術(shù)中電刺激及肌電監(jiān)測在手外科周圍神經(jīng)損傷診治中的應用價值

譚潤，張輝，葉放

臨床中，手外科周圍神經(jīng)損傷主要由牽拉、骨折、切割等外力作用引起，分為臂叢神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷等類型，主要臨床表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配區(qū)域感覺、運動障礙等，嚴重可造成終生殘疾，因此應及早進行神經(jīng)修復治療[1-3]。臨床常見的手術(shù)方式主要包括神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)等[4]。近年來，有研究報道，術(shù)中持續(xù)肌電監(jiān)測在周圍神經(jīng)損傷診治中具有一定臨床價值[5]。為此，我院手外科對近年來收治的35例周圍神經(jīng)損傷患者術(shù)中給予電刺激并且肌電監(jiān)測，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

模型中,絕緣子串可以使用兩種簡化方法:① 將絕緣子串視為剛體;② 將其視為變形體,如為變形體則需賦予很大的彈性模量.本文在鐵塔有限元模型建立過程中,將絕緣子串視為剛體.為簡化計算和分析,文中假設(shè)在塔-線體系模型中不含有螺栓、鐵板等小輔助零件,僅令桿塔的質(zhì)量、特征尺寸與實際吻合.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月至2016年12月我院手外科收治的周圍神經(jīng)損傷患者35例，其中，男20例，女15例；年齡20～65歲，平均（49.86±2.72）歲；牽拉傷5例，骨折11例，切割傷13例，撞擊傷3例，擠壓傷2例；患者的受損神經(jīng)均尚存連續(xù)性，但傳導速度出現(xiàn)不同程度減慢，甚至消失，其所支配的肌肉存在失神經(jīng)電位。35例患者分為臂叢神經(jīng)損傷組10例，正中神經(jīng)損傷組11例，橈神經(jīng)損傷組8例，尺神經(jīng)損傷組6例。4組一般資料比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法

所有患者均給予松解手術(shù)治療，并且于術(shù)中給予電刺激，頻率為2 Hz，電流100 mA，刺激持續(xù)5 min。采用肌電圖儀（型號：NeuroExam M-800A）進行肌電監(jiān)測，觀察電刺激前后受損神經(jīng)的復合肌肉動作電位（compound muscle action potential,CMAP），記錄其潛伏期及波幅變化，術(shù)后3個月隨訪并且記錄其恢復情況。

1.3 評價標準

周圍神經(jīng)損傷患者功能恢復評價標準[6]：神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)混合相或單純混合相為神經(jīng)功能恢復；神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)單純相為神經(jīng)功能部分恢復；神經(jīng)支配的肌肉未出現(xiàn)CMAP為神經(jīng)功能未恢復。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 4組患者電刺激前后受損神經(jīng)CMAP潛伏期比較

電刺激后，4組患者受損神經(jīng)CMAP潛伏期比電刺激前有所縮短，其中臂叢神經(jīng)損傷組及尺神經(jīng)損傷組較電刺激前明顯縮短（P＜0.05），見表1。

表1 4組患者電刺激前后受損神經(jīng)CMAP潛伏期比較（ms，±s）

表1 4組患者電刺激前后受損神經(jīng)CMAP潛伏期比較（ms，±s）

組別 例數(shù) 電刺激前 電刺激后t值P值臂叢神經(jīng)損傷組正中神經(jīng)損傷組橈神經(jīng)損傷組尺神經(jīng)損傷組10 11 8 6 9.48±0.33 6.61±0.21 9.96±0.25 9.73±0.16 8.29±0.31 6.54±0.18 9.83±0.27 7.56±0.20 1.769 0.473 0.719 2.439 0.037 0.529 0.305 0.022

2.2 4組患者電刺激前后受損神經(jīng)CMAP波幅比較

電刺激后，4組患者受損神經(jīng)CMAP波幅比電刺激前有所增加，其中臂叢神經(jīng)損傷組、正中神經(jīng)損傷組及橈神經(jīng)損傷組較電刺激前明顯增加（P＜0.05），見表2。

表2 4組患者電刺激前后受損神經(jīng)CMAP波幅比較（mV，±s）

表2 4組患者電刺激前后受損神經(jīng)CMAP波幅比較（mV，±s）

組別 例數(shù) 電刺激前 電刺激后t值P值臂叢神經(jīng)損傷組正中神經(jīng)損傷組橈神經(jīng)損傷組尺神經(jīng)損傷組10 11 8 6 1.46±0.24 1.51±0.17 1.96±0.25 2.29±0.16 2.03±0.18 2.92±0.19 2.79±0.23 2.37±0.21－1.572－1.904－1.829－0.683 0.045 0.031 0.034 0.359

2.3 35例患者術(shù)后3個月隨訪時的臨床療效

術(shù)后3個月隨訪，32例（91.42%）患者的受損神經(jīng)功能得到恢復，均為輕度損傷，其中29例肌電圖出現(xiàn)混合相，3例肌電圖出現(xiàn)單純混合相；2例（5.71%）患者的受損神經(jīng)功能大部分恢復，均為重度損傷，肌電圖出現(xiàn)單純相；1例（2.86%）患者的神經(jīng)功能未恢復，肌電圖未顯示CMAP，可能是由于該患者周圍神經(jīng)損傷后未及時治療，錯過最佳治療期，臨床給予肌腱移位矯正術(shù)后屈伸指功能有所改善。

3 討論

臨床中，一般應用外科修復術(shù)及藥物治療周圍神經(jīng)損傷，雖然在一定程度上促進神經(jīng)再生，但從患者肢體功能恢復的情況上看，往往出現(xiàn)部分受損神經(jīng)功能喪失，究其原因主要是由于近端神經(jīng)元再生率較低，軸突再生速度緩慢，而遠端再生微環(huán)境不足以維持神經(jīng)元再生[7，8]。顯微外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展在一定程度上提高了損傷神經(jīng)的修復程度，但神經(jīng)束內(nèi)成分復雜，難以分辨兩端受損神經(jīng)，且手術(shù)耗時較長[9]。另有研究報道，神經(jīng)營養(yǎng)因子具有促進神經(jīng)再生的潛能，但由于外源性神經(jīng)生長因子作用于人體時，受其活性半衰期短、劑量難以把握等影響，難以掌控其臨床治療效果[10]。因此，臨床將研究熱點轉(zhuǎn)向內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，越來越多的學者研究報道，電刺激可提高內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌，進而促進損傷的周圍神經(jīng)再生[11-13]。

本研究對35例手外科周圍神經(jīng)損傷患者在松解手術(shù)中給予電刺激治療，發(fā)現(xiàn)91.42%的患者受損神經(jīng)功能得到恢復。本研究顯示，電刺激后受損神經(jīng)CMAP潛伏期比電刺激前有所縮短，其中臂叢神經(jīng)損傷組及尺神經(jīng)損傷組明顯縮短；電刺激后受損神經(jīng)CMAP波幅比電刺激前有所增加，其中臂叢神經(jīng)損傷組、正中神經(jīng)損傷組及橈神經(jīng)損傷組明顯增加，顯示電刺激前后受損神經(jīng)的電生理評價指標變化明顯，說明電刺激治療有利于受損神經(jīng)再生，且臨床療效顯著。分析原因可能為：電刺激可誘導神經(jīng)生長因子向受損神經(jīng)遠端移動，為遠端神經(jīng)再生提供有利微環(huán)境；并且可促進雪旺細胞生長，提高神經(jīng)再生速度。汪濤等[14]學者研究報道，術(shù)中給予連續(xù)性尚存的損傷神經(jīng)超強電刺激，可促進受損神經(jīng)再生及其功能恢復，這與本研究結(jié)果基本一致。術(shù)中肌電圖儀在電刺激的同時可以進行肌電監(jiān)測，奚惠娟[15]通過對100例周圍神經(jīng)損傷患者與60例健康者對照研究，發(fā)現(xiàn)肌電圖對于輔助診斷周圍神經(jīng)損傷具有重要價值。

綜上所述，術(shù)中電刺激及肌電監(jiān)測可有效提高手外科周圍神經(jīng)損傷的療效，可促進受損神經(jīng)再生，利于其功能恢復。但由于受損周圍神經(jīng)再生是一個較復雜的病理生理過程，目前臨床對電刺激促進受損神經(jīng)再生的機制尚不清楚，今后，本院會加大樣本量收集，進行深入研究分析。

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