不同咽鼓管功能評價方法與手術探查吻合度的臨床研究

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(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科，內蒙古 呼和浩特 010059)

咽鼓管功能的正確快速評價是中耳炎患者制定治療方案、判斷患者預后的基礎[1]。目前臨床常用的判斷咽鼓管功能的方法主要有顳骨HRCT掃描、鼓室滴藥法和聲導抗測試法。有研究認為，顳骨HRCT掃描與聲導抗測試法對于判斷咽鼓管功能無差別，顳骨HRCT掃描的價值更大[1]；也有研究認為，聲導抗測試對于小兒中耳炎診斷效果更佳[2-3]；丁健慧等[4]的研究結果顯示，鼓室滴藥法和鼓氣側壓法對于咽鼓管功能判斷符合率達到96.9%。臨床對于以上3種方法的準確性尚存爭議，因此，本文主要通過對68例接受手術治療的中耳炎患者分別應用3種方法對咽鼓管的功能進行測試，并將其與術中探查結果進行比較，探討3種方法判斷的準確性，為臨床選擇準確判斷咽鼓管功能的方法提供新的參考。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

隨機選取2015年3月至2017年2月在內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科確診為中耳炎并符合手術指征的患者，共68例68耳。其中男32例，女36例；年齡26～74歲，平均(41.7±5.8)歲；病程1個月至40年；左耳35例，右耳33例；均為單側中耳炎。根據(jù)中耳炎臨床分類和手術分型指南(2012)分型：慢性化膿性中耳炎(靜止期)38例，其中單純鼓膜干性穿孔22例，粘連性中耳炎4例，其他病變16例；慢性化膿性中耳炎(活動期)8例，其中鼓室肉芽突出阻塞外耳道2例；中耳膽脂瘤22例，其中膽脂瘤術后復發(fā)6例，合并外耳道膽脂瘤4例(表1)。排除標準：①患有嚴重的心腦血管疾病等；②有不適宜手術的癥狀(對麻醉藥物過敏、嚴重的肝腎疾病、高血糖等)；③孕婦、哺乳期等特殊人群；④不接受同時用這3種方法反復檢查的患者；⑤有精神性、神經(jīng)性疾病或有這類病史的患者。

表1　患者一般情況

1.2　檢查及手術方法

入院時，將全部68例患者按照入組先后順序進行1～68號逐一編號，均按照順序接受顳骨HRCT掃描、聲導抗測試和鼓室滴藥評價其咽鼓管功能，每種檢查方法時間間隔至少2 h，且3種方法的檢查由不同的團隊進行，以排除工作人員的主觀判斷影響檢查結果的準確性。檢查完成后，進行手術觀察和治療，將術中探查的結果與每一種檢查方法進行逐例對比，統(tǒng)計相符率。本研究經(jīng)內蒙古醫(yī)科大學倫理委員會通過(內醫(yī)大倫2016040521)，且每位患者簽署知情同意書。

1.2.1顳骨HRCT對所有患者進行常規(guī)顳骨HRCT掃描(顳骨水平位螺旋掃描，掃描后行冠狀位重建)?；颊哐雠P，取聽-毗線，于外耳孔上方10 mm 處向下方連續(xù)掃描，貫穿整個巖錐。評估標準：①正常型，咽鼓管鼓口及咽鼓管骨部無明顯病變，含氣良好；②輕度病變型，咽鼓管鼓室口或骨部少許軟組織影，或骨部含氣良好且無明顯病變而鼓室內有明顯軟組織影并凸向咽鼓管鼓室口；③重度病變型，咽鼓管鼓室口及骨部可見明顯軟組織影[3]。

1.2.2聲導抗測試法采用GSI TympStar2型中耳分析儀行改良平衡試驗檢查咽鼓管功能。對于56例鼓膜穿孔患者，采用預先選定的最高壓力(+4.0 kPa)進行穿孔鼓膜的咽鼓管功能測試模式進行檢測。將聲導抗探管放入外耳道，選用自動模式由低壓到高壓向外耳道和鼓室內進行0.5 kPa/s的速率掃描，如果在到達最大壓力(+4.0 kPa)前咽鼓管開放，跟蹤軌跡將指出此點并記錄為01，壓力降低后咽鼓管再次閉合時的壓力記為C1。評估標準：若咽鼓管開放后鼓室殘余壓C1在2 s內(自給壓時計則定為小于10 s)迅速下降到+0.25 kPa以下，則定義為咽鼓管開放型；若咽鼓管開放后鼓室殘余壓C1在給壓后10～50 s內下降到+1.0 kPa以下，則定義為咽鼓管正常型；若咽鼓管開放后鼓室殘余壓C1在給壓后10～50 s內下降到+1.0 kPa以上，則重復以上測試，并在咽鼓管開放后跟蹤軌跡至C1后指導患者吞咽一些水，如果吞咽過程中咽鼓管再次開放，外耳道/中耳空間將卸掉一部分壓力，跟蹤軌跡將向下移動到咽鼓管再次閉合呈現(xiàn)的壓力值(記為C2)，囑患者重復吞咽一些水直至吞咽時不再有壓力卸出，或者允許的時間(50 s)已過，若最后鼓室殘余壓下降到+1.0 kPa亦定義為咽鼓管正常型，若最后鼓室殘余壓仍在+1 kPa以上則定義為咽鼓管閉鎖不全型；若給壓達到最大壓力(+4.0 kPa)仍不見開放，吞咽亦不能開放，跟蹤軌跡在+4.0 kPa繼續(xù)顯示為一條直線，則定義為咽鼓管阻塞型。

對于12例鼓膜完整的患者，將聲導抗探管放入外耳道，將壓力先后調至-2.0 kPa和+3.0 kPa，測試患者吞咽5次后的壓力變化。評估標準：壓力下降到1.0 kPa以內，為咽鼓管正常型；壓力有變動，但不能回到1.0 kPa以內，或壓力基本不變，為咽鼓管開放型；加壓不超過2 kPa時，咽鼓管即開放，為閉鎖不全型；跟蹤軌跡在+3.0 kPa繼續(xù)顯示為一條直線，則定義為咽鼓管阻塞型[4]。

1.2.3鼓室滴藥法受檢者取平臥位，頭偏向對側，暴露患耳，將0.25%氯霉素眼水(5滴)滴入外耳道內，并按壓其耳屏數(shù)次[5]，使藥液進入鼓室，然后囑其做吞咽動作，若患者感覺口中有苦味為咽鼓管通暢；若3 min后仍未感覺到苦味，再重復按壓其耳屏數(shù)次，以增加壓力，若有苦味者為咽鼓管狹窄；若仍無苦味，為咽鼓管阻塞。

1.2.4術中咽鼓管探查全組68例患者均進行手術治療，術中通過顯微鏡探查咽鼓管鼓室口及咽鼓管骨部并進行記錄。咽鼓管骨部的探查：清除病變顯露咽鼓管鼓室口，用尖嘴鉗鉗夾靜脈留置針導管自咽鼓管鼓室口探查咽鼓管骨部是否通暢。評價標準：咽鼓管鼓室口形態(tài)正常、黏膜無腫脹且無其他病變的定義為正常；將咽鼓管鼓室口形態(tài)基本正常，鼓口周骨刺形成、黏膜腫脹、或伴少許肉芽但不造成鼓口明顯狹窄者視為鼓口輕度病變，而將鼓口黏膜腫脹狹窄、較多肉芽增生阻塞或膽脂瘤阻塞者定為重度病變；并且根據(jù)術中探查到的具體情況分別匹配聲導抗測試法及鼓室滴藥法中的評價指標，已完成后期的配對計數(shù)與對比。

1.3　統(tǒng)計學方法

分別將3種檢查方法得到的每一位患者的咽鼓管功能情況進行匯總，采用配對計數(shù)資料的χ2檢驗和κ系數(shù)檢驗，其中，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義，κ≥0.7表示吻合度較強，0.7≥κ≥0.4表示吻合度一般，κ<0.4表示吻合度較弱。

2　結果

2.1　顳骨HRCT咽鼓管病變評估結果

全組68例患者中咽鼓管正常36例；輕微病變16例；嚴重病變16例。根據(jù)中耳炎分類及本次試驗分組情況統(tǒng)計見表2。

2.2　聲導抗測試法檢查咽鼓管功能結果

全組68例患者中咽鼓管正常型30例，咽鼓管閉鎖不全型12例，咽鼓管阻塞型16例，咽鼓管開放型10例(表3)。

2.3　鼓室滴藥法測試結果

接受測試的56例鼓膜有穿孔的患者中咽鼓管通暢32例；咽鼓管狹窄2例；咽鼓管阻塞22例(表4)。

表2　顳骨HRCT咽鼓管病變評估結果(例)

表3　聲導抗測試法檢查咽鼓管功能結果(例)

表4鼓室滴藥法測試結果(例)

2.4　3種術前檢查與術中探查結果的吻合情況

2.4.1顳骨HRCT咽鼓管病變評估將顳骨HRCT咽鼓管病變評估結果與術中咽鼓管探查進行比較，采用配對計數(shù)資料的χ2檢驗和κ系數(shù)檢驗，結果P=0.108，說明顳骨HRCT咽鼓管病變評估結果與術中探查結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；κ系數(shù)為0.625，P=0.000，說明吻合度一般(0.7≥κ≥0.4)。

2.4.2聲導抗測試法將聲導抗測試法評估結果與術中咽鼓管探查結果進行比較，采用配對計數(shù)資料的χ2檢驗和κ系數(shù)檢驗，結果P=0.912，說明聲導抗測試法對患者咽鼓管功能的評估結果與術中探查結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；κ系數(shù)為0.976，說明吻合度較強(κ≥0.7)。

2.4.3鼓室滴藥法將鼓室滴藥法評估結果與術中咽鼓管探查的結果進行比較，采用配對計數(shù)資料的χ2檢驗和κ系數(shù)檢驗，得到的結果為P=0.092，說明鼓室滴藥法評估結果與術中探查結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；κ系數(shù)為0.472，說明吻合度一般(0.7≥κ≥0.4)。

3　討論

咽鼓管作為中耳與外界溝通的唯一通道，具有調節(jié)鼓室內氣壓、清潔(引流)和防御等功能[6-8]。咽鼓管的通氣功能發(fā)生障礙，中耳內的空氣得不到相應的補充，便逐漸形成負壓[9-10]。受負壓的影響，中耳黏膜中的靜脈出現(xiàn)擴張，管壁通透性增加，血清漏出并聚積于中耳，形成鼓室積液，就會產(chǎn)生聽力下降、耳痛、耳內悶塞感、耳鳴等癥狀，醫(yī)學上稱為分泌性中耳炎。而如果長期的鼓室積液得不到解決，可繼發(fā)感染，引起化膿性中耳炎，產(chǎn)生更加嚴重的癥狀[11]。嬰幼兒的鼻咽部有一團較大的淋巴組織叫作腺樣體，如果這個團塊增生就叫作腺樣體肥大。咽鼓管與腺樣體為鄰，容易受到腺樣體炎癥感染的影響。咽鼓管一旦發(fā)炎，可因黏膜腫脹而使管腔堵塞，進而引發(fā)中耳炎。腺樣體肥大本身也可機械性壓迫咽鼓管，使管腔受阻，鼓室內空氣不能通過咽鼓管進出，逐漸被吸收后使中耳變成一個負壓腔，這也可導致分泌性中耳炎[12]。

顳骨HRCT，即顳骨高分辨率CT，具有良好的空間分辨率，能夠清楚地顯示耳部精細結構、病理變化，實現(xiàn)三維顯示，操作簡單、畫面清晰直觀[13-16]。該掃描應具備如下成像條件：①必須是骨算法成像。②掃描層厚小于2 mm，目前可行0.5 mm、1 mm、1.5 mm、2 mm層厚掃描。③要選擇合理的CT窗技術。窗寬大于1 000 Hu，窗水平則要以顯示的臟器而進行設定。④最好采用靶掃描技術，以便使感興趣區(qū)的圖像更加清晰。當需要觀察面神經(jīng)管或前庭導水管有無病變，可選用顳骨準矢狀位檢查。因為面神經(jīng)鼓室段是由內前向外后方向斜行，與矢狀面成15°左右角度。因此，在矢狀位顯示此段面神經(jīng)時，應行準矢狀位：頭側臥，面部向足側，枕部向頭側傾斜約15°角進行掃描，吳旋等[17]報道，顳骨HRCT檢測結果與術中探查發(fā)現(xiàn)符合率為100%。

聲導抗法對于咽鼓管功能的檢查，既能表明咽鼓管雙向功能，又能準確定量。經(jīng)過長期的臨床應用以及本研究的結果證實，該方法較為準確可靠，但是進行該檢查時 ，需要將探頭塞于患者外耳道中，保證密封，這對于有外耳道畸形患者不適用，故對于這部分患者具有應用局限性[18]。鼓膜完整時，在受檢者做Valsalva吹、張及吞咽動作前后，動態(tài)觀察鼓室功能曲線峰壓點的變化，可了解咽鼓管的功能狀況。鼓膜穿孔時，用聲導抗計的壓力系統(tǒng)測試咽鼓管對正負壓。聲導抗法用于檢查鼓膜穿孔耳的咽鼓管功能，既能表明咽鼓管雙向功能，又能準確定量，經(jīng)臨床運用證明其不失為一種很好的檢測方法。本組慢性中耳炎所致鼓膜穿孔患者咽鼓管功能異常者與外傷所致患者差異有統(tǒng)計學意義，這表明慢性化膿性中耳炎時由于鼓室、咽鼓管病理變化，如肉芽、膽脂瘤、骨組織增生可導致咽鼓管功能障礙[19]，另外咽鼓管功能不良本身就是慢性中耳炎發(fā)病的重要原因，因此該組患者檢測異常者較多，而外傷組多為意外發(fā)生鼓膜穿孔，與咽鼓管功能并無直接關系。鼓室成形術患者中凡經(jīng)本方法檢查為咽鼓管功能正常者術后預后良好，而咽鼓管功能異常者預后較差，兩者有顯著性差異。

鼓室滴藥法適用于鼓膜穿孔的患者。此法除能確定咽鼓管是否通暢外，還能了解咽鼓管排液及其自潔能力。鼓室滴藥法的步驟及判定為受試者取患耳朝上的側臥位。向外耳道滴入有味液體，如氯霉素水溶液、利福平溶液等，然后請受試者作吞咽動作，并注意是否嘗到藥味及其出現(xiàn)的時間；亦可向外耳道滴入美藍、亞甲藍等有色的無菌液體，用纖維鼻咽鏡觀察咽鼓管咽口是否出現(xiàn)顏色，并記錄從滴入到顯色所用的時間；也可用0.05%熒光素生理鹽水1～3 mL滴人外耳道，請受試者作吞咽動作10次，后然坐起，用加濾光器的紫外線燈照射咽部，記錄咽部出現(xiàn)黃綠色熒光的時間，10 min內出現(xiàn)者示咽鼓管通暢。鼓室滴藥法是一種評估咽鼓管功能的較簡便而常用的方法，但其對咽鼓管功能的判定受多因素影響，如鼓室、鼻咽分泌物堵塞，受檢者不會配合，單向活瓣樣阻塞等。這些因素均可影響結果的客觀性、準確性[20]。一般來說，鼓室滴藥法檢查只用于鼓膜有穿孔的中耳炎患者，應用較局限，這也是本研究中該方法結果與術中探查吻合度不理想的部分原因，但是該方法的優(yōu)點為操作簡單，成本低[21]。通過本組資料研究，顳骨HRCT咽鼓管病變評估結果、聲導抗測試法和將鼓室滴藥法評估結果與術中咽鼓管探查結果比較差異均無統(tǒng)計學意義。通過配對計數(shù)，對每一位患者進行不同方法評估的結果進行統(tǒng)計，聲導抗測試的結果與術中探查結果吻合度最強，其次是顳骨HRCT評估，最后是鼓室滴藥法，但吻合度均在一般以上，說明3種方法均為較為可靠的評估咽鼓管功能的方法，其中，聲導抗測試最準確，其次分別為顳骨HRCT、鼓室滴藥法，可以根據(jù)臨床具體情況選擇前兩種或者三者同時檢測側從而提高診斷的準確性。

本研究結果雖可以為臨床選擇提供參考，但也具有以下局限性：首先通過上述探討，聲導抗測試為相對較為準確和可靠的咽鼓管功能測試方法，但是每一種分析方法均有其優(yōu)缺點，在臨床應用中應在聲抗測試的基礎上，結合臨床癥狀及顳骨HRCT對診斷結果進一步驗證[21]。其次，本研究的樣本量較少，且在入組時，標準相對較理想，可能不能夠完全反映臨床實際，本科室力求在今后的研究中進一步收集病例，進行統(tǒng)計和總結，并致力于研究一些特殊病例，以求獲得更加有參考價值的研究結論。最后，本研究中對比的3種檢測咽鼓管功能的方法各有利弊，可以在適當?shù)那闆r下，將某兩種或三種方法結合，以求獲得更加可靠的結論，為手術及進一步治療和預后的評估提供更加準確的檢測結果[21]。

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