肺癌侵及心臟及大血管的外科手術(shù)治療

，，　，　，永波，

[陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)第一附屬醫(yī)院胸心外科，重慶 400038]

侵及心臟以及大血管的肺部腫瘤臨床工作中很常見，而肺癌又是臨床上病死率最高的癌種，內(nèi)科治療效果很差，患者預后效果和生活質(zhì)量很難提高[1-2]。根治性切除癌變組織是治療肺癌等癌種的最好方法，但是許多晚期患者腫瘤侵犯相鄰的器官，或者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，這些都可能導致患者失去根治性手術(shù)切除的最佳治療時機。隨著當代醫(yī)學相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展，如材料學、麻醉學，尤其是心血管外科理論體系與技術(shù)的逐漸成熟完善，其在治療胸部晚期局部腫瘤中的應用也大大增加，如侵及心臟、上腔靜脈、胸主動脈的癌癥等這些在以往被認為手術(shù)禁忌證或者沒有治愈希望的胸部晚期腫瘤，如今整塊的胸部局部腫瘤切除也成為了可能[3]。傳統(tǒng)治療侵及心臟以及大血管的肺部腫瘤多采用根治性切除術(shù)，該途徑雖然能夠起到有效作用，但由于腫瘤器官的擴散及轉(zhuǎn)移，需要把握手術(shù)時機，目前也缺乏有效的預后治療措施。為延長患者生存期及提高生活質(zhì)量，選擇性實施根治性肺切除術(shù)的同時，對受侵的心臟大血管切除重建術(shù)后再綜合治療成為新的研究方向[4-5]。本研究探究總結(jié)肺癌侵及心臟及大血管的患者外科治療手術(shù)經(jīng)驗及術(shù)后并發(fā)癥的情況，以期為臨床上肺癌侵犯心臟病例的治療提供參考。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析2009年3月至2012年3月在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院接受治療的96例侵犯心臟大血管的肺癌患者的臨床資料，其中男67例(69.8%)，女29例(30.2%)；年齡19～80歲，平均(52.74±5.2)歲；病程為1～12個月，平均(4.6±1.1)月。病變部位均為單側(cè)，其中左肺43例(44.8%)，右肺53例(55.2%)。侵犯部位：侵犯心房24例(25%)，其中單純侵犯心房17例(17.7%)，合并侵犯心房上腔靜脈7例(7.3%)；侵犯肺動脈57例(59.4%)，其中同時侵犯上腔靜脈4例(4.1%)；單純侵犯上腔靜脈15例(15.6%)；96例患者中93例進行術(shù)后輔助治療(包括放療、化療或放化療同時進行)，所有患者術(shù)后隨訪5年，統(tǒng)計96例患者5年內(nèi)的生存時間及中位生存時間。納入標準：①手術(shù)病理確診為肺癌侵及心臟大血管；②臨床資料完整；③患者均為原發(fā)性肺癌，術(shù)前未行任何治療。排除標準：①合并嚴重內(nèi)臟功能不全，不能耐受手術(shù)；②已有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期肺癌；③合并對側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲb期肺癌患者；④合并多組融合性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者；⑤小細胞癌患者；⑥遠處轉(zhuǎn)移的患者[6]。

1.2 　手術(shù)方法

所有患者均采用靜脈復合全身麻醉(附加氣管插管)，74例患者額外輔助硬膜外麻醉。所有患者均行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃[7-10]。

對于肺癌侵犯心房的患者行肺切除和心房切除重建術(shù)。一般認為心房切除范圍小于1/3，切除直徑小于等于5 cm，如切除范圍較大，則使用人工材料修補以擴大心房容積。本組均為單純切除縫合左心房。其中3例患者腫瘤侵犯心房范圍較大，因此手術(shù)在體外循環(huán)下進行，其余均在體內(nèi)循環(huán)下進行。

對于肺癌侵犯上腔靜脈的患者行肺切除擴大上腔靜脈切除、置換術(shù)。若上腔靜脈僅一側(cè)壁受侵，周徑小于1/3時可行側(cè)壁切除，根據(jù)缺損大小行成形術(shù)或修補術(shù)；若病變范圍較大，則行人工血管置換術(shù)，術(shù)中應采用旁路轉(zhuǎn)流方法以提供充足的重建時間，以免引起上腔靜脈壓力增高和顏面部水腫等并發(fā)癥。術(shù)后均應做抗凝處理，以免血栓形成,一般應終生抗凝。本組患者采用阿司匹林和潘生丁抗凝。

對于肺癌侵犯肺動脈的患者行支氣管肺動脈袖狀成形肺葉切除術(shù)。肺動脈血管的受侵范圍小于1/3時，行血管側(cè)壁切除術(shù)，大于等于1/3時行血管袖狀切除術(shù)。一般術(shù)后無需抗凝處理。形成肺動脈血栓可造成肺動脈成形術(shù)失敗，因此術(shù)中應注意保護動脈內(nèi)膜，且行肺動脈吻合前，應先用肝素生理鹽水徹底沖洗肺動脈斷端，吻合時不要將結(jié)締組織帶入吻合口內(nèi)，并用肝素鹽水間斷沖洗?；颊呔隗w內(nèi)循環(huán)下進行。

本組患者中86例患者行完全切除，10例患者行部分切除，具體外科手術(shù)情況見表1。

1.3　統(tǒng)計學分析

表1　96例患者的外科手術(shù)情況[例(%)]

2　結(jié)果

2.1　患者手術(shù)前后腫瘤累及范圍

患者術(shù)后腫瘤的累及范圍明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=21.43，P=0.021)，見表2。

表2　96例患者手術(shù)前后腫瘤累及范圍(例)

2.2　患者5年生存率和中位生存時間

肺癌侵犯心房和侵犯上腔靜脈的5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而侵犯心房和侵犯上腔靜脈的肺癌患者5年生存率和中位生存時間明顯低于侵犯肺動脈的肺癌患者，差異均有統(tǒng)計學意義(F=3.624,P=0.013)；肺癌侵犯心房的患者5年中位生存時間少于肺癌侵犯上腔靜脈的患者，差異有統(tǒng)計學意義(F=2.791,P=0.017)，見表3。

表3　96例患者的5年生存率和中位生存時間)

*：與侵犯肺動脈比較，P<0.05；#：與侵犯上腔靜脈比較，P<0.05

2.3　患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

所有患者未發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥。侵犯心房肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為45.8%(11/24)，肺癌侵犯上腔靜脈患者的并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%(7/15)，肺癌侵犯肺動脈的患者并發(fā)癥發(fā)生率為45.6%(26/57)；3種類型的肺癌患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.27,P=0.62)，見表4。

表4　96例肺癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的比較[例(%)]

3　討論

肺癌侵犯心臟及大血管的病死率很高，僅采用化療或者放療手段治療的效果不佳，3年生存率低于10%[11-12]。外科手術(shù)治療肺癌可最大限度切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或通過減瘤手術(shù)切除腫瘤的絕大部分，為后續(xù)綜合治療創(chuàng)造有利條件。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)前后腫瘤累及程度差異具有統(tǒng)計學意義，提示外科手術(shù)對肺癌侵犯心臟及大血管具有良好的治療效果。有報道認為對肺癌侵犯心臟大血管患者施行肺切除的同時，合并受侵的心臟大血管切除重建術(shù)可取得較好的遠期療效，從而提高患者生活質(zhì)量，部分患者甚至獲得長期生存[13-15]。對于大血管重建部分要注意用肝素生理鹽水浸泡血管腔，并選擇適當?shù)娜嗽煅艿?，先行吻合近心端，再吻合遠心端，在最后收緊2針吻合線前，打開腔靜脈近端阻斷鉗，排空將要置換的人工血管等內(nèi)的氣體，最后打開遠端阻斷鉗，拔出插管修補插管切口，另外行淋巴結(jié)清掃術(shù)。修補心臟血管時可以選取的置換血管種類有Gore-Tex人工血管、異種動脈等。本組患者修補心臟時選用的是Gore-Tex人工血管。本研究中肺切除和心房切除重建術(shù)患者5年生存率為26.9%，這與相關(guān)報道肺切除合并心房部分切除術(shù)的5年生存率為25%～32%相一致[16-17]。手術(shù)中對于探查到的腫瘤過大超過心房體積的25%～33%，或者呈蘑菇樣生長的患者很難完全切除腫瘤，且容易造成癌栓脫落，傷口不易縫合，這類患者一般在體外循環(huán)下進行手術(shù)，以降低危險因素，但這方面經(jīng)驗還是較少。體外循環(huán)下進行腫瘤切除擴大上腔靜脈切除重建術(shù)適用于累及上腔靜脈，且內(nèi)部有癌栓形成，累及上腔靜脈且伴隨右心房腔內(nèi)瘤形成，累及上腔靜脈且侵犯至左右無名靜脈，手術(shù)切除重建左右無名靜脈無法阻斷患者。報道稱肺切除合并上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù)，腫瘤完全切除的5年生存率為36.0%[18-19]，高于本研究的25.1%，可能是由于本組研究侵犯上腔靜脈的患者總數(shù)較少。本研究提示，若患者心肺功能良好，應盡可能行肺葉或一側(cè)肺切除；而袖狀切除有利于患者保留肺功能，在切緣干凈或解剖允許的條件下優(yōu)于全肺切除。若患者肺功能不佳，僅能施行肺段等較局限的手術(shù)，但其治愈效果仍有爭議。本組肺癌合并肺動脈患者的5年生存率為36.3%，與相關(guān)文獻稱5年生存率約為38.2%基本一致[20-21]。術(shù)后并發(fā)癥有胸腔積液、心律失常、肺部感染等，3種術(shù)式的不良反應發(fā)生率比較，差異不具有統(tǒng)計學意義，表明手術(shù)方式不是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨立影響因素。

本研究中所有患者均未行術(shù)前治療，我們認為術(shù)前化療不能快速有效阻止肺癌癌細胞的快速生長，反而使患者體力狀況嚴重下降，影響患者的手術(shù)耐受力，而放療也不能減少癌細胞的擴散范圍，因此早贏得手術(shù)時間才是首要的，而且本研究也表明外科手術(shù)的完善與不斷進步對治療肺癌侵及心臟大血管患者的療效很好，可改善患者腫瘤累及范圍，顯著提高患者5年生存率且未發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 石遠凱,孫燕,丁翠敏,等.中國埃克替尼治療非小細胞肺癌專家共識(2016年版)[J].中國肺癌雜志,2015,19(7):489-494.doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2016.07.12.

[2] 夏冰,江洪,王利民,等.肺癌30年臨床研究進展[J].實用腫瘤雜志,2016,31(4):296-300.doi:10.13267/j.cnki.syzlzz.2016.04.002.

[3] 謝冬,陳昶,姜格寧.肺癌外科手術(shù)切口的演變與發(fā)展趨勢[J].中國肺癌雜志,2016,19(6):343-346.doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2016.06.08.

[4] 梁朝陽,強光亮,張真榕,等.胸腔鏡肺段切除與肺葉切除治療Ⅰ期肺腺癌的遠期療效比較[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(10):604-608.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2015.010.007.

[5] 王守峰,石東峰,楊立,等.兩種術(shù)前新輔助化療聯(lián)合外科手術(shù)治療非小細胞肺癌的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學學報,2015,32(3):384-387.doi:10.16190/j.cnki.45-1211/r.2015.03.011.

[6] 張艷嬌,高禹舜.肺癌胸腔鏡肺葉切除、胸腔鏡肺段切除與開胸肺葉切除術(shù)后對肺功能影響的研究[J].中國肺癌雜志,2016,19(10):700-704.doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2016.10.15.

[7] 王丹丹,陳情,畢平.肺癌左全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前低肺功能的相關(guān)性[J].中國腫瘤臨床,2015,42(7):397-400.doi:10.3969/j.issn.1000-8179.20141952.

[8] 毛小亮,童繼春,朱征,等.胸腔鏡下袖狀肺葉切除術(shù)治療肺癌3例[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(17):88-89.doi:10.7619/jcmp.201517029.

[9] Zhao Y,Jiao W,Ren X,et al.Left lower lobe sleeve lobectomy for lung cancer using the Da Vinci surgical system[J].J Cardiothorac Surg,2016,11(1):1-5.doi:10.1186/s13019-016-0453-8.

[10] Zedan A,Salah T.Total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer[J].Electronic Physician,2015,7(8):1666-1672.doi:10.19082/1666.

[11] Martos-Benítez FD,Gutiérrez-Noyola A,Echevarría-Víctores A.Postoperative complications and clinical outcomes among patients undergoing thoracic and gastrointestinal cancer surgery:a prospective cohort study[J].Rev Bras Ter Intensiva,2016,28(1):40-48.doi:10.5935/0103-507X.20160012.

[12] Fabre D,Houballah R,Fadel E,et al.Surgical management of malignant tumours invading the inferior vena cava[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(3):537-542.doi:10.1093/ejcts/ezt408.

[13] Ried M,Neu R,Schalke B,et al.Radical surgical resection of advanced thymoma and thymic carcinoma infiltrating the heart or great vessels with cardiopulmonary bypass support[J].J Cardiothorac Surg,2015,10:137.doi:10.1186/s13019-015-0346-2.

[14] 周清華,劉倫旭,王允,等.肺切除合并心臟大血管切除重建治療局部晚期肺癌[J].中國肺癌雜志,2001,4(6):403-406.doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2001.06.02.

[15] Kusumoto H,Shintani Y,Funaki S,et al.Combined resection of great vessels or the heart for non-small lung cancer[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2015,21(4):332-337.doi:10.5761/atcs.oa.14-00191.

[16] Dziedzic D,Rudzinski P,Langfort R,et al.Results of surgical treatment and impact on T staging of non-small-cell lung cancer adjacent lobe invasion[J].Eur J Cardiothorac Surg,2016,50(3):423-427.doi:10.1093/ejcts/ezw110.

[17] Friedell GH,Parsons L.Blood vessel invasion in cancer of the cervix[J].Cancer,1962,15(6):1269-1274.

[18] 李芳娟,孫希文,梁世雄,等.血管內(nèi)支架治療非小細胞肺癌合并上腔靜脈綜合征的療效[J].中華腫瘤雜志,2015,37(1):47-51.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.01.010.

[19] 王恬,張福林.肺癌并發(fā)上腔靜脈綜合征患者的臨床綜合治療方案及治療效果[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2016,15(15):1517-1520.doi:10.3969/j.issn.1671-4695.2016.15.023.

[20] 趙振興,郭巖,趙振山,等.肺動脈成形重建術(shù)在中心型非小細胞肺癌中應用價值[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2016,22(3):109-110.doi:10.11876/mimt201603041.

[21] 趙振興,郭巖,趙振山,等.ⅢB期肺動脈干嚴重受累肺癌行自體心包管肺動脈移植術(shù)的可行性及有效性研究[J].中華腫瘤防治雜志,2015(b11):104-105.