超早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合溫針灸治療急性重癥腦卒中的安全性研究

尹晶，陳邦國(guó)，徐沙貝，余玲玲，周蓓，段軼軒，居詩如，張照慶

近年來研究認(rèn)為，早期康復(fù)有助于降低腦卒中患者的致殘率，提高其生活質(zhì)量[1]。但康復(fù)介入時(shí)機(jī)、安全性及對(duì)預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議[2]。部分學(xué)者認(rèn)為腦卒中急性期進(jìn)行康復(fù)治療具有安全隱患，康復(fù)治療應(yīng)在腦卒中恢復(fù)期進(jìn)行[3]。因此，本研究觀察了發(fā)病24 h內(nèi)行超早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中急性期患者生命體征的影響，為評(píng)價(jià)腦卒中超早期康復(fù)治療的安全性提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2015年1月至2016年12月武漢市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU住院的腦卒中患者85例，男47例，女38例；平均年齡（65.15±5.65）歲;入院時(shí)收縮壓（156.54±10.32）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（80.20±5.72）mmHg，心率（82.11±7.78）次/分，呼吸頻率（18.21±1.97）次/分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②均經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實(shí)；③年齡45～78歲；④發(fā)病24 h內(nèi)入院；⑤重癥腦卒中，存在意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、排尿功能障礙：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分6～12分，Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期I～I(xiàn)I期，國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表評(píng)分（ICIQ-SF）14～21分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）21～42分；⑥家屬簽署知情同意書，配合康復(fù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②伴惡性腫瘤；③伴惡性進(jìn)行性高血壓；④既往有精神疾病或聾、啞病史；⑤伴其他疾病引起的昏迷、殘疾，四肢癱瘓；⑥腦出血或腦梗死病程＞24 h者；⑦中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或終止治療者。

共有90例患者進(jìn)行篩選，其中5例不符合選取標(biāo)準(zhǔn)，最終納入85例。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)方法 所有患者均在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，在發(fā)病24 h內(nèi)即給予規(guī)范的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練及溫針灸治療。先由具有康復(fù)資質(zhì)的治療師評(píng)估患者肢體功能及全身狀況，根據(jù)評(píng)定結(jié)果擬定康復(fù)治療方案和治療強(qiáng)度，并根據(jù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)的生命體征波動(dòng)情況適時(shí)的調(diào)整康復(fù)治療強(qiáng)度。國(guó)外康復(fù)學(xué)者公認(rèn)早期活動(dòng)和良肢位擺放是卒中單元關(guān)鍵因素[5]。

現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d，共10 d，內(nèi)容包括：①床旁給予患者肢體被動(dòng)活動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉促通治療及感知覺刺激；②良肢位擺放，采取患側(cè)臥位，使患側(cè)肢體盡量伸展，對(duì)抗痙攣加重，要求不影響健側(cè)肢體的正?；顒?dòng)；③定時(shí)體位變換以防止褥瘡的發(fā)生和促進(jìn)心肺功能改善；④對(duì)患者家屬康復(fù)知識(shí)宣教，如幫助患者進(jìn)行良肢位擺放，每2 h定期翻身、拍背。

康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后立即給予傳統(tǒng)溫針灸治療，取穴關(guān)元穴、雙側(cè)水道穴，穴區(qū)常規(guī)消毒后用0.35 mm×60 mm針灸針，直刺進(jìn)針1寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法，致局部有酸脹感，于針柄上插入1.5 cm純艾條，待艾條燃盡后取針。30 min/次，1 次/d，共10 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 在每天治療過程中，取0、10、20和30 min時(shí)間點(diǎn)，通過心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率，記錄并比較各時(shí)間點(diǎn)生命體征的差異性，連續(xù)觀察10 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 超早期康復(fù)訓(xùn)練過程中患者血壓、心率及呼吸頻率的比較

超早期康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓和舒張壓、心率及呼吸頻率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1-3。

2.2 超早期溫針灸過程中患者血壓、心率及呼吸頻率的比較

超早期溫針灸過程中，治療的第1、2、3天，治療10 min時(shí)間點(diǎn)的收縮壓和心率高于0 min時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓和舒張壓、心率和呼吸頻率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4-6。

3 討論

腦卒中診療指南已明確提出早期康復(fù)概念：在患者生命體征平穩(wěn)情況下，通過多種外界刺激手段，引導(dǎo)患者對(duì)刺激進(jìn)行合理應(yīng)答，并給予適度的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，提升患者感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等機(jī)體功能和日常生活能力[6]。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦的可塑性能幫助進(jìn)行功能重組[7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)對(duì)外界環(huán)境刺激，會(huì)做出適應(yīng)性改變，受損神經(jīng)元出現(xiàn)軸突再生、樹突“發(fā)芽”，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路[8]。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，能明顯改善認(rèn)知能力，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，提高日常生活能力[9]。

表1 超早期康復(fù)訓(xùn)練過程中血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值比較（mmHg,±s）

表1 超早期康復(fù)訓(xùn)練過程中血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值比較（mmHg,±s）

康復(fù)時(shí)間監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天0 min(153.51±11.42)/(81.10±5.12)(161.16±8.12)/(78.16±6.26)(149.11±10.1)/(80.23±5.55)(157.25±10.64)/(92.69±6.57)(162.16±9.54)/(86.89±7.56)(165.55±10.41)/(82.15±8.59)(170.56±8.15)/(85.12±5.23)(161.89±7.56)/(91.13±7.22)(157.51±11.12)/(95.54±6.66)(152.16±10.26)/(88.21±8.87)10 min(149.13±9.12)/(87.55±6.16)(156.64±10.11)/(81.61±9.54)(151.55±9.35)/(82.58±6.65)(153.15±8.54)/(87.56±10.87)(153.79±11.25)/(80.57±9.59)(156.56±9.15)/(75.45±5.51)(166.61±9.25)/(89.15±8.54)(158.48±6.87)/(95.56±6.25)(158.74±7.16)/(92.55±10.98)(150.46±8.89)/(89.23±10.23)20 min(155.55±12.13)/(85.15±5.56)(153.75±11.22)/(80.46±6.59)(156.25±12.16)/(87.56±5.49)(150.56±9.68)/(89.78±7.84)(157.16±10.89)/(75.58±8.56)(155.52±11.56)/(76.87±8.56)(167.59±10.16)/(91.56±6.58)(151.54±11.15)/(89.65±10.21)(151.51±10.13)/(99.28±6.25)(152.47±9.12)/(91.12±9.23)30 min(159.35±10.12)/(84.58±4.49)(160.45±9.13)/(82.87±7.79)(157.68±10.57)/(78.89±9.87)(159.12±12.89)/(85.56±8.49)(158.58±10.15)/(83.59±10.59)(158.87±8.89)/(80.45±8.16)(166.15±11.56)/(89.45±5.23)(158.78±9.98)/(93.32±9.23)(149.45±9.16)/(92.13±5.21)(155.56±10.54)/(93.25±8.13)

表2 超早期康復(fù)訓(xùn)練過程中心率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值比較（次/min,±s）

表2 超早期康復(fù)訓(xùn)練過程中心率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值比較（次/min,±s）

康復(fù)時(shí)間監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)0 min 10 min 20 min 30 min第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天89.21±8.78 87.23±8.26 91.58±10.56 82.15±12.25 95.56±11.45 85.59±9.56 91.21±8.25 82.58±9.21 75.45±8.22 85.14±11.56 92.26±10.23 89.15±10.23 92.26±5.24 81.26±8.24 93.58±5.69 81.56±5.57 95.25±5.51 78.59±6.54 82.54±5.56 95.57±8.51 95.56±8.23 86.25±8.56 89.25±9.26 153.65±7.54 91.56±6.59 78.54±9.23 92.23±8.58 75.46±8.51 83.58±8.98 89.78±7.12 96.12±11.26 79.56±9.25 86.26±8.54 153.25±5.26 93.58±9.35 75.56±8.21 98.98±6.87 74.15±5.56 84.45±6.65 86.65±8.87

表3 超早期康復(fù)訓(xùn)練過程中呼吸頻率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值比較（次/min,±s）

表3 超早期康復(fù)訓(xùn)練過程中呼吸頻率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值比較（次/min,±s）

康復(fù)時(shí)間監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)0 min 10 min 20 min 30 min第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天18.12±2.56 20.21±3.32 16.25±3.21 17.58±5.89 15.54±5.87 16.56±3.69 15.46±3.13 17.78±4.89 17.11±3.36 18.88±3.14 17.56±4.46 18.65±2.56 19.23±2.25 18.54±3.56 16.47±4.48 17.71±5.89 15.56±3.78 15.12±3.55 16.78±5.47 16.12±4.57 15.25±2.26 19.25±2.23 19.65±5.27 17.24±2.13 16.89±3.12 18.47±3.88 16.58±2.11 16.78±2.51 17.98±3.21 17.55±3.49 17.78±3.56 18.13±3.21 18.87±2.54 18.11±3.25 18.78±2.89 19.89±5.56 18.84±3.65 19.55±2.41 18.78±3.19 15.19±5.37

表4 超早期溫針灸過程中血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值（mmHg,±s）

表4 超早期溫針灸過程中血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值（mmHg,±s）

注：與治療0 min時(shí)間點(diǎn)比較，①P＜0.05

康復(fù)時(shí)間第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)0 min(157.78±13.19)/(81.32±10.21)(159.97±12.66)/(85.68±9.69)(156.57±10.15)/(91.12±5.65)(158.79±9.87)/(93.12±8.32)(167.78±10.65)/(90.93±9.16)(169.49±12.16)/(86.19±9.15)(175.65±10.16)/(79.15±8.59)(165.65±8.16)/(76.69±8.56)(161.21±10.11)/(78.79±10.16)(153.32±9.11)/(89.89±10.15)10 min(178.58±10.12)①/(85.25±9.98)(175.98±7.78)①/(88.11±10.23)(173.25±9.98)①/(93.32±4.89)(157.65±10.59)/(92.97±8.79)(159.16±12.15)/(95.31±8.23)(172.98±8.56)/(89.19±8.12)(171.16±9.65)/(78.56±10.67)(168.59±9.25)/(77.79±9.68)(158.89±8.69)/(79.59±8.15)(155.98±10.32)/(92.65±10.16)20 min(158.58±9.16)/(91.65±5.56)(157.7±9.77)/(87.65±8.98)(155.56±10.11)/(94.67±5.98)(151.58±11.57)/(96.46±7.58)(162.23±10.85)/(96.56±7.46)(178.79±10.25)/(93.81±9.97)(172.24±13.15)/(75.48±8.49)(162.51±10.55)/(75.49±8.65)(159.23±12.98)/(80.56±8.98)(160.21±8.98)/(88.00±11.65)30 min(160.58±12.16)/(85.55±7.49)(162.98±8.58)/(91.56±8.97)(159.26±10.22)/(93.55±5.97)(159.18±8.65)/(98.56±9.32)(168.65±11.21)/(97.18±8.16)(171.36±8.98)/(94.67±10.55)(173.68±9.11)/(78.49±9.69)(169.19±9.15)/(79.56±10.13)(165.65±12.65)/(85.65±9.16)(156.66±13.15)/(85.98±8.87)

表5 超早期溫針灸過程中心率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值比較（次/min,±s）

表5 超早期溫針灸過程中心率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值比較（次/min,±s）

注：與治療0 min時(shí)間點(diǎn)比較，①P＜0.05

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目前普遍接受的“早期康復(fù)”的定義是生命體征穩(wěn)定，病情不進(jìn)展48 h后開始進(jìn)行的康復(fù)。本研究提出的“發(fā)病24 h內(nèi)超早期康復(fù)”的概念在國(guó)內(nèi)學(xué)者中提及較少。此現(xiàn)象跟臨床醫(yī)師對(duì)超早期康復(fù)介入思想保守和安全性認(rèn)識(shí)缺乏有關(guān)。國(guó)外有關(guān)24 h內(nèi)超早期康復(fù)研究的文獻(xiàn)也不多，有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦卒中后康復(fù)效果與進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間點(diǎn)密切相關(guān)[10]；康復(fù)的治療介入時(shí)機(jī)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果有較為確切影響，尤其對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)[11]；急性腦卒中發(fā)病36 h內(nèi)給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3月后較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組更能改善患者生活獨(dú)立性[12]?？梢姡瑖?guó)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)了康復(fù)時(shí)機(jī)的重要性，康復(fù)介入越早效果可能越好[13]。

表6 超早期溫針灸過程中呼吸頻率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值（次/min,±s）

表6 超早期溫針灸過程中呼吸頻率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值（次/min,±s）

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本研究在腦卒中發(fā)病24 h內(nèi)給予超早期康復(fù)治療，根據(jù)對(duì)85例患者治療10 d生命體征監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，合理強(qiáng)度的超早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者血壓、心率、呼吸沒有明顯影響。超早期溫針灸治療在第1～3天，治療10 min時(shí)患者收縮壓和心率雖有輕度升高，但影響不大。根據(jù)監(jiān)測(cè)儀血壓、心率波動(dòng)，實(shí)時(shí)進(jìn)行溫針灸強(qiáng)度調(diào)整，如取出雙側(cè)水道穴溫針或局部降溫等處理后，治療第20～30 min時(shí)，患者收縮壓和心率又逐漸恢復(fù)正常。推測(cè)患者血壓、心率的暫時(shí)性波動(dòng)與患者對(duì)針刺和溫針的不適應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、情緒波動(dòng)及針刺激活迷走神經(jīng)、介入乙酰膽堿而調(diào)節(jié)血壓機(jī)制[14,15]等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病24 h內(nèi)合適的超早期康復(fù)介入模式對(duì)重癥腦卒中急性期患者生命體征無明顯影響，安全性得到初步證實(shí)，但大樣本研究還有待進(jìn)行。

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