經(jīng)單鼻孔蝶竇入路行功能性垂體瘤切除術(shù)的療效評價

崔漢江，張愛明，王洪流，邢細(xì)江

功能性垂體瘤是一種常見顱內(nèi)良性腫瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%至15%，排在第三位，僅次于腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤及腦膜瘤[1,2]。手術(shù)為該疾病的首選治療方法。經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)具有入路直接、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，近些年受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，在臨床應(yīng)用越來越廣泛[3，4]。本研究對功能性垂體瘤患者行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，觀察臨床療效，并且術(shù)后3個月隨訪，旨在為指導(dǎo)該疾病治療提供可靠臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月1日至2016年6月1日本院神經(jīng)外科收治的功能性垂體瘤患者60例，均為第1次接受手術(shù)，術(shù)前未接受藥物、放射等其他治療，均行頭顱X線檢查、蝶鞍CT冠狀位薄層掃描及正中矢狀位成像、頭顱MRI檢查[5-8]。60例患者中，男28例，女32例；年齡21～60歲；病程3個月～6年，平均（3.01±0.45）年；PRL腺瘤12例，GH 腺瘤10例，ACTH腺瘤11例，混合型腺瘤27例；腫瘤直徑為8～33 mm，微腺瘤26例（直徑＜10 mm），大腺瘤30例（直徑10～30 mm），巨大腺瘤4例（直徑＞30 mm）。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方法[9-11]采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備：剪除鼻毛，清潔鼻腔，用碘伏對鼻腔及額面部進(jìn)行消毒處理?；颊呷⊙雠P位，頭后仰20°～30°，并囑偏向術(shù)者10°～15°，選用右側(cè)鼻腔入路行垂體瘤切除。用棉條蘸取0.1%腎上腺素后塞入蝶竇隱窩內(nèi)以收縮鼻腔黏膜血管，將Hardy擴(kuò)張器置于術(shù)側(cè)鼻孔的開口處，緩慢將術(shù)側(cè)鼻孔撐開，在顯微鏡下找到中線骨性隆起結(jié)構(gòu)及蝶竇開口，鑿開蝶竇鞍底，小心剝離竇內(nèi)黏膜組織，顯露鞍底骨質(zhì)和硬膜，以長針頭注射器試行穿刺確定為非動脈瘤后，電灼硬腦膜并“十”字形切開，顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤與垂體組織，用垂體瘤鉗、刮匙及細(xì)吸引器依次將腫瘤底部、后部、兩側(cè)、前上部分完全清除。待腫瘤全部切除后，用紗布止血,鞍底骨窗采用明膠海綿填塞促進(jìn)其修復(fù)、用生物蛋白膠加固。術(shù)后常規(guī)抗感染治療48 h，術(shù)后48～72 h取出紗布條，確認(rèn)無腦脊液鼻漏后患者即可下床。觀察手術(shù)前后患者的一般情況，并檢測患者術(shù)前及術(shù)后3 d晨起空腹血PRL、GH、ACTH水平。術(shù)后3個月隨訪并且復(fù)查頭顱MRI。

1.3 療效評價

對術(shù)前升高激素指標(biāo)的緩解情況劃分3個級別[12]：完全恢復(fù)：激素水平恢復(fù)正常；不完全恢復(fù)：激素水平較術(shù)前下降≥50%，但未恢復(fù)正常；未恢復(fù)：激素水平較術(shù)前無變化，或下降＜50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel2007軟件及SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例患者治療情況

60例垂體瘤患者中，56例進(jìn)行腫瘤全切除，3例進(jìn)行次全切除，1例進(jìn)行部分切除。術(shù)后3個月復(fù)查頭顱MRI，僅4例仍殘留微腺瘤，余均未發(fā)現(xiàn)殘留腺瘤。

2.2 手術(shù)前后患者一般情況比較

術(shù)前，泌乳28例，月經(jīng)紊亂32例，視力減退、視野缺損等眼部疾患30例，肢端肥大10例，頭痛、頭暈30例，多尿12例，性欲減退8例；術(shù)后隨訪分別是6、4、14、10、2、0、4例。

2.3 手術(shù)前后患者血液激素水平比較

60例垂體瘤患者平均激素水平治療前超出正常范圍，血PRL水平異常升高38例，血GH水平異常升高26例，血ACTH水平異常升高32例。術(shù)后，血PRL水平完全恢復(fù)18例（47%），不完全恢復(fù)16例(42%),未恢復(fù)4例（11%），總有效率達(dá)89%；血GH水平完全恢復(fù)16例（62%），不完全恢復(fù)8例（31%），未恢復(fù)2例（7%），總有效率為93%；血ACTH水平完全恢復(fù)16例（50%），不完全恢復(fù)12例（38%），未恢復(fù)4例（12%），總有效率為88%；術(shù)后血PRL水平、GH水平、ACTH水平較術(shù)前均明顯恢復(fù)（P＜0.01），見表1。

表1 60例垂體瘤患者手術(shù)前后血PRL、GH、ACTH水平比較（±s）

表1 60例垂體瘤患者手術(shù)前后血PRL、GH、ACTH水平比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.01

時間手術(shù)前手術(shù)后PRL/（μg/L）107.30±5.93 28.73±2.97①GH/（μg/L）5.12±0.47 1.76±0.58①ACTH/（pmol/L）3.01±0.15 1.91±0.22①

3 討論

經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)是近年來應(yīng)用于臨床的一種較新的手術(shù)手段，相比于傳統(tǒng)垂體瘤手術(shù)，該手術(shù)方法損傷小，有效率及安全性更高[13-15]。該手術(shù)切口從鼻腔進(jìn)入蝶竇前壁，手術(shù)距離較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，無需縫線縫合切口，切口污染機(jī)會明顯減少；該方法無需切除梨狀孔下緣及下頜前鼻嶺,因而避免上齒槽神經(jīng)損傷所致上唇區(qū)麻木；同時因無需剝離鼻腔底部及鼻中隔粘膜，輕易避免鼻中隔穿孔，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量和術(shù)后鼻出血明顯減少。本臨床研究選取功能性垂體瘤患者60例，采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，觀察臨床療效，旨在為探究功能性垂體瘤治療方法提供有價值的臨床指導(dǎo)。

功能性垂體腺瘤可導(dǎo)致垂體激素過量分泌，瘤體壓迫導(dǎo)致一系列代謝紊亂和其他垂體激素相應(yīng)靶腺功能低下，壓迫蝶鞍區(qū)出現(xiàn)頭痛、視力障礙、視野缺損等癥狀[16，17]。本研究共納入功能性垂體瘤患者60例，其中臨床癥狀以月經(jīng)紊亂、眼部病變、頭痛最多見，其次為泌乳、多尿、肢端肥大等。本臨床觀察結(jié)果表明：經(jīng)單鼻孔蝶竇入路行功能性垂體瘤切除術(shù)后，患者臨床癥狀有效緩解，月經(jīng)紊亂、眼部疾患、頭暈頭痛、泌乳等癥狀均得到改善，臨床療效顯著，術(shù)后患者血PRL、GH、ACTH水平較術(shù)前均明顯降低（P＜0.05）。

隨著顯微鏡及顯微技術(shù)的使用，經(jīng)鼻孔蝶竇入路功能性垂體瘤切除術(shù)不斷趨于成熟，但顯微鏡下行該手術(shù)存在視野盲區(qū)，不能觀察蝶竇內(nèi)全貌，因而我們?nèi)孕柽M(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方法，使其不斷完善。

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