淺議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)核算問題及對策

張梅

【摘 要】在基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推行下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)已采用新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度和會計(jì)制度，雖然其能規(guī)范管理、提升效率、杜絕違法現(xiàn)象，但同時在成本核算、財(cái)務(wù)報(bào)告等具體技術(shù)方面也出現(xiàn)一些問題。本文分析了新制度的影響和帶來的問題，并有針對性地提出相應(yīng)的對策。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；會計(jì)制度；財(cái)務(wù)制度；集中核算

目前，我國陸續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其主要內(nèi)容是維護(hù)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性，實(shí)行基本藥物零差率銷售，合理布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)，從而達(dá)到完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、增強(qiáng)基層公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)能力、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率、有效滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的根本目的。

一、執(zhí)行新的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和會計(jì)制度的影響

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有收支全部納入預(yù)算管理，強(qiáng)化了預(yù)算管控。

二是明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體定位，以承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生“雙網(wǎng)底”為主要任務(wù)，厘清政府補(bǔ)償范圍，弱化藥品加成對業(yè)務(wù)收支的影響。

三是實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目定額控制，簡化了核算辦法。

四是從根本上控制了新增長期借債和對外投資的發(fā)生，防范了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范了財(cái)務(wù)管理。

五是通過設(shè)立獎勵基金，建立有效的激勵和約束機(jī)制，進(jìn)一步調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性。

六是實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算這一舉措的有力推行，一方面進(jìn)一步加強(qiáng)了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)核算和監(jiān)督，提高了會計(jì)信息質(zhì)量和工作效率；另一方面規(guī)范了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)收支行為，確保了為各核算單位提供完整真實(shí)的會計(jì)資料，可以達(dá)到合理配置資源的目的。同時，其也進(jìn)一步增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)工作的透明度和公開性。

二、會計(jì)集中核算的成效

1.規(guī)范財(cái)務(wù)基礎(chǔ)工作，提高財(cái)務(wù)管理水平和財(cái)會信息質(zhì)量

會計(jì)集中核算的實(shí)行，將單位會計(jì)業(yè)務(wù)納入核算中心統(tǒng)一核算，只設(shè)報(bào)賬員崗位負(fù)責(zé)日常事務(wù)，減少職位冗余，明確財(cái)務(wù)人員職能。在會計(jì)核算方面，一方面，以國家會計(jì)制度為依據(jù)嚴(yán)格規(guī)范賬務(wù)處理，制定相關(guān)財(cái)務(wù)管理和報(bào)賬審批制度，提高工作效率；另一方面，核算中心采用全方位電算化管理，統(tǒng)一使用一套財(cái)務(wù)軟件處理賬務(wù)，在吸收專業(yè)人才資源的同時，集中管理所轄各單位財(cái)務(wù)，提高信息化管理水平，增強(qiáng)業(yè)務(wù)信息提供的便捷性、及時性、準(zhǔn)確性，并能保質(zhì)保量地為領(lǐng)導(dǎo)的決策提供真實(shí)可靠的財(cái)會依據(jù)。

2.提高資金使用效率，增強(qiáng)統(tǒng)一管理水平

集中核算制度取消了各單位自行開設(shè)的銀行賬戶，將各單位分散的財(cái)務(wù)資金聚合到集中核算中心的統(tǒng)一賬戶，進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)籌安排、嚴(yán)格監(jiān)督，使資金調(diào)用兼具科學(xué)性與靈活性，維護(hù)財(cái)政資金的安全使用，提高資金的使用效率，增強(qiáng)了政府的宏觀調(diào)控能力。

3.節(jié)約人力資源，提高工作效率

劃定各單位與會計(jì)核算中心的職責(zé)，明確各單位所設(shè)報(bào)賬會計(jì)負(fù)責(zé)單位財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理和報(bào)賬工作，而核算中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)單位的會計(jì)核算和管理事宜，既解決了機(jī)構(gòu)臃腫問題，精簡了不必要人員，也在會計(jì)電算化的實(shí)施下大大提升核算效率。

4.分離會計(jì)業(yè)務(wù)決策與執(zhí)行工作，杜絕假賬現(xiàn)象

會計(jì)做假行為的發(fā)生，往往出于業(yè)務(wù)決策者自身利益需要或行政上級關(guān)系從而進(jìn)行違規(guī)操作?，F(xiàn)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計(jì)業(yè)務(wù)從單位轉(zhuǎn)移到會計(jì)核算中心的集中處理，改變會計(jì)人員與具體單位的隸屬關(guān)系，從根本上杜絕單位領(lǐng)導(dǎo)與會計(jì)人員聯(lián)合做假現(xiàn)象的發(fā)生。

5.強(qiáng)化監(jiān)督職能，從制度和運(yùn)作上規(guī)范單位財(cái)務(wù)行為

會計(jì)核算中心具備一定的預(yù)防性與前瞻性的監(jiān)督機(jī)制，在源頭上杜絕了單位違規(guī)開戶、截留、坐支、和挪用財(cái)政資金等問題的產(chǎn)生，變“暗箱”為“透明”，減少了財(cái)務(wù)支出中可能發(fā)生的違法、違規(guī)行為，從運(yùn)作機(jī)制上有效遏制了舞弊行為。

三、會計(jì)核算存在的問題

1.藥品成本的核算存在問題

實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥為零差價(jià)銷售，且無“藥品進(jìn)銷差價(jià)”備低科目，但實(shí)際工作中中草藥仍有差價(jià)，在新制度中，已經(jīng)無法用藥品成本綜合差價(jià)率來核算藥品銷售成本和進(jìn)銷差價(jià)，加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的收費(fèi)程序中無中藥進(jìn)銷存模塊，也就不能真實(shí)反映藥品的利潤。

2.單位資產(chǎn)實(shí)際價(jià)值存在虛增

在新制度中，購入固定資產(chǎn)時增支出，同時增加固定資產(chǎn)，但現(xiàn)有已使用的固定資產(chǎn)未提取折舊，致使很多資產(chǎn)使用多年，甚至已經(jīng)報(bào)廢、毀損，可賬面價(jià)值依然是原值，而不是凈值，一點(diǎn)也未縮水，虛增了凈資產(chǎn)。

3.財(cái)務(wù)報(bào)告欠缺完整性、明確性

財(cái)務(wù)報(bào)告反映的內(nèi)容不夠完整、明晰，單位部分信息不能客觀明確的從報(bào)表反映出來。第一，在業(yè)務(wù)支出科目方面，“其他商品服務(wù)支出”中有“銀行存款借款利息支出”科目，卻無其他借款利息支出（如職工集資利息等），只能在其他科目列支，不能明晰的反映單位實(shí)際負(fù)債的利息支出情況。第二，在業(yè)務(wù)收支明細(xì)表中，收入表中不能反映參保收入明細(xì)情況。第三，凈資產(chǎn)表中無“本期結(jié)余”，以致“凈資產(chǎn)變動表”中“凈資產(chǎn)”合計(jì)與“資產(chǎn)負(fù)債表”中凈資產(chǎn)合計(jì)金額不一致，不便于對照。

4.支出明確科目缺乏統(tǒng)一說明

支出明細(xì)科目未能對支出范圍和內(nèi)容作出較詳細(xì)的規(guī)定和說明，不利于會計(jì)人員日常統(tǒng)一規(guī)范使用。在記賬時，會計(jì)人員大都依照自己的理解記賬，致使同樣一筆業(yè)務(wù)處理方法亦不相同。

5.基層醫(yī)療衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理問題

（1）對財(cái)務(wù)管理工作重視不夠，在實(shí)際工作中，很多單位財(cái)務(wù)管理與會計(jì)職能不統(tǒng)一甚至脫節(jié)。如將各單位的會計(jì)職能“剝離”和“移交”至?xí)?jì)核算中心，會計(jì)核算均通過核算中心辦理，直接導(dǎo)致了獨(dú)立出的會計(jì)預(yù)算單位管理決策功能的削弱，一定程度上導(dǎo)致了企業(yè)注重會計(jì)核算忽視財(cái)務(wù)管理工作現(xiàn)象。

（2）落后的預(yù)算方法和實(shí)際情況脫節(jié)。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對預(yù)算管理認(rèn)識高度明顯不夠，僅將其從屬于財(cái)務(wù)管理部門，難以保證對預(yù)算工作進(jìn)行實(shí)操性強(qiáng)、行之有效的監(jiān)督。要有序地將零基預(yù)算的方法應(yīng)用到在編制預(yù)算工作中，但這種預(yù)算也有一定的不足，其管理所涉項(xiàng)目具體而繁多，各有規(guī)律和特點(diǎn)，因此實(shí)際工作中也不能僅采用零基預(yù)算這種單一方法，否則會使用得預(yù)算與實(shí)際不符，還可能造成信息提供不準(zhǔn)確。

（3）財(cái)務(wù)控制與分析體系較為薄弱。在實(shí)際工作中，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理工作中的投入成本相對較低，在賬務(wù)處理工作上耗費(fèi)在了大量時間與精力，而對具體經(jīng)營活動的分析不夠，最終導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理的結(jié)果只能反映醫(yī)院收支，而不能很好地體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營活動帶來的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

（4）會計(jì)資源配置不夠合理優(yōu)化。一方面，能力強(qiáng)、職稱高、精通業(yè)務(wù)的會計(jì)人員在會計(jì)核算中心僅從事記賬、報(bào)賬等工作，無法參與單位經(jīng)濟(jì)活動的機(jī)會，在一定程度上浪費(fèi)了人才資源；另一方面，預(yù)算單位缺少能為資金的籌集、使用和管理提供建議的財(cái)務(wù)人員，無法滿足財(cái)務(wù)管理需要。

四、意見和建議

1.全面實(shí)行預(yù)算管理，提升資金使用率

醫(yī)院應(yīng)在“收支統(tǒng)管、量入為出、統(tǒng)籌兼顧”的預(yù)算管理原則指導(dǎo)下，將一切收入都納入預(yù)算管理。

（1）醫(yī)院要逐步建立并、健全預(yù)算管理制度，成立預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)編制收支預(yù)算、分配預(yù)算、效益預(yù)算和資金使用計(jì)劃等。編制預(yù)算時參考上一年度實(shí)際收支情況，結(jié)合本年實(shí)際，以醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人員編制、物價(jià)變動、藥品價(jià)格變動等因素作為基本編制依據(jù)。

（2）院內(nèi)各科室要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，建立考核制度，分級負(fù)責(zé)控制支出，按預(yù)算嚴(yán)格管理資金的使用，最大限度發(fā)揮資金利用率。

2.做好財(cái)務(wù)分析，為決策管理提供科學(xué)依據(jù)

（1）做好基礎(chǔ)財(cái)務(wù)分析工作。要通過對收入支出、資產(chǎn)負(fù)債等各種財(cái)務(wù)報(bào)表內(nèi)容進(jìn)行詳盡地分析，計(jì)算出各種經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，從而分析科學(xué)掌握醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、運(yùn)營能力、盈利能力以及資產(chǎn)管理能力等。

（2）做好事前預(yù)測工作，加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析。通過建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析系統(tǒng)，選取歷史資料、行業(yè)資料、實(shí)際運(yùn)營情況等相關(guān)信息建立敏感性經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，監(jiān)測并預(yù)防財(cái)務(wù)危機(jī)。

3.提升管理人員水平、轉(zhuǎn)變理財(cái)觀念

（1）財(cái)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，積極培養(yǎng)業(yè)務(wù)能力，提高專業(yè)素養(yǎng)。一方面要加強(qiáng)基礎(chǔ)知識更新；另一方面要掌握與經(jīng)濟(jì)活動相關(guān)的金融、法律、稅收等方面知識創(chuàng)新理財(cái)?shù)挠^念，增強(qiáng)事業(yè)心、責(zé)任感與使命感，為單位財(cái)務(wù)管理提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

（2）單位領(lǐng)導(dǎo)首先要從思想上真正重視并有力支持財(cái)務(wù)工作，樹立科學(xué)理財(cái)觀念，選拔和培養(yǎng)高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人才；其次要高度重視財(cái)務(wù)人員的在職培訓(xùn)，加強(qiáng)后續(xù)教育；最后要完善約束和激勵機(jī)制，建立有效的年度考核制度。

4.強(qiáng)化管理理念，建立健全財(cái)務(wù)管理制度

既要滿足自身生存和可持續(xù)性發(fā)展，又要確保發(fā)揮其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擔(dān)負(fù)的社會服務(wù)功能，必須兼顧3個目標(biāo)：以最低成本和最小風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造最大資金、以合理合法收入獲取最大經(jīng)濟(jì)收益、以最低管理成本獲取最高社會效益。著重以下兩點(diǎn)：

（1）建立單位內(nèi)部的控制機(jī)制，公開各項(xiàng)財(cái)務(wù)收支范圍、審批程序及財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)現(xiàn)收支和執(zhí)行的透明化與公開化，在全員監(jiān)督下嚴(yán)格杜絕違法操作，提高資金使用效益。

（2）推行新型“計(jì)劃-控制-分析”三流程的財(cái)務(wù)管理模式，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理與監(jiān)督，建立資金使用方面詳細(xì)的績效評價(jià)與分析體系。

5.對固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，以便真實(shí)反映單位資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值

可以參照醫(yī)院會計(jì)制度對所有固定資產(chǎn)類別規(guī)定按類別、使用年限按月計(jì)提折舊，這樣能反映資產(chǎn)的凈值，也就是實(shí)際價(jià)值，從而防止虛增單位凈資產(chǎn)問題的發(fā)生；在現(xiàn)行收費(fèi)程序中加入中藥進(jìn)銷存管理模塊，以便準(zhǔn)確的核算中藥差價(jià)和利潤。

6.根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際使用反饋的情況和需要

一方面對會計(jì)報(bào)告進(jìn)一步完善和修改，以便更直觀、明確單位有關(guān)財(cái)務(wù)信息，為單位領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)；另一方面對相關(guān)支出科目支出范圍作出較明細(xì)的說明和規(guī)定，以便會計(jì)人員按照統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行會計(jì)核算。

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