安徽省首例人感染H5N6禽流感病例的調(diào)查與分析

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H5N6作為一種新型流感病毒[1]，自2013年以來在我國(guó)江西、廣東和四川[2-3]等省份家禽中報(bào)道發(fā)生有傳播。2014年5月，在我國(guó)四川省[4]發(fā)現(xiàn)全球首例人感染H5N6禽流感病例，隨后云南、深圳、湖北等地[5-7]也報(bào)道了人感染H5N6禽流感病例。2016年4月下旬，安徽省疾控中心接到宣城市疾控中心送檢的一份初篩為H5陽性的重癥肺炎病例標(biāo)本，經(jīng)安徽省疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)確定為H5N6禽流感病毒感染，并于5月1日經(jīng)中國(guó)CDC流感中心復(fù)核確認(rèn)，此病例為安徽省首例人感染H5N6禽流感病例。本文對(duì)該病例發(fā)病及流行病學(xué)調(diào)查分析結(jié)果總結(jié)，以利于進(jìn)一步了解H5N6發(fā)病及流行病學(xué)特征，為今后醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷及防控提供借鑒。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象由省、市、縣疾控中心聯(lián)合對(duì)病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，收集病例發(fā)病、就診過程中門診及住院病歷和檢驗(yàn)報(bào)告單；對(duì)其密切接觸者進(jìn)行追蹤調(diào)查、確認(rèn)和醫(yī)學(xué)觀察；對(duì)病家及病例發(fā)病前、后涉及的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、養(yǎng)殖場(chǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行了調(diào)查。

1.2方法依據(jù)原衛(wèi)生部《人禽流感診療方案(2008版)》對(duì)病例進(jìn)行核實(shí)診斷；依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的《人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案》，對(duì)病例及密切接觸者開展流行病學(xué)調(diào)查和管理。采集病例上、下呼吸道標(biāo)本、出現(xiàn)癥狀的密切接觸者的咽拭子標(biāo)本、禽鳥、環(huán)境等標(biāo)本，送安徽省和國(guó)家CDC中心采用實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(real time RT-PCR)進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)。

2　基本情況

2016年4月27日上午，寧國(guó)市人民醫(yī)院收治一例“兩肺炎癥”病人，當(dāng)日下午采集該病例咽拭子進(jìn)行甲流膠體金法快速檢測(cè)，結(jié)果為陽性。隨后病人病情加重，轉(zhuǎn)入ICU隔離病房，懷疑為禽流感病例，遂報(bào)告當(dāng)?shù)谻DC中心，4月28日經(jīng)宣城市CDC中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為H5陽性。4月29日，經(jīng)省CDC中心復(fù)核，病例2份咽拭子標(biāo)本均為H5N6病毒陽性。4月29日夜間，再次采集患者下呼吸道標(biāo)本1份送省疾控中心，4月30日，經(jīng)檢測(cè)為H5N6禽流感病毒陽性。5月1日，將標(biāo)本送往中國(guó)CDC中心流感中心進(jìn)行復(fù)核，證實(shí)為H5N6禽流感病毒。4月29日后，患者病情危重，肺部炎癥進(jìn)展快，低氧血癥難以糾正，多臟器功能衰竭，于5月16日晨死亡。

3　疫情信息報(bào)告

患者4月15日發(fā)病，4 月28日寧國(guó)市人民醫(yī)院診斷并報(bào)告為“人感染高致病性禽流感疑似病例”， 5月1日接到中國(guó)疾病預(yù)防控制中心復(fù)核結(jié)果后，該病例證實(shí)為“安徽省首例人感染H5N6禽流感確診病例”。

4　流行病學(xué)調(diào)查

4.1患者基本情況患者為寧國(guó)市萬家鄉(xiāng)村民，在家務(wù)農(nóng)?；颊哂刑悄虿〔∈?年余，高血壓病史，既往健康狀況良好。家中常住人口為2人，包括患者本人(65歲)及其丈夫(67歲)。

患者家為一獨(dú)立院落，院落外有雞舍，養(yǎng)土雞2只。雞舍旁有1古樹，樹下可見有新鮮的鳥糞。

4.2發(fā)病及診療經(jīng)過據(jù)患者丈夫訴，患者自4月15日以來自感“怕冷、乏力”， 4月24日下午患者于西泉村家中出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、咳嗽等癥狀，期間自服感冒藥；25日上午就診于寧國(guó)健民醫(yī)院，以“發(fā)熱待查，Ⅱ型糖尿病”收治入院，醫(yī)院查體：體溫38 ℃，兩肺呼吸音促，右肺可聞及少許濕羅音，白細(xì)胞：8.6×109/L，中性粒細(xì)胞：86%；給予抗感染、退熱、止咳化痰、補(bǔ)液等對(duì)癥治療2 d，病情未見明顯好轉(zhuǎn)；4月27日晨，CT檢查示雙肺多發(fā)高密度影，雙側(cè)胸腔積液，轉(zhuǎn)入寧國(guó)市人民醫(yī)院。入院時(shí)體溫38.7 ℃，精神尚可，可聞及濕性啰音，甲流快速檢測(cè)為陰性；27日下午，再次進(jìn)行甲流快速檢測(cè)為陽性，醫(yī)院給予磷酸奧司他韋治療，并轉(zhuǎn)入ICU隔離病房。次日出現(xiàn)呼吸急促，血氧飽和度下降，行氣管插管，繼續(xù)予以磷酸奧司他韋抗病毒治療，給予丙球支持治療。4月29日，患者病情危重，肺部進(jìn)展快，低氧血癥難以糾正，多臟器功能衰竭，并于5月15日晨死亡。

4.3暴露史患者自2015年4月份以來無外出旅游及活禽市場(chǎng)暴露史，未接觸發(fā)熱病例，除偶有去寧國(guó)市城區(qū)外，一直居住在西泉村，其親屬介紹患者的活動(dòng)范圍限于居住院落附近，周邊不超過200 m。

據(jù)患者丈夫反映，患者曾于4月9日接觸活禽，為其兒子從寧國(guó)南門橋中心市場(chǎng)購買的2只烏骨雞，并將雞飼養(yǎng)于其院落南側(cè)的花壇內(nèi)；11日早上 1只雞死亡，患者徒手對(duì)烏雞進(jìn)行宰殺、退毛、清理，紅燒后其丈夫食用，患者未食用。4月28日在患者家中調(diào)查時(shí)，另1只烏骨雞狀態(tài)良好，未見異常。

4.4活禽市場(chǎng)及外環(huán)境調(diào)查共采集患者家中、活禽市場(chǎng)(包括病禽來源的市場(chǎng)和附近的市場(chǎng))的外環(huán)境標(biāo)本共計(jì)34份。標(biāo)本種類包括禽類糞便、咽拭子和肛拭子、活禽市場(chǎng)攤位砧板涂抹物、褪雞毛的污水、處理病禽紅桶的涂抹物、廚房砧板和刀具的涂抹物等。核酸檢測(cè)結(jié)果共有9份陽性，其中7份為H9N2陽性，2份為H5N6+H9N2混合陽性。見表1。

4.5密切接觸者排查、管理共追蹤到密切接觸者59人，包括親屬、醫(yī)護(hù)人員、病友、活禽販賣從業(yè)人員等。對(duì)其進(jìn)行了7 d的醫(yī)學(xué)觀察，未出現(xiàn)發(fā)熱等異常表現(xiàn)。對(duì)密切接觸者采集咽拭子和血液標(biāo)本共計(jì)68份，進(jìn)行流感病毒核酸通用A、B檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果全部為陰性。

5　病例標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

安徽省CDC中心使用國(guó)家流感中心下發(fā)的H1pdm、H3、H5、H7、H9、AN1和AN2檢測(cè)引物和探針，采用realtime RT-PCR進(jìn)行檢測(cè)，使用中心儲(chǔ)備的N1-N9引物對(duì)NA基因進(jìn)行檢測(cè)，并經(jīng)國(guó)家流感中心復(fù)核，顯示H5和N6陽性，確診其為安徽省首例人感染H5N6禽流感病例。

表1安徽省首例人感染H5N6禽流感禽類及外環(huán)境標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果
Tab.1Detection of the first human infection of H5N6 influenza avian and its environment specimens in Anhui Province

標(biāo)本類型Sample采樣地點(diǎn)Sites采樣日期Date采樣份數(shù)No．ofsample甲型通用陽性數(shù)No．ofAflupositiveH5陽性數(shù)No．ofH5positiveH7陽性數(shù)No．ofH7positiveH9陽性數(shù)No．ofH9positive禽類及外環(huán)境標(biāo)本N農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)?4月28日117207禽類及外環(huán)境標(biāo)本D農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)4月28日22002禽類標(biāo)本烏雞養(yǎng)殖場(chǎng)4月29日100000禽類標(biāo)本病家4月28日20000外環(huán)境標(biāo)本病家4月29日90000合計(jì)——349209

*檢出2份標(biāo)本H5、H9均陽性。

6　防控措施

疫情發(fā)生后，當(dāng)?shù)卣⒓磫?dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅳ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，成立了禽流感防控領(lǐng)導(dǎo)小組，采取對(duì)當(dāng)?shù)鼗钋菔袌?chǎng)休市2周、由省內(nèi)臨床專家指導(dǎo)病例的隔離治療、追蹤與管理密切接觸者、強(qiáng)化監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康宣傳與風(fēng)險(xiǎn)溝通等措施，后續(xù)無新發(fā)病例發(fā)生。

7　討　論

2016年4月報(bào)告的安徽省首例人感染H5N6禽流感病例，在發(fā)病前無外出史和疑似禽流感病例接觸史，僅在發(fā)病前一周有明確的病死禽暴露史，并在銷售該病死禽的市場(chǎng)攤檔中檢出H5N6禽流感病毒陽性，提示該病例感染途徑可能為禽-人或禽-環(huán)境-人。由于外環(huán)境標(biāo)本中未成功分離出H5N6禽流感病毒，因此未能與病例分離到的H5N6病毒做基因同源性分析。

我省首例人感染H5N6禽流感病例在發(fā)病早期以發(fā)熱、乏力為主，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值范圍、中性粒細(xì)胞百分比有小幅升高，臨床表現(xiàn)與流感早期癥狀類似，缺乏特異性，為臨床早期識(shí)別與發(fā)現(xiàn)H5N6禽流感造成困難。目前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的甲型流感病毒膠體金法抗原檢測(cè)試劑，經(jīng)余光清[8]等將膠體金法與real-time RT-PCR檢測(cè)方法對(duì)比，兩種方法符合率為70.02%(369/527)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為甲流初篩而廣泛使用的前提下，存在著較大的漏診風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床醫(yī)生在禽流感流行季節(jié)，接診疑似發(fā)熱病人時(shí)，應(yīng)主動(dòng)詢問有無禽類暴露史，對(duì)有明確暴露史的病例，應(yīng)直接采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)，患者發(fā)病早期標(biāo)本更易檢出H5N6核酸[9]。

通過監(jiān)測(cè)，我國(guó)南方地區(qū)H5N6亞型禽流感病毒已經(jīng)逐步取代了H5N1亞型，在鴨子中有36.2%的陽性檢出率[10]。由于活禽市場(chǎng)被認(rèn)為是潛在的主要傳染源和禽流感病毒發(fā)生基因重排的場(chǎng)所[11]，同時(shí)H5N6禽流感病毒其HA蛋白裂解位點(diǎn)的氨基酸序列被證實(shí)為高致病性禽流感[12]，因此對(duì)活禽市場(chǎng)開展監(jiān)測(cè)，既要擴(kuò)大監(jiān)測(cè)禽類的種類，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病死禽的監(jiān)測(cè)。

對(duì)該病例的密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，在觀察期內(nèi)均未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，流感核酸通用A、B檢測(cè)也均為陰性，結(jié)合云南、深圳[5-6]等地報(bào)告H5N6病例的相關(guān)信息，提示目前H5N6禽流感病毒還未實(shí)現(xiàn)有效的人際間傳播，但仍需加強(qiáng)流感和不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)該病毒的基因變化情況，謹(jǐn)防部分位點(diǎn)突變及糖基化的出現(xiàn)。

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