SEP聯(lián)合TES-MEP監(jiān)測對脊柱手術(shù)患者手術(shù)成功率和安全性的影響

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(十堰市太和醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

脊柱手術(shù)是臨床上的高風險手術(shù)之一，術(shù)中的椎管減壓、轉(zhuǎn)棒矯形等操作均可能會損傷脊髓和神經(jīng)根，導(dǎo)致患者癱瘓甚至死亡等嚴重后果[1]。研究者們成功在全身麻醉下經(jīng)顱短傳電刺激獲得肌源性運動誘發(fā)電位后，使得脊柱手術(shù)中直接監(jiān)測脊髓功能的變化情況成為可能[2]。隨著醫(yī)學技術(shù)的進展，發(fā)現(xiàn)電刺激可彌補體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)不能直接監(jiān)測脊髓運動神經(jīng)的不足，在手術(shù)中的持續(xù)監(jiān)測中具有更大的優(yōu)勢[3]。近年來，國內(nèi)外開展經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位(transcranial electrical stimulation motor evoked potential，TES-MEP)進行術(shù)中監(jiān)測的報道逐漸增多[4]，而國內(nèi)較少見SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測的相關(guān)報道。本研究通過對我院收治的脊柱手術(shù)患者進行SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測，探究其對評價術(shù)中脊髓功能的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選擇2015年12月至2016年12月在我院進行脊柱手術(shù)的患者98例，按照術(shù)中監(jiān)護方法分為觀察組(SEP聯(lián)合TES-MEP監(jiān)測)和對照組(SEP監(jiān)測)，每組49例。納入標準：①術(shù)中麻醉深度保持穩(wěn)定；②術(shù)前神經(jīng)功能正常。排除標準：①做過脊柱手術(shù)并伴有四肢運動和感覺功能障礙；②有精神和認知障礙；③有成癮性藥物病史。對照組患者男32例，女17例；年齡18～67歲，平均(27.36±5.57)歲；術(shù)前診斷為先天性脊柱側(cè)彎27例，強直性脊柱炎4例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸11例，陳舊性骨折并后凸畸形7例。觀察組患者男30例，女19例；年齡19～69歲，平均(28.26±5.27)歲；術(shù)前診斷為先天性脊柱側(cè)彎29例，強直性脊柱炎3例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸10例，陳舊性骨折并后凸畸形7例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者簽署知情同意書。

1.2　方法

所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)過程中盡量保持麻醉的深度。術(shù)中監(jiān)測方法：對照組采用SEP監(jiān)測，是刺激雙側(cè)肢體的正中神經(jīng)或后神經(jīng)，記錄頭部C3和C4位置經(jīng)皮刺激后的SEP。觀察組術(shù)中采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測脊髓的感覺和運動功能。TES-MEP監(jiān)測是將2個刺激電極置于頭部C3和C4位置，分別為陽極和陰極，陽極作為刺激極,記錄對側(cè)肢體脛前肌和足底拇短屈肌TES-MEP，其頻率為麻醉期和手術(shù)結(jié)束前期每隔20 min監(jiān)測1次，術(shù)中進行連續(xù)監(jiān)測。

1.3　誘發(fā)電位陽性判斷標準

SEP陽性：超過一側(cè)肢體的SEP波幅值下降程度大于50%或潛伏期時間延長大于10%，排除其他因素，15 min內(nèi)未恢復(fù)或重復(fù)記錄SEP仍無的患者判斷為SEP陽性。SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測陽性：超過一側(cè)肢體的TES-MEP波幅下降50%，經(jīng)重復(fù)或刺激強度值大于初始強度100 V時10 min內(nèi)仍未出現(xiàn)TES-MEP波形，判斷為TEA-MEP陽性。單獨SEP/SEP-MEP陽性或兩者均陽性即判定為陽性。術(shù)中TES-MEP或SEP監(jiān)測判定為陽性后，立即暫停手術(shù)操作并尋找異常原因，采取糾正手術(shù)操作或喚醒試驗等干預(yù)措施。同時，針對可能的原因采用降低矯形角度、甲潑尼龍30 mg/kg控制脊髓水腫、補液輸血等方法。

1.4　真陽性、假陽性或陰性判斷標準

對于出現(xiàn)TES-MEP或SEP陽性的患者，如果需通過糾正手術(shù)操作后才能恢復(fù)，或手術(shù)后出現(xiàn)肢體或指關(guān)節(jié)位置覺、皮膚觸痛覺異常判斷為真陽性；而能自動恢復(fù)且術(shù)后神經(jīng)功能無異常的患者判斷為假陽性。手術(shù)過程中TES-MEP或SEP監(jiān)測呈陰性且術(shù)后神經(jīng)功能正常的患者為真陰性；而術(shù)中TES-MEP或SEP監(jiān)測呈陰性，而術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能異常的患者，判斷為假陰性。根據(jù)以上判斷得到的數(shù)據(jù)，計算TES-MEP或SEP監(jiān)測的靈敏度、特異度和約登指數(shù)。計算公式為：靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%，約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1。

1.5　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析；成功檢出率、陽性率和并發(fā)癥發(fā)生率采用頻數(shù)和百分率(%)表示，成功檢出率、陽性率、脊髓功能符合情況、靈敏度、特異性和并發(fā)癥發(fā)生率，組間均采用χ2檢驗比較差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1　2組患者成功檢出率和陽性率

觀察組檢出率高于對照組，觀察組術(shù)中陽性率也明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組假陰性率明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而2組的假陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者成功檢出率和陽性率[n=49，例(%)]

2.2　2組患者監(jiān)測結(jié)果靈敏度、特異性和約登指數(shù)

觀察組監(jiān)測結(jié)果的靈敏度和約登指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組監(jiān)測結(jié)果的特異性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3　2組患者監(jiān)測結(jié)果與脊髓功能符合情況

將術(shù)中所有患者的監(jiān)測結(jié)果與其術(shù)后脊髓運動功能和感覺功能的符合情況進行比較，觀察組陽性與術(shù)后運動功能和感覺功能符合的例數(shù)分別為8例和9例，占80%和90%；而對照組陽性與術(shù)后運動功能和感覺功能符合的例數(shù)分別為1例和2例，占33.33%和66.66%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。相反，觀察組陰性與術(shù)后運動功能和感覺功能符合的例數(shù)分別為39例和37例，占100%和94.87%；而對照組陽性與術(shù)后運動功能和感覺功能符合的例數(shù)分別為45例和44例，占97.82%和95.65%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2　2組患者監(jiān)測結(jié)果靈敏度、特異性和約登指數(shù)(%)

*：與對照組比較，P<0.05

表3　2組患者監(jiān)測結(jié)果與脊髓功能符合情況(例)

2.4　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各類并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

表4　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n=49,例(%)]

3　討論

脊柱手術(shù)可導(dǎo)致醫(yī)源性脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥，故在手術(shù)過程中監(jiān)測脊髓功能的變化，為手術(shù)操作提供參考，是臨床上急需解決的問題[5-6]。誘發(fā)電位是指適當刺激神經(jīng)系統(tǒng)某一部位，該部位產(chǎn)生與刺激有相對固定時間間隔并可以檢測的特定的生物電反應(yīng)。SEP和TES-MEP均是誘發(fā)電位中的一種[7]。SEP可反映軀體感覺傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和腦皮質(zhì)的機能狀態(tài)，判斷軀體感覺傳導(dǎo)通路的完整性，是目前脊柱手術(shù)中監(jiān)測脊髓功能的主要手段[8]。但當脊柱手術(shù)中運動傳導(dǎo)通路發(fā)生損傷時，僅采用SEP監(jiān)測無法發(fā)現(xiàn)，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生脊髓損傷[9]。而TES-MEP直接或經(jīng)顱刺激大腦皮質(zhì)，使椎體細胞軸突產(chǎn)生動作電位，該電位沿著皮質(zhì)脊髓束傳遞到運動神經(jīng)元和肌肉，運動傳導(dǎo)通路的多個位點或骨骼肌上都可以記錄到其信號，在脊柱手術(shù)中應(yīng)用可監(jiān)測運動傳導(dǎo)通路的完整性[10-11]。有文獻報道，脊柱手術(shù)中采用TES-MEP檢測比SEP檢測敏感度高、反應(yīng)范圍寬和疊加時間短等優(yōu)點[12-13]。但TES-MEP仍存在潛伏期和波幅不如SEP穩(wěn)定可靠，易發(fā)生并發(fā)癥等缺陷[14]。因此，本研究基于SEP和TES-MEP的優(yōu)缺點，探討了采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測對脊柱手術(shù)患者的作用效果。

手術(shù)過程中SEP和TES-MEP的優(yōu)勢和缺點互相彌補。本研究結(jié)果顯示SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測成功檢出率和陽性率均顯著高于單獨使用SEP監(jiān)測,該結(jié)果與之前的報道類似[15]。而且觀察組出現(xiàn)陽性的患者全部為真陽性，SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測的靈敏度和約登指數(shù)均明顯高于單獨采用SEP監(jiān)測的對照組。SEP能通過相應(yīng)的監(jiān)護圖形客觀地判斷脊髓的損傷程度、脊髓楔束與后索薄束傳導(dǎo)功能狀態(tài)，但SEP需要一定的疊加時間，因而無法直接反應(yīng)脊髓的運動功能狀態(tài)[16]。而TES-MEP可檢測脊髓的傳導(dǎo)功能，準確、及時地反映手術(shù)操作對脊髓產(chǎn)生的神經(jīng)功能變化，術(shù)中單次刺激即能獲得信號，無需疊加[17-18]。因此，術(shù)中采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測能全面、準確地檢測脊髓功能狀態(tài)，降低術(shù)中監(jiān)測的假陰性率，避免手術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的脊髓永久性損傷。SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測充分保證了高風險脊柱手術(shù)監(jiān)測所需的準確性和可靠性[19]。

脊柱手術(shù)可能導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥，有效提高手術(shù)安全性是臨床醫(yī)生和患者共同關(guān)心的問題[20]。本研究結(jié)果表明觀察組采用聯(lián)合監(jiān)測后顯著降低了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性。單純SEP監(jiān)測檢測靈敏度明顯低于聯(lián)合監(jiān)測，且術(shù)中一旦出現(xiàn)波形異常，往往需要立即暫停手術(shù)進行喚醒試驗，延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)風險[21-22]。SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測時，在能獲得有效波形的情況下，術(shù)中不需喚醒，有效減少了手術(shù)時間，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

但SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測仍需要注意：①影響因素較多，SEP和TES-MEP均易受溫度、血壓、麻醉深度和手術(shù)操作等多種因素影響[24]。特別是麻醉藥物對TES-MEP監(jiān)測的影響極大，術(shù)中應(yīng)用某些肌松藥物可能使波形消失[25]。因此，采用聯(lián)合監(jiān)測時，手術(shù)麻醉誘導(dǎo)和維持藥物的選擇和使用都非常重要，應(yīng)給予重視。②假陽性率高，監(jiān)測中波形的一過性改變不一定說明存在脊髓功能損傷，本研究中也發(fā)現(xiàn)觀察組的假陽性率明顯高于對照組。一旦聯(lián)合監(jiān)測中出現(xiàn)波形異常，應(yīng)立即暫停手術(shù)，綜合判斷，反復(fù)驗證后再進行下一步操作。③不能完全依賴監(jiān)測結(jié)果，細致操作仍然是不發(fā)生脊髓功能損傷的重要保證。

綜上所述，本研究在脊柱手術(shù)中采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測，有效彌補了單一SEP監(jiān)測的不足，提高了術(shù)中對脊髓功能改變的監(jiān)測水平，明顯降低了術(shù)中脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生率，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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