“嵌入式”養(yǎng)老：一種新型的養(yǎng)老模式探索

吳夢園 徐旭

基金項目：本文系國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目（項目編號：201610069025，項目經(jīng)費：20000元）部分研究成果

【摘 要】目前，我國是世界上老年人口最多的國家。我國老齡化主要呈現(xiàn)老年人口規(guī)模大、增長快，高齡化趨勢顯著、“未富先老”經(jīng)濟(jì)壓力巨大，老年人口城鄉(xiāng)區(qū)域分布不均衡等特點。隨著我國社會老齡化步伐的加快，養(yǎng)老服務(wù)的市場也不斷發(fā)展。老年人口在總?cè)丝谥兴急戎氐膲埓?，預(yù)示著未來社會要以老年人的需求為主要市場，老齡產(chǎn)業(yè)將得到前所未有的發(fā)展?！扒度胧健别B(yǎng)老模式與居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老相比在資源、功能、運營模式上有諸多優(yōu)勢，代表著未來養(yǎng)老模式的新趨勢、新走向。

【關(guān)鍵詞】養(yǎng)老模式；公建民營；“嵌入式”養(yǎng)老

一、我國老年人口現(xiàn)狀

國際上通常認(rèn)為，當(dāng)一個國家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味著這個國家或地區(qū)的人口處于老齡化社會。我國在2000 年就已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會。近年來，我國老齡化進(jìn)程不斷加快，主要體現(xiàn)在老年人口規(guī)模大、增長快，高齡化與“未富先老”趨勢顯著（人口轉(zhuǎn)變與人均收入提高之間的這種缺口，可以被表述為“未富先老”。），老年人口城鄉(xiāng)區(qū)域分布不均衡等方面。

數(shù)據(jù)顯示，2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，比上年增加了0.6個百分點；65周歲及以上人口15003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%，比上年增加0.3個百分點。2016年全國勞動年齡人口（16周歲以上至60周歲以下，不含60周歲）為90747萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?5.6%，比上一年減少了349萬人。我國勞動年齡人口自2012年已連續(xù)5年凈減少。此外，從地區(qū)層面來看，城鎮(zhèn)老年人口多于農(nóng)村。東中部地區(qū)老年人口密度相對較大，人口老齡化形勢相對嚴(yán)峻。而西部地區(qū)人口壓力相對較小。東部地區(qū)人口老齡化正逐漸向中部和西部地區(qū)轉(zhuǎn)移。圖1、圖2所示的是我國65歲及以上人口數(shù)、人口撫養(yǎng)比。

二、現(xiàn)有養(yǎng)老模式的比較分析

現(xiàn)階段，我國的養(yǎng)老方式主要有居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老。

居家養(yǎng)老是最基本的養(yǎng)老方式，根據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》對居家養(yǎng)老服務(wù)的界定：“居家養(yǎng)老服務(wù)是指政府和社會力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等方面服務(wù)的一種服務(wù)形式”但是，隨著“銀發(fā)危機(jī)”和中國老齡化社會的到來，居家養(yǎng)老正面臨著空前嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。家庭規(guī)模縮小，孤寡、失獨、獨居老人的數(shù)量快速增長，無疑給居家養(yǎng)老模式產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊。居家養(yǎng)老在新形勢下的脆弱性和局限性日益顯現(xiàn)出來。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)以設(shè)施建設(shè)為重點，通過設(shè)施建設(shè)，實現(xiàn)其基本養(yǎng)老服務(wù)功能。中國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在取得較快發(fā)展的同時，還面臨3個方面問題：首先，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供給結(jié)構(gòu)呈“啞鈴型”（高多、中少、低多）主要存在高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位過剩而低端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位不足的結(jié)構(gòu)性扭曲局面。其次，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老公共政策支持不均衡、重公辦輕民辦。許多民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得不到相應(yīng)優(yōu)惠待遇及資金支持，致使其維生艱難或難以發(fā)展。最后，老年人入住意愿低。多數(shù)老年人受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念影響不愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老受資源、成本和傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的局限，無法也不可能大規(guī)模推廣。

社區(qū)養(yǎng)老是將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的服務(wù)引入社區(qū)，實行社區(qū)的在家養(yǎng)老。當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老面臨資金支持力度不足（僅靠政府投入的單一模式無法滿足社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)日益壯大的需求）、 社區(qū)養(yǎng)老監(jiān)管機(jī)制不全、服務(wù)供給趨于同質(zhì)化、 缺乏專業(yè)化養(yǎng)老人才、組織資源過于行政化、社會組織發(fā)展緩慢等問題，亟須完善和改進(jìn)。表1（3種基本養(yǎng)老方式聯(lián)系與區(qū)別）

上述3種主要養(yǎng)老方式存在著諸多不足。因此，探尋一個新的養(yǎng)老方式迫在眉睫。

三、未來養(yǎng)老模式新趨勢：嵌入式養(yǎng)老

“嵌入式”社區(qū)養(yǎng)老模式是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老兩種模式的補充和整合。即以社區(qū)養(yǎng)老為載體，以資源嵌入、功能嵌入和多元的運作方式嵌入為理念，通過競爭機(jī)制在社區(qū)內(nèi)嵌入一個市場化運營的養(yǎng)老方式，整合周邊養(yǎng)老服務(wù)資源，為老年人就近養(yǎng)老提供專業(yè)化、個性化、便利化的養(yǎng)老服務(wù)。

作為全國最早進(jìn)入老齡化社會的城市，上海如今已步入深度老齡化階段。從2014年下半年起，上海開始試點一種社區(qū)嵌入式、多功能、綜合性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)—長者照護(hù)之家。機(jī)構(gòu)照顧與上門服務(wù)自由切換。這種“家門口微型養(yǎng)老院”不僅滿足老人的基本養(yǎng)老服務(wù)需求，而且注重其情感方面的需求。通過將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“嵌入”老年人居住的社區(qū)，使老人在不離開熟悉的人際關(guān)系、社區(qū)環(huán)境背景下享受專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)，豐富了社區(qū)養(yǎng)老功能。近期，普陀區(qū)萬里街道愛照護(hù)長者照護(hù)之家正式開放。萬里愛照護(hù)長者照護(hù)之家采取了“PPP”的合作模式，由街道搭建平臺，專業(yè)社會組織運營管理，運轉(zhuǎn)基于人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)。老人每月支付一定費用，可以按照需要實現(xiàn) “堂吃”（社區(qū)機(jī)構(gòu)照護(hù)）與“外賣”（居家上門照護(hù)）的自由切換。在已有的48張床位中，有34張床位（約占70%）屬于政府托底的公辦養(yǎng)老床位，打通居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老，建立多樣化照護(hù)服務(wù)體系，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)離老人只有“一碗湯的距離”。這種模式已經(jīng)在上海10多個街道社區(qū)推廣。

上海試點的“嵌入式”社區(qū)養(yǎng)老模式在空間設(shè)計上：干凈、衛(wèi)生、溫馨的環(huán)境，加之嵌入社區(qū)，可以讓老人第一時間享受到專業(yè)服務(wù)。在運營方式上：將 PPP模式引入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)運營管理，構(gòu)建“ 嵌入式”社區(qū)養(yǎng)老運營機(jī)制。 在服務(wù)內(nèi)容上：以養(yǎng)老服務(wù)供給與老人需求為出發(fā)點，尋求機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與社區(qū)服務(wù)的契合點，針對服務(wù)供給主體、社區(qū)活動場所與受眾需求多方展開研究，區(qū)別于以往基于“ 壓力—應(yīng)對” 的角度分析以及單方面養(yǎng)老需求的研究。

四、天津市開展嵌入式養(yǎng)老的可行性分析

截至2016年底，天津市戶籍總?cè)丝谶_(dá)1044.40萬，其中60歲及以上戶籍老年人口數(shù)為243.90萬，占全市戶籍總?cè)丝诘谋壤秊?3.35%。人口老齡化程度超過全國平均值，在上海、北京之后，位列全國第三?！笆濉逼陂g，天津老齡化進(jìn)程加速，平均每年增加約10.79萬老年人口，預(yù)測到“十三五”末，老年人口將達(dá)到273萬人，占總?cè)丝诒戎貙⒊^25%，意味著每4人當(dāng)中就有1位是老年人。老齡化程度發(fā)展迅速。天津地區(qū)老齡化在數(shù)量、速度方面與上海有諸多相同之處，但也具有特殊的地域特色。我們在積極借鑒上海成功模式的同時，也要把“嵌入式”社區(qū)養(yǎng)老模式與天津地域相結(jié)合。

在此，我們從天津市老年人養(yǎng)老需求角度入手，采用抽樣調(diào)查的方法，以天津市北辰、南開、和平區(qū)為例，抽取了60歲及以上老年人樣本440份，運用問卷調(diào)查法對這些樣本進(jìn)行了調(diào)查。共發(fā)放問卷440份，回收440份，其中有效問卷425份，回收有效率為96.59%。

為進(jìn)一步研究各變量對調(diào)查對象是否選擇“嵌入式”養(yǎng)老模式的影響程度。我們選擇spss21.0中基于聯(lián)結(jié)函數(shù)Logit的PLUM有序回歸模型。有序回歸的協(xié)變量包括年齡、婚姻、自理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、子女?dāng)?shù)、居住狀況、子女探望。養(yǎng)老方式選擇和性別分別作為因變量和因子。首先，我們對模型的變量進(jìn)行定義，見表2。

基于聯(lián)結(jié)函數(shù)Logit的PLUM有序回歸：

基于聯(lián)結(jié)函數(shù)Logit的PLUM有序回歸結(jié)果顯示：在養(yǎng)老方式的選擇中，有48.9%的老年人選擇“嵌入式”養(yǎng)老模式，51.1%的老年人選擇非“嵌入式”養(yǎng)老模式。自理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、居住狀況、子女探望p值均小于0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。自理狀況越好，經(jīng)濟(jì)狀況在1000-3000元之間，文化程度處于初中、高中或中專，夫妻或單獨居住，子女探望時間在一周至一個月更傾向于選擇“嵌入式”養(yǎng)老模式。對于經(jīng)濟(jì)條件更好、自理能力較差、與子女同住等則更傾向于選擇非“嵌入式”養(yǎng)老模式。

存在問題：

“嵌入式”養(yǎng)老模式主張結(jié)合社會內(nèi)部以及社區(qū)周邊的養(yǎng)老服務(wù)資源，既可以提供機(jī)構(gòu)入住養(yǎng)老服務(wù)又可以提供入戶養(yǎng)老服務(wù)，集中了傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三者的優(yōu)勢。但在具體的實施過程中也面臨著一些有待解決的問題。首先，大多數(shù)街道受房源、地價等因素所能提供的場地和設(shè)施有限。床位太少、完全供不應(yīng)求，以及接收對象大多局限于生活能夠自理的老年人是當(dāng)下急需解決的重要問題。其次，目前社會力量參與養(yǎng)老事業(yè)，在待遇上和政府辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還存在較大差異。社會力量興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在啟動時必然產(chǎn)生一定的融資財務(wù)成本，而這些成本最終都會轉(zhuǎn)嫁到老人身上。最后，養(yǎng)老護(hù)理人員缺口相當(dāng)大。缺乏高水平護(hù)理人員是發(fā)展好養(yǎng)老服務(wù)業(yè)必須正視的一個難題。缺專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，缺優(yōu)秀的師資隊伍，也缺愿意從事護(hù)理行業(yè)的生源。此外，一些小區(qū)居民往往不希望把這種開在社區(qū)里的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)在自己家附近，害怕有重大傳染病患者、醫(yī)療垃圾等“污染”小區(qū)環(huán)境。

五、可行性措施

1.人才建設(shè)方面

（1）專業(yè)人才隊伍與再就業(yè)工作相結(jié)合。與相關(guān)護(hù)理院校建立合作，開設(shè)老年服務(wù)、老年社會工作等專業(yè)。穩(wěn)定人才輸送渠道，從源頭上培養(yǎng)具有扎實專業(yè)技能的老年服務(wù)高級人才。并與再就業(yè)工作相結(jié)合，吸納社會中有一定技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)的未就業(yè)人員到養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)中來，根據(jù)工作質(zhì)量等給予一定的養(yǎng)老服務(wù)補貼，提高困難群體的收入。完善養(yǎng)老服務(wù)工作職業(yè)資質(zhì)認(rèn)證制度。對養(yǎng)老服務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，設(shè)立（初、中、高三個）技術(shù)等級，實行職業(yè)資格技術(shù)認(rèn)證，持證上崗。按等級設(shè)立收費標(biāo)準(zhǔn)和薪酬水平，提高城市社區(qū)老年服務(wù)工作人員的知識水平與服務(wù)水平、改善其工作態(tài)度，使之操作更加規(guī)范、科學(xué)。

（2）志愿者、義工作為“嵌入式”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的補充。建立社區(qū)志愿者登記注冊制度，明確志愿者服務(wù)內(nèi)容和范圍。完善“時間儲蓄”互助服務(wù)形式。“提供”與“獲得”服務(wù)相掛鉤?！皶r間儲蓄”的概念來自于西方，直譯為“時間銀行（Time Bank）”。在我國，這一模式被運用到低齡老人為高齡老人的服務(wù)之中，把服務(wù)者對他人提供的服務(wù)換算成時間，進(jìn)行記錄、存檔，待服務(wù)者自己需要時，再由其他服務(wù)者為其提供相應(yīng)的服務(wù)，實質(zhì)上是一種“我為人人，人人為我”的接力式養(yǎng)老模式。具體做法是：低齡老人在身體狀況允許的條件下給高齡老人提供服務(wù)，并將自己的勞動時間納入服務(wù)管理系統(tǒng)，當(dāng)自己年老時，同等地享有被其他低齡老人服務(wù)的權(quán)利。“時間儲蓄”給予參與者確定的回報，但前提必須有一個完善的管理制度、規(guī)范的服務(wù)兌換行為、健全的監(jiān)管機(jī)制作依托。

2.政府服務(wù)方面

（1）加大政府財政投入，拓寬資金來源渠道。一方面可以采用公開招標(biāo)的方式購買服務(wù)；另一方面，制定社區(qū)居家養(yǎng)老資金預(yù)算制度和社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理基金。對于社區(qū)自籌資金，可以根據(jù)服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容的不同制定合理的收費標(biāo)準(zhǔn)。同時，將養(yǎng)老服務(wù)業(yè)補助經(jīng)費納入財政預(yù)算中，保證社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的正常運轉(zhuǎn)，同時應(yīng)對生活困難的老人予以一定補貼。通過政府補助等一系列優(yōu)惠政策引導(dǎo)社會養(yǎng)老服務(wù)資源向老人靠攏。此外，對于護(hù)理基金，政府要列入當(dāng)年的財政預(yù)算，并且對各地區(qū)基金投入比例進(jìn)行規(guī)定，定期考核。

（2）全面規(guī)劃與整合各種社會資源。以老年人需求為導(dǎo)向，充分利用民間資本解決養(yǎng)老服務(wù)面臨的總量不足和結(jié)構(gòu)不合理的雙重矛盾。政府與民間機(jī)構(gòu)可以利用零碎地塊新建或與其它建筑合建，插建老年服務(wù)設(shè)施，充分調(diào)動市場配置功能。

（3）鼓勵非營利組織與志愿者參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。保證社會組織的相對獨立性。同時，政府應(yīng)把一些事業(yè)單位（工作職能等同于非營利組織）轉(zhuǎn)變?yōu)榉菭I利組織。并在資金、稅收等方面予以支持，提高其服務(wù)的質(zhì)量和積極性。

（4）健全“嵌入式”社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)的法律法規(guī)。重視頂層設(shè)計，積極推動各項法律法規(guī)的落實。制定養(yǎng)老法律和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，出臺養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)支持政策。完善老年人在生活救助、就醫(yī)等方面的優(yōu)惠政策。逐步使養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和政策措施在縱向上相連貫、橫向上相協(xié)調(diào)。借鑒國外經(jīng)驗，在個別省市先行試點長期護(hù)理服務(wù)法，保障老年人的基本權(quán)益。

（5）加強(qiáng)宣傳推廣。在關(guān)于老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分老年人對于社區(qū)內(nèi)的日間照料中心、社區(qū)食堂提供的服務(wù)、收費等模糊不清、知之甚少，宣傳不到位是造成這種情況的重要原因之一。為此，政府和相關(guān)媒體應(yīng)加大宣傳力度，傳統(tǒng)媒介和現(xiàn)代電子媒介相結(jié)合，提高宣傳效果，引導(dǎo)老年人改變觀念，接受社會化養(yǎng)老方式。

3.評估機(jī)制方面

建立養(yǎng)老服務(wù)需求評估機(jī)制。一方面，對養(yǎng)老服務(wù)的滿意度進(jìn)行評估，包括老人需求的滿足程度、服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度；另一方面，對老年人的養(yǎng)老需求進(jìn)行評估，包括老年人的養(yǎng)老觀念、生活自理能力、家庭支持情況、經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。同時，組建中介性評估機(jī)構(gòu)，使評估人員逐步職業(yè)化。內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督相結(jié)合，及時發(fā)現(xiàn)問題，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.養(yǎng)老服務(wù)規(guī)?；?、產(chǎn)業(yè)化方面

實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)?；?jīng)營。使其由初級階段的零散型、個體型走向集團(tuán)化、規(guī)?；?，充分發(fā)揮其輻射作用，完善養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈與發(fā)展模式，創(chuàng)造品牌效應(yīng)，從而使社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)更具專業(yè)化特色。當(dāng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展體現(xiàn)出多樣化和注重精神養(yǎng)老時，就是產(chǎn)業(yè)進(jìn)一步升級的最佳時機(jī)。從一般的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)躍升為更帶綜合性的“銀發(fā)產(chǎn)業(yè)”由精神養(yǎng)護(hù)帶動物質(zhì)養(yǎng)護(hù)。注重老年人需求的差異性，提高老年保障的針對性和有效性，建立多層次、多樣化的老年保障體系。

5.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心與大型公立醫(yī)院建立長期合作。逐步建立以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心為主體、其他專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為補充、大型公立醫(yī)院為技術(shù)支撐的多層次的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。推動醫(yī)養(yǎng)一體化進(jìn)程，讓老年人“老有所醫(yī)”。

6.地區(qū)分布方面

（1）目前城市和東部地區(qū)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相對充足，應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步合理開發(fā)，擴(kuò)大服務(wù)人群，提升服務(wù)質(zhì)量，提高城市老年人對現(xiàn)有服務(wù)項目的利用率。

（2）針對我國農(nóng)村以及中西部社區(qū)服務(wù)項目供給不足的問題，應(yīng)當(dāng)結(jié)合老年人的實際需求，大力發(fā)展老年人最為需要的項目，包括上門做家務(wù)、上門護(hù)理、上門看病和聊天解悶等，逐漸縮小服務(wù)供給與服務(wù)需求之間的缺口，實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的均等化?！耙孕枨鬄橹行摹?廣泛關(guān)注老年人的精神慰藉服務(wù)需求。

7分層、分類護(hù)理方面

針對養(yǎng)老對象進(jìn)行分層和分類護(hù)理。首先，對于低齡老人來說，社區(qū)內(nèi)各種文體活動是其最需要的部分。其次，對于中高齡老人來說，日常生活照料是最重要的，輔之文體活動。再次，對于高齡老人來說，日常生活照料還是重點。除此之外，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療看護(hù)、提供應(yīng)急服務(wù)系統(tǒng)、做好臨終關(guān)懷的專業(yè)服務(wù)項目。最后，對于特殊群體（空巢、獨居、不能自理或殘疾老人）社區(qū)應(yīng)在收費、精神蔚籍、急救方面予以重點幫助。

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作者簡介：

吳夢園（1996—），女，漢族，安徽宿州人，天津商業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院本科生（天津，300134）。

徐旭（1993—），男，漢族，安徽六安人，天津商業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院本科生（天津，300134）。