經(jīng)肱動脈行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄的可行性分析

周琳　唐維國　管姝軼

[摘要] 目的 總結(jié)我院15例經(jīng)肱動脈行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)的經(jīng)驗，評估其可行性、安全性及成功率，為臨床中進行椎動脈支架成形術(shù)提供一個新的手術(shù)入路。 方法 選取同期存在行椎動脈支架成形術(shù)治療指征的患者共30例，按入路血管分為經(jīng)肱動脈入路組及經(jīng)股動脈入路組，各15例。比較兩組椎動脈狹窄改善情況、穿刺成功率、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者均順利進行椎動脈支架植入術(shù)，兩組穿刺成功率均為100%，手術(shù)成功率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)中支架膨脹均良好，術(shù)后狹窄處血管改善情況均良好。且術(shù)后兩組患者均無一例發(fā)生穿刺部位血腫。經(jīng)肱動脈入路組術(shù)前椎動脈平均狹窄率為86.7%，術(shù)后下降至6.7%；經(jīng)股動脈入路組術(shù)前平均狹窄率為73.3%，術(shù)后下降至6.7%。兩組手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且術(shù)后存在的狹窄均<10%。 結(jié)論 經(jīng)肱動脈行同側(cè)椎動脈支架植入術(shù)這一入路方式安全可行，手術(shù)成功率高，可作為新的血管介入方式進行介入治療。

[關(guān)鍵詞] 肱動脈；股動脈；椎動脈；椎動脈支架成形術(shù)；路徑

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）04-0001-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of 15 cases undergoing ipsilateral vertebral artery stenting via brachial artery in our hospital， and to evaluate the feasibility， safety and success rate， so as to provide a new surgical approach for vertebral artery stenting in clinical treatment. Methods A total of 30 patients with the treatment indicator of vertebral artery stenting during the same period were selected. According to the approaches of blood vessels， the patients were divided into the trans-brachial artery approach group and the trans-femoral artery approach group（15 cases in each group）. The improvement of vertebral artery stenosis， puncture success rate， operation success rate and complication rate were compared. Results Two groups of patients were successfully given vertebral artery stent implantation. The puncture success rate was 100%， and the operation success rate was 100% in both groups. There was no statistical difference（P>0.05）. The intraoperative stent expansion was favorable in both groups， and the postoperative stenosis vascular improvement were favorable. No one in the two groups had postoperative hematoma at the puncture site. The preoperative average stenosis rate of the vertebral artery in the brachial artery approach group was 86.7%， and was decreased to 6.7% postoperatively. The average preoperative stenosis rate was 73.3% in the femoral artery approach group， and was decreased to 6.7% postoperatively. The differences between before and after surgery in the two groups were statistically significant（P<0.01）， and the postoperative stenosis was <10%. Conclusion The approach of ipsilateral vertebral artery stenting via brachial artery is safe and feasible， with high success rate of surgery， which can be used as a new vascular interventional approach.

[Key words] Brachial artery； Femoral artery； Vertebral artery； Vertebral artery stenting； Pathways

隨著社會人口老齡化加劇，我國腦卒中發(fā)生率、死亡率和致殘率逐年上升，已成為影響我國居民健康的最主要疾病。研究顯示，腦卒中患者75%遺留不同程度的殘疾。2012年，衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果顯示，我國40歲以上的腦卒中人口超過1000萬，并呈現(xiàn)年輕化趨勢，其中缺血性腦卒中占80%，約25%的缺血性腦卒中發(fā)生在椎基底動脈系統(tǒng)，往往預(yù)后較差[1]，給社會和家庭經(jīng)濟帶來了嚴重的負擔。由于椎動脈開口處的解剖位置接近鎖骨，該處行椎動脈內(nèi)膜切除或椎動脈重建術(shù)難以進行且手術(shù)創(chuàng)傷較大，近年隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，狹窄處椎動脈支架成形術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，越來越多地應(yīng)用于治療椎動脈狹窄，并且取得了較好的治療效果[2-4]。

自1951年Bierman等首次介紹經(jīng)股動脈插管行腦血管造影以來，該方法已成為腦血管造影及介入治療的常規(guī)方法[5]。但經(jīng)股動脈路徑可能受到血管迂曲、閉塞等情況影響[6]，且經(jīng)肱動脈造影后患者需要24 h肢體制動、長時間臥床等，患者的依從性較差、舒適度欠佳，同時存在誘發(fā)深靜脈血栓形成風險[7]。因此，近年來如何在獲得手術(shù)順利進行的同時減少患者術(shù)后不適程度及術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究獲得越來越多的重視及關(guān)注，并成為血管內(nèi)介入治療研究的其中一個方向。我院近年來應(yīng)用肱動脈行同側(cè)狹窄處椎動脈支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄患者15例，療效滿意，并將其作為研究組與同期經(jīng)股動脈穿刺入路行椎動脈支架成形術(shù)的患者進行了穿刺成功率、手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥的對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年10月～2017年4月行全腦血管造影證實存在椎動脈狹窄并符合納入標準進行椎動脈支架植入術(shù)的患者30例，按入路血管分為經(jīng)肱動脈入路組與經(jīng)股動脈入路組，各15例。經(jīng)肱動脈入路組患者男13例，女2例；年齡52～77歲，平均（61.8±8.63）歲。經(jīng)股動脈入路組患者男12例，女3例；年齡53～78歲，平均（62.0±8.98）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。此次研究已取得患者同意，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①癥狀性（椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血或非致殘性缺血性卒中）患者，椎動脈直徑狹窄率≥50%；②非癥狀性患者，一側(cè)椎動脈狹窄程度>70%；③雙側(cè)椎動脈起始段狹窄均>50%；④非優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄≥70%，且該側(cè)椎動脈直接與小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）延續(xù)，患者癥狀與同側(cè)PICA供血不足有關(guān)。

排除標準：①合并顱內(nèi)腫瘤或動靜脈畸形；②卒中或癡呆所致的嚴重殘疾；③年齡>80歲；④6周內(nèi)發(fā)生過大面積腦卒中；⑤有嚴重心肝肺腎疾病的患者；⑥有嚴重出血傾向，PT值明顯異常（未應(yīng)用抗凝藥物情況下），血壓明顯升高者（日常血壓超過180/100 mmHg）；⑦患者或家屬不同意。

1.3 輔助檢查

本組病例術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)、肝腎功能及心電圖、胸部CT等相關(guān)檢查，排除全腦血管造影手術(shù)禁忌者；同時術(shù)前進行頭顱磁共振檢查評估顱內(nèi)病變情況，經(jīng)頸部CTA或頸部MRA檢查，初步篩查提示存在椎動脈狹窄，并常規(guī)進行全腦血管造影檢查（total cerebrovascular digital subtraction angiography，DSA），明確存在椎動脈支架成形術(shù)指征。

1.4 動脈狹窄率測量方法

以DSA測量數(shù)值為準，動脈狹窄率的測量方法采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）標準，即狹窄率=病變段血管最小內(nèi)徑/病變遠段正常血管直徑×100%。狹窄率0%～29%為輕度狹窄，狹窄率30%～69%為中度狹窄，狹窄率70%～99%為重度狹窄，狹窄率100%為閉塞。將支架定位準確，支架良好覆蓋狹窄血管，支架游離鎖骨下動脈<2 mm，術(shù)后殘余狹窄≤20%，且圍手術(shù)期無嚴重并發(fā)癥定義為手術(shù)成功。

1.5 術(shù)前藥物準備

術(shù)前常規(guī)需口服阿司匹林腸溶片300 mg及氯吡格雷片75 mg雙抗血小板聚集治療3 d以上。

1.6 手術(shù)操作

采用局部麻醉，肱動脈入路組患者穿刺狹窄椎動脈同側(cè)肱動脈，經(jīng)股動脈入路組患者穿刺右側(cè)股動脈，并置入6F動脈鞘。常規(guī)肝素針4000 U經(jīng)靜脈推注進行全身肝素化，之后每小時補充肝素2000 U。在造影導(dǎo)絲輔助下將導(dǎo)引導(dǎo)管沿同側(cè)鎖骨下動脈超選至臨近椎動脈開口處。撤出造影導(dǎo)絲，更換為0.014英寸導(dǎo)絲通過病變處至其遠端。對于血管狹窄率較高，支架系統(tǒng)難以通過的狹窄處病變進行球囊預(yù)擴張。經(jīng)0.014導(dǎo)絲輸送根據(jù)血管測量所定預(yù)選球擴支架，將支架系統(tǒng)輸送至血管狹窄處，準確定位支架系統(tǒng)，使其覆蓋血管狹窄處同時避免過多游離于鎖骨下動脈，以壓力泵擴張球囊使支架完全釋放。造影觀察狹窄處血管擴張情況。觀察10 min后再次進行椎動脈造影，避免支架內(nèi)急性血栓形成，同時對顱內(nèi)動脈進行造影，評估顱內(nèi)段各分支供血情況。結(jié)束手術(shù)。

1.7 術(shù)后處理

患者在神經(jīng)內(nèi)科普通病房觀察24 h，全面監(jiān)測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，同時監(jiān)測穿刺點出血情況及足背動脈搏動情況。良好控制血壓，避免血壓過低或過高。繼續(xù)阿司匹林腸溶片300 mg/d及氯吡格雷片75 mg/d，至少1個月后改為阿司匹林腸溶片100 mg/d，繼續(xù)氯吡格雷片75 mg/d口服雙抗血小板聚集治療半年。隨后根據(jù)患者實際情況選用兩者之中一種藥物進行終身服藥抗血小板聚集治療。術(shù)后半年復(fù)查DSA或者CTA血管造影進行隨訪。

1.8 觀察指標

①手術(shù)過程中穿刺成功率；②手術(shù)過程中操作順利性及手術(shù)成功率；③術(shù)后觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥種類。

1.9 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用Fisher精確概率法檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)肱動脈和股動脈入路行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄效果

30例患者中，均為椎動脈起始段狹窄，均為單側(cè)椎動脈狹窄。術(shù)前狹窄程度均≥70%。其中，經(jīng)肱動脈入路行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄組術(shù)前平均狹窄率為86.7%，術(shù)后下降至6.7%（P<0.01）；經(jīng)股動脈入路組術(shù)前平均狹窄率為73.3%，術(shù)后下降至6.7%（P<0.01），且術(shù)后存在的狹窄均<10%。經(jīng)肱動脈入路組與股動脈入路組術(shù)前及術(shù)后的平均狹窄率差異無統(tǒng)計學意義（Fisher精確概率均>0.05）。可以認為經(jīng)肱動脈和股動脈入路行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄的效果基本等同。見表1。

2.2 經(jīng)肱動脈與經(jīng)股動脈入路治療椎動脈狹窄手術(shù)成功情況

15例經(jīng)肱動脈入路行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)的患者均順利穿刺成功并完成手術(shù)。兩組手術(shù)穿刺成功率及手術(shù)成功率均為100%，且差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術(shù)中及術(shù)后操作部位、入路動脈及穿刺點相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0%，兩組患者術(shù)后均無一例發(fā)生穿刺部位血腫，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 康復(fù)隨訪情況

經(jīng)5～12個月電話及門診隨訪，30例患者臨床癥狀均有所改善或消失。其中21例患者住院并行全腦血管造影復(fù)查，9例患者進行門診CTA隨訪評估。30例患者中，2例患者發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)輕度再狹窄，但無臨床癥狀，余患者支架內(nèi)膜覆蓋良好，未見明顯管腔狹窄。囑患者繼續(xù)規(guī)范口服內(nèi)科藥物治療，門診定期隨診。

3 討論

目前腦血管病的發(fā)病率及致殘率較高，約25%的缺血性腦卒中為后循環(huán)腦梗死[8]，椎動脈狹窄是其重要原因之一[9，10]。近年來，椎動脈狹窄的發(fā)病率呈逐年增高趨勢[11]。因此，如何治療椎動脈狹窄以達到預(yù)防后循環(huán)腦梗死的目的具有重要的臨床意義。

目前椎動脈狹窄的治療手段主要有內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療三種。內(nèi)科藥物治療主要包括抗血小板藥物的應(yīng)用、他汀類藥物降血脂治療和控制血壓、血糖及戒煙戒酒等腦血管病高危因素的多種干預(yù)。但當動脈血管狹窄程度較嚴重時，內(nèi)科藥物治療收效緩慢且效果不肯定[12，13]。椎動脈內(nèi)膜切除術(shù)則手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在中斷血流導(dǎo)致腦組織缺血的風險[14]，且患者術(shù)后恢復(fù)時間相對長。椎動脈支架成形術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及血管狹窄改善明顯等優(yōu)點在臨床中廣泛應(yīng)用，且已有臨床觀察證實椎動脈狹窄進行支架植入治療安全可行[15]，可以有效預(yù)防椎基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中的發(fā)生[16-18]。

目前進行椎動脈支架成形術(shù)的入路主要有經(jīng)股動脈穿刺、經(jīng)橈動脈及經(jīng)肱動脈穿刺三種。選擇合適的穿刺方法，對提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥至關(guān)重要[19]。目前股動脈穿刺仍為神經(jīng)介入診治的首選穿刺方法，但該項穿刺入路受到術(shù)后需長時間保持下肢制動的制約，且穿刺過程中可能損傷股靜脈和股神經(jīng)，可能造成穿刺處股動靜脈瘺或血腫形成。故近年來，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高介入術(shù)后舒適度，同時為術(shù)后無法保持下肢制動及不適宜進行股動脈穿刺的患者提供一個新的手術(shù)入路，國內(nèi)外越來越多的人開始對經(jīng)橈動脈及肱動脈入路進行血管內(nèi)介入治療進行研究。隨著心臟介入的發(fā)展，上肢穿刺逐漸進入人們的視野，因其具有術(shù)后不需要限制體位及活動等優(yōu)點。目前有諸多關(guān)于經(jīng)橈動脈途徑穿刺的研究，相關(guān)研究認為經(jīng)橈動脈穿刺與經(jīng)股動脈穿刺的成功率基本相同，而且其并發(fā)癥低于股動脈入路[1]，但存在著小動脈穿刺及導(dǎo)引導(dǎo)管推送相對困難的缺點。目前對經(jīng)肱動脈行血管內(nèi)介入治療的研究相對仍較少。

而與穿刺橈動脈相比，肱動脈位于近心端，具有避免經(jīng)過腹主動脈及髂股動脈等橈動脈所具有的部分優(yōu)勢[20]。但其更優(yōu)于橈動脈穿刺的優(yōu)勢在于：（1）肱動脈穿刺點越過了橈尺動脈分層點，整個通路較橈動脈通路短，操作更方便；（2）肱動脈血管管徑相對較粗，穿刺或置入動脈鞘過程中發(fā)生血管痙攣情況較少。

本研究的30例患者中，無論經(jīng)肱動脈入路還是經(jīng)股動脈入路行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)對患者的椎動脈狹窄均有明顯改善，可以認為經(jīng)肱動脈和股動脈入路行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄的效果基本等同。其中15例患者進行經(jīng)肱動脈穿刺行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)，穿刺成功率及手術(shù)成功率均為100%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，術(shù)后原狹窄血管的狹窄情況得到明顯改善。本研究兩組患者并發(fā)癥均為0，且穿刺成功率極高，不除外與本研究樣本數(shù)量相對較少有關(guān)。但通過本項研究證明，經(jīng)肱動脈行同側(cè)椎動脈支架成形術(shù)操作安全可行，其臨床應(yīng)用存在發(fā)展?jié)摿?。肱動脈穿刺并非絕對安全，其也存在一定的穿刺風險。主要為肱動脈與尺神經(jīng)相伴走形，穿刺時存在損傷尺神經(jīng)風險，這就要求介入手術(shù)醫(yī)生提高穿刺技能，掌握穿刺技巧以提高手術(shù)穿刺成功率減少并發(fā)癥。且經(jīng)肱動脈行同側(cè)椎動脈支架植入術(shù)同時受到椎動脈與鎖骨下動脈所成角度的限制，本組患者在操作過程中發(fā)現(xiàn)，椎動脈與鎖骨下動脈所成夾角為鈍角時易于操作，但為銳角時則會增加操作難度及曝光時長，甚至可能增加支架推送時難度。將在今后的操作治療中進行進一步的深入研究。

本研究認為經(jīng)肱動脈穿刺入路可作為椎動脈狹窄患者新的手術(shù)入路，其存在出血少、術(shù)后不需要限制體位及活動的優(yōu)點，對于術(shù)后無法保持下肢制動或存在嚴重髂股動脈粥樣硬化的患者提供一個新的入路選擇；同時可提高手術(shù)患者的術(shù)后依從性、舒適度，同時可減少并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-10-30）