率及經(jīng)期持續(xù)時間、出血量等不同的來自子宮腔的異常出血。AUB是婦科內(nèi)分泌門診最常見的病種，常表現(xiàn)為月經(jīng)量多、周期紊亂或出血時間長，進而產(chǎn)生貧血、感染等一系列后果，嚴重影響女性的身體健康及生活質(zhì)量。對于異常子宮出血患者采取及時有效的治療至關(guān)重要[1]。近些年隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮內(nèi)膜去除術(shù)（endometrialablation，EA）由于其微創(chuàng)、操作簡單、安全、有效等優(yōu)點，得到婦科臨床醫(yī)師及患者的充分肯定，廣泛運用于無生育要求的AUB患者中。諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)屬于第2代EA，在國外已有十余年的應(yīng)用歷史。我國在2010年上市以來，陸續(xù)在各大城市開展應(yīng)用。本研究選擇2015年1月～2017年4月在本院接受諾舒治療的120例異常子宮出血患者，近期臨床療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年4月在本院因異常子宮出血住院，要求接受諾舒治療的患者120例，年齡40～55歲，平均（46.0±4.3）歲，患者均已生育，已無生育要求，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量多、月經(jīng)時間長及月經(jīng)周期不規(guī)律。病程6～60個月，平均（24.0±10.7）個月，全部患者術(shù)前均行陰道彩超檢查初步診斷，完善常規(guī)術(shù)前相關(guān)檢查，行宮頸液基細胞聯(lián)合高危人乳頭瘤病毒檢查排外宮頸病變，在門診行宮腔鏡檢查及診刮術(shù)明確診斷，排除子宮內(nèi)膜惡性病變。120例患者中功能失調(diào)性子宮出血76例，子宮內(nèi)膜息肉18例，子宮腺肌癥10例，子宮肌瘤12例（肌壁間肌瘤8例，均為1～2 cm的小肌瘤；黏膜下肌瘤4例，均為2 cm以下的黏膜下肌瘤），血友病1例，合并貧血112例，其中輕度貧血22例，中度貧血69例，重度貧血21例；合并高血壓20例，甲狀腺功能減退4例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，腎移植術(shù)后1例，抑郁癥1例。所有患者均收住院進行手術(shù)，重度貧血患者在術(shù)前輸血糾正貧血至血紅蛋白70 g/L，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，并同意采用諾舒治療。

1.2 病例入選標準

①異常子宮出血至貧血經(jīng)藥物保守治療無效，要求保留子宮者；②近半年內(nèi)病理檢查已排除子宮惡性腫瘤及癌前病變者；③無生育要求，要求用諾舒治療者；④術(shù)前宮腔鏡檢查宮腔基本正常，無>2 cm的宮腔病變者。排除標準：①已妊娠或有生育要求；②術(shù)前檢查病理確診或懷疑生殖器官惡性腫瘤及癌前病變者；③子宮畸形或破壞子宮正常解剖、導(dǎo)致肌層薄弱的情況，如子宮體部剖宮產(chǎn)、穿透子宮肌層的肌瘤剔除術(shù)史患者；④宮腔長度<4 cm或?qū)m腔寬度<2.5 cm；⑤急性盆腔炎；⑥生殖系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染；⑦目前宮內(nèi)已經(jīng)放置節(jié)育器；⑧宮腔內(nèi)有熱傳導(dǎo)物體（如金屬植入物）的患者。

1.3 方法

采用美國豪洛捷公司生產(chǎn)的諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)和德國Storz公司生產(chǎn)的檢查宮腔鏡。術(shù)前每天用0.5%碘伏擦洗陰道，術(shù)前宮頸管放置18號導(dǎo)尿管擴張宮頸，降低術(shù)中擴宮難度。手術(shù)過程：患者取截石位，靜脈全麻成功后，婦科檢查以確認子宮方位及大小。常規(guī)消毒婦科手術(shù)野，放置擴陰器，用宮頸鉗鉗夾宮頸，用探針探查子宮深度，擴宮棒擴張宮頸至6.5號棒，用宮腔鏡先檢查宮腔形態(tài)、大小、子宮內(nèi)膜情況。再將宮腔鏡退至宮頸管內(nèi)口測量宮頸管長度，用宮深減去宮頸管長度即為宮腔的長度。將一次性雙極消融器送入宮腔，前后左右反復(fù)旋轉(zhuǎn)消融器使其與宮腔緊密貼合后讀取測量的數(shù)值，即為宮腔寬度。將子宮的長度和寬度輸入控制器。系統(tǒng)自動檢測子宮的完整性，排除是否有子宮穿孔，完整性檢測通過后啟動腳踏開關(guān)開始進行內(nèi)膜消融。術(shù)畢再次行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜去除情況。合并子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉者行子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)及息肉電切術(shù)。手術(shù)過程中嚴密監(jiān)測患者的生命體征并及時記錄患者的宮腔深度、寬度、操作功率、手術(shù)時間及出血情況，特別需加強合并內(nèi)科疾病的患者的監(jiān)護。術(shù)后予以抗生素靜滴24 h預(yù)防感染，術(shù)后第2天出院，囑患者院外禁止性生活及盆浴1個月，并注意會陰部衛(wèi)生。

1.4 隨訪

術(shù)后1、3個月及6個月門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)情況（月經(jīng)量、周期及痛經(jīng)情況）、下腹痛情況及有無其他并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，查看貧血改善情況，若月經(jīng)無明顯改善則復(fù)查彩超及宮腔鏡檢查。根據(jù)月經(jīng)失血圖法（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）[2]對月經(jīng)量進行評分：每張衛(wèi)生巾血染面積≤1/3評為1分，血染面積1/3～3/5評為5分，整張衛(wèi)生巾基本血染評為20分；一元硬幣大小以下小血塊評為1分，一元硬幣大小或以上大血塊評為5分。根據(jù)患者描述初步評估術(shù)后月經(jīng)量改善情況：①閉經(jīng)：治療后月經(jīng)不來潮；PBAC=0；②點滴狀出血：每個月少許出血，PBAC=1～10分；③少量出血：PBAC=11～30分；④正常月經(jīng)量：PBAC=31～75分；⑤月經(jīng)較多：PBAC=76～99分；⑥月經(jīng)過多：PBAC≥100分。①～④為治療有效，術(shù)后月經(jīng)量仍較多及過多視為無效或治療失敗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

120例患者手術(shù)均順利完成，所有患者術(shù)中及術(shù)后生命體征均平穩(wěn)，術(shù)中出血5～15 mL，平均（9.5±0.7）mL。術(shù)中均無子宮穿孔、子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生。諾舒治療時間48～126 s，平均（84.1±19.2）s。平均宮腔深度（5.6±0.8）cm，平均宮腔寬度（4.2±0.5）cm。消融術(shù)后宮腔鏡復(fù)查，整個宮腔內(nèi)膜由淡紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榻裹S，部分區(qū)域呈焦黑色，提示子宮內(nèi)膜燒除完全，宮頸黏膜無改變。

2.2 術(shù)后月經(jīng)情況

120例患者均完成術(shù)后6個月隨訪。術(shù)后1、3和6個月的有效率分別為99%（118/120）、97%（116/120）和95%（114/120）；閉經(jīng)率分別為67.5%（81/120）、61.7%（74/120）和57.5%（69/120）。見表1。2例子宮腺肌癥患者術(shù)前均有痛經(jīng)及月經(jīng)量增多，其中1例術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，但痛經(jīng)癥狀較前加重，服用止痛藥物痛經(jīng)癥狀無明顯改善，另1例術(shù)后月經(jīng)量及痛經(jīng)癥狀均無明顯改善，2例患者均于術(shù)后3個月行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)下腹痛需處理的有37例，予以雙氯芬酸鈉塞肛或口服布洛芬緩解。有40例患者出現(xiàn)少量陰道點滴出血，持續(xù)約7～15 d左右，其他大部分患者表現(xiàn)為陰道排液或閉經(jīng)，術(shù)后陰道排液時間為3～96 d不等。

3 討論

子宮內(nèi)膜去除術(shù)是通過物理或化學(xué)的方法破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方的淺肌層組織，防止子宮內(nèi)膜再生，從而控制子宮的過度出血，使月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)[3]。對于無生育要求的異常子宮出血患者，子宮內(nèi)膜去除術(shù)是一種安全、有效的治療方案[4，5]。諾舒阻抗控制系統(tǒng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)屬于第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，其由三維雙極消融設(shè)備和高頻脈沖控制設(shè)備組成?？刂圃O(shè)備自動計算出準確的能量輸出水平，再以阻抗為原理，利用射頻能量將組織內(nèi)的水分瞬間高速震蕩、升溫、汽化，引起細胞破裂蒸發(fā)，隨著子宮內(nèi)膜的消除，組織阻抗不斷增加，當阻抗升高到50 Ω時，即切除深度超過淺肌層時，發(fā)生器自動關(guān)閉。該系統(tǒng)獨特的網(wǎng)狀電極設(shè)計與子宮內(nèi)膜緊密貼合可確保子宮角及子宮下段切除的子宮內(nèi)膜較表淺（2～3 mm），宮底和宮體被切除的子宮內(nèi)膜較深（5～7mm），切除深度達到干燥的淺肌層[6]。諾舒與其他二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)相比，無需繁瑣的術(shù)前預(yù)處理，不受月經(jīng)周期的影響，具有創(chuàng)傷小、治療時間短且安全有效等優(yōu)點。而且有資料顯示直徑<3 cm的子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉適用于諾舒治療，而不適用于其他二代子宮內(nèi)膜切除設(shè)備[7，8]。

諾舒子宮內(nèi)膜切除術(shù)在國外已運用十余年，技術(shù)十分成熟，廣泛應(yīng)用于無生育要求的異常子宮出血患者。目前國內(nèi)外研究認為諾舒治療無生育要求的異常子宮出血是有效、安全的。江恩利等[9-12]對用諾舒治療的異常子宮出血進行6～12個月不等的隨診，結(jié)果均顯示諾舒是安全、有效的。Gallinat A[13]對107例用諾舒治療的異常子宮出血患者進行了長達5年的隨訪，患者的術(shù)后閉經(jīng)率達75%，有效率達98%，未見并發(fā)癥。諾舒在國內(nèi)的開展時間不長，大樣本及長期隨診的臨床資料不多。我們采用諾舒治療120例異常子宮出血，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1、3和6個月的有效率分別為99%（118/120）、97%（116/120）和95%（114/120）；閉經(jīng)率分別為67.5%（81/120）、61.7%（74/120）和57.5%（69/120），與夏恩蘭等[14，15]報道的術(shù)后半年的閉經(jīng)率和有效率基本相似。在本研究中2例子宮腺肌癥患者術(shù)前有嚴重的痛經(jīng)伴月經(jīng)量過多。采用諾舒治療后其中1例月經(jīng)量較前明顯減少，但痛經(jīng)癥狀無改善，甚至較手術(shù)前加重，可能是由于子宮內(nèi)膜消融術(shù)后宮腔瘢痕化、宮腔粘連影響經(jīng)血流出，出現(xiàn)宮腔積血導(dǎo)致下腹痛加重，另1例月經(jīng)量及痛經(jīng)癥狀均無明顯改善，可能與子宮腺肌癥患者子宮體積大，因腺肌癥病灶致使宮腔形態(tài)不規(guī)則，諾舒內(nèi)膜切除系統(tǒng)無法與宮腔緊密貼合致子宮內(nèi)膜切除不完全，導(dǎo)致手術(shù)失敗。2例患者均于術(shù)后3個月行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。對于子宮體積大合并痛經(jīng)嚴重的子宮腺肌癥患者需慎重選擇使用諾舒子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)。

本研究結(jié)果顯示，諾舒治療無生育要求的異常子宮出血特別是月經(jīng)過多效果顯著、安全、微創(chuàng)且操作簡單、手術(shù)時間短，近期隨診結(jié)果顯示閉經(jīng)率、有效率及患者滿意率均較穩(wěn)定。在合并嚴重內(nèi)科疾病的患者中亦取得了較好的療效，且較安全，為異常子宮出血合并嚴重內(nèi)科疾病患者提供了良好的治療方法。但術(shù)前應(yīng)嚴格篩選手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中準確測量子宮的長度與寬度，以獲得滿意的手術(shù)療效。

本實驗關(guān)于小規(guī)模的諾舒的臨床研究，樣本量小且術(shù)后隨診時間較短，仍需要大樣本的臨床研究及長期隨診資料系統(tǒng)分析其更遠期療效。綜上所述，諾舒治療無生育要求的異常子宮出血患者安全、有效，且操作簡單，短期療效確切。

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（收稿日期：2017-11-12）