耳下區(qū)皮瓣結(jié)合放射療法治療耳垂部瘢痕疙瘩

徐亞　翟曉梅　聶芳潔

[摘要]目的：探討采用耳下區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合術(shù)后放療在耳垂部瘢痕疙瘩修復(fù)中的臨床應(yīng)用。方法：選擇2015年以來(lái)筆者科室收治的6例耳垂部瘢痕疙瘩患者為研究對(duì)象，根據(jù)瘢痕疙瘩切除后耳垂缺損大小，設(shè)計(jì)并切取耳下區(qū)皮瓣折疊轉(zhuǎn)移至瘢痕疙瘩切除區(qū)進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后行常規(guī)耳垂部放射治療。結(jié)果：6例患者瘢痕疙瘩均無(wú)復(fù)發(fā)，再造耳垂全部成活，形態(tài)良好。結(jié)論：采用耳下區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合放療法治療耳垂部瘢痕疙瘩，血運(yùn)可靠，創(chuàng)傷小，是一種合理有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；皮瓣；耳垂再造；放療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619⁺.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0050-03

瘢痕疙瘩是人體皮膚的一種良性腫瘤，以成纖維細(xì)胞的過(guò)度增殖分泌膠原纖維過(guò)度雜亂沉積為主要病例特點(diǎn)。表現(xiàn)為超傷口邊緣、持續(xù)性瘢痕增生，治療困難，易復(fù)發(fā)。耳垂完整是耳部美的前提，耳垂缺損直接影響耳部美觀，同時(shí)耳垂是女性佩戴耳飾部位，因此女性對(duì)耳垂的外觀要求更高。整形外科中可見(jiàn)各種原因?qū)е碌亩谷睋p，有多種手術(shù)方法：①耳后乳突區(qū)皮瓣折疊法；②Coverse法；③Brent法；④Zenteno Manis法。近年來(lái)關(guān)于運(yùn)用耳下區(qū)皮瓣行耳垂部缺損修復(fù)也少有報(bào)道。筆者科室近年來(lái)采用耳下區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合放療法在耳垂部瘢痕疙瘩治療過(guò)程中獲得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：總結(jié)自2015年以來(lái)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科收治的耳垂瘢痕疙瘩患者6例，男3例，女3例，平均年齡25歲；其中2例為自發(fā)性瘢痕疙瘩，4例為耳部外傷后反復(fù)感染不愈合導(dǎo)致。6例患者均先手術(shù)切除耳垂部瘢痕疙瘩再行耳下區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移-期修復(fù)，術(shù)后給予常規(guī)放射治療。

1.2治療方法：使用1%利多卡因行局部麻醉，在耳垂部根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)好的切除線，將瘢痕疙瘩完全切除。根據(jù)患者耳垂缺損大小設(shè)計(jì)耳下皮瓣，皮瓣一般設(shè)計(jì)為菱形或矩形（如圖1），大小以菱形的對(duì)角線ab、cd確定。ab間距約為耳垂損失長(zhǎng)度的1.5倍，cd間距根據(jù)耳垂寬度確定。bd邊不切開(kāi)，其余三邊分別切開(kāi)并分離皮瓣，切開(kāi)時(shí)注意保留適當(dāng)厚度的脂肪，這樣既可以保證耳部血運(yùn)，又能使耳垂部顯得飽滿。沿耳垂缺損下緣適當(dāng)修剪皮膚，并將缺損的耳垂部分離出清晰的前后兩層。將ae點(diǎn)固定，然后沿ab點(diǎn)對(duì)折后將cd點(diǎn)固定，將ed、ec邊間斷縫合以形成耳垂耳根部，凡士林加壓包扎。耳下皮瓣缺損區(qū)可將皮膚對(duì)齊后直接縫合。術(shù)后采用小劑量多次放療法在耳垂部瘢痕疙瘩切除后24h內(nèi)進(jìn)行3次預(yù)防性放療，劑量為500～700cGY/次，經(jīng)過(guò)射線照射后，可使耳垂部瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率大大降低。另，術(shù)后常規(guī)在術(shù)區(qū)涂抹芭克等抗瘢痕藥物，防止瘢痕過(guò)度增生。

2結(jié)果

2.1患者一般情況：本組6例患者均采用耳下區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移法再造耳垂。手術(shù)均一期完成，無(wú)需二次修正，術(shù)后均常規(guī)給予放射治療，防止瘢痕疙瘩再生。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，再造耳垂形態(tài)良好，均無(wú)瘢痕疙瘩再生，未出現(xiàn)皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥，患者滿意。

2.2典型病例：患者，男，30歲，耳垂部瘢痕疙瘩，于筆者科室行手術(shù)治療。術(shù)中先行耳垂瘢痕疙瘩切除術(shù)，然后采用耳下區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移法行一期修復(fù)。皮瓣大小為2cm×3cm，皮瓣固定于耳垂缺損處并沿軸線翻折形成耳垂，術(shù)后給予常規(guī)放射治療，耳垂部恢復(fù)良好，外形美觀，無(wú)需二期修整。見(jiàn)圖2。

3討論

耳部瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。目前研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子是最強(qiáng)的炎性反應(yīng)因子之一，可招募炎性細(xì)胞，被認(rèn)為是瘢痕產(chǎn)生的元兇。此外，瘢痕疙瘩中存在干細(xì)胞，這些干細(xì)胞使瘢痕疙瘩具有腫瘤不斷增殖逐漸向周?chē)譂?rùn)的特性。瘢痕疙瘩的膠原代謝也存在異常，其Ⅰ型/Ⅲ型膠原的比率高達(dá)17：1，膠原粗大且分布無(wú)序，而且在miRNA水平，也發(fā)現(xiàn)了miR-196a下調(diào)導(dǎo)致的膠原分布紊亂。此外有日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，瘢痕疙瘩與脂類(lèi)代謝也存在著密切關(guān)系。

由于耳部瘢痕疙瘩病因復(fù)雜，因此給其治療帶來(lái)了很大麻煩，單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)率極高，聯(lián)合治療已成為耳部瘢痕疙瘩的有效方法。有研究表明，多種方法綜合治療可使治愈率逐漸提高。目前治療方法主要有以下3類(lèi)：①手術(shù)治療：手術(shù)切除目前仍為治療耳部瘢痕疙瘩的首選治療方式，其手術(shù)方式眾多，但國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)同術(shù)中減少創(chuàng)口張力是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此盡可能從臨近處轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面為最佳選擇；②藥物治療：藥物注射也是一種既經(jīng)濟(jì)又有效的治療方法之一，但通常適用于增生程度輕微，體積不大，未造成外形明顯改變的耳部瘢痕疙瘩，常用注射藥物有糖皮質(zhì)激素、5-氟尿嘧啶等，口服藥物有螺內(nèi)酯、苦參堿、丹參等，但因口服藥物種類(lèi)少，見(jiàn)效慢，通常不作為首選治療手段；③物理治療：放射治療也是目前治療耳部瘢痕疙瘩的一種非常有效的方法之一，可作為獨(dú)立的治療方式，也可作為手術(shù)治療的輔助措施，常見(jiàn)方式為小劑量多次放療和同位素敷貼治療。壓力療法是治療耳部瘢痕疙瘩的經(jīng)典方法，主要原理是針對(duì)耳部毛細(xì)血管，縮小甚至封閉其管腔，造成一個(gè)缺氧的微環(huán)境，亦能使瘢痕疙瘩內(nèi)部的膠原排列趨向一致，從而使瘢痕疙瘩消退，達(dá)到治療目的。

由于耳垂的特殊位置，各種原因所致的耳垂缺損較多見(jiàn)。耳廓后部相對(duì)平坦，呈貝殼狀隆起，其前面凹凸不平，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，耳廓最下方不含軟骨的部分即為耳垂，所處部位突出，其前后面為皮膚，易因咬傷、車(chē)禍、燒傷及感染等外傷造成部分或全部缺損畸形。雖無(wú)功能性障礙，但對(duì)其耳廓的完整性和美觀有著不可忽視的影響。尤其是在這些外傷和瘢痕疙瘩切除術(shù)后所致的耳垂缺損患者中，大部分會(huì)因心理、創(chuàng)傷等種種原因?qū)е虑榫w極不穩(wěn)定，潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)沖突較高，因此盡快拿出穩(wěn)妥的治療方案處理此類(lèi)病例是關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)常采用的臨床方法有：①耳后皮瓣折疊法：該法一般選擇在缺損的耳后區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)缺損面積、形狀確定皮瓣大小，翻轉(zhuǎn)成形后的皮瓣形成耳垂，根據(jù)供區(qū)缺損大小選擇直接拉攏縫合或是皮片移植進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于耳后無(wú)明顯瘢痕攣縮，皮膚松動(dòng)性較好的中等程度缺損患者，采用耳后皮瓣修補(bǔ)為最佳選擇。相反，對(duì)于缺損面積較大或耳后瘢痕攣縮明顯的患者，由于乳突區(qū)皮膚張力較大，拉攏縫合困難，常需要游離植皮，供區(qū)外觀欠滿意，且植皮術(shù)后易產(chǎn)生色素沉著影響美觀，因此不易被患者接受；②耳輪滑行推進(jìn)皮瓣法：適用于缺損面積較小的耳垂缺損的修復(fù)，在耳垂缺損下方游離緣切開(kāi)，在耳輪處設(shè)計(jì)蒂在上方滑行推進(jìn)皮瓣向下推進(jìn)至耳垂缺損處，與缺損處切開(kāi)后前后縫合形成耳垂；③耳前皮瓣治療耳垂缺損：該法一般采用皮管形成+游離皮片移植。按術(shù)前設(shè)計(jì)好的耳前切口切開(kāi)皮膚，在皮下層掀起皮瓣，將皮瓣遠(yuǎn)端中點(diǎn)與殘耳耳輪部銜接，在耳廓?dú)埗撕髠?cè)中部創(chuàng)緣三角形切除一小塊皮膚，面積與皮瓣的波形突起相當(dāng)，再分別將皮瓣的波形突起插入殘耳前后的缺損區(qū)，縫合創(chuàng)緣。取上臂內(nèi)側(cè)皮膚制成全厚皮片在耳前皮膚缺損區(qū)行植皮創(chuàng)面修復(fù)。此方法雖可很好恢復(fù)耳垂形態(tài)，但其缺點(diǎn)也是不可忽視的，植皮區(qū)需放在耳前，后期將出現(xiàn)一定的耳前瘢痕及皮膚色差。

瘢痕疙瘩好發(fā)于3歲以上青少年，好發(fā)于胸、肩、上臂、耳等部位，一般為暗紫色、質(zhì)硬、高出皮面，超出損傷范圍，呈蟹足樣生長(zhǎng)，也可向正常皮膚浸潤(rùn)。癥狀為發(fā)紅，痛癢久，容易給患者帶來(lái)很大的心理負(fù)擔(dān)。另，瘢痕疙瘩無(wú)自限性，因此手術(shù)切除是最有效的治療方法。筆者科室通過(guò)耳下皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療治療耳垂部瘢痕疙瘩，不僅很好地修復(fù)了瘢痕疙瘩切除術(shù)后造成的器官不完整，而且保證了患者耳部術(shù)后美觀，還通過(guò)術(shù)后放療大大降低了瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，患者滿意度高。

本次選用耳下區(qū)皮瓣再造耳垂，是將耳下區(qū)的菱形或矩形皮瓣直接折疊形成耳垂，無(wú)需同時(shí)創(chuàng)面植皮，術(shù)后幾乎沒(méi)有色素沉著或色素減退，且皮瓣血運(yùn)良好，無(wú)缺血壞死、感染等并發(fā)癥，術(shù)后放療進(jìn)一步降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，療效值得肯定。近年來(lái)，有學(xué)者利用磁鐵和特殊材料實(shí)現(xiàn)了耳部瘢痕疙瘩加壓裝置個(gè)性化定制，瘢痕疙瘩術(shù)后未復(fù)發(fā)；亦有學(xué)者制作了可控的耳部加壓裝置，在術(shù)前階段即將耳垂瘢痕疙瘩縮小，為下一步手術(shù)創(chuàng)造了便利條件?？傮w來(lái)說(shuō)，人們對(duì)于瘢痕疙瘩的研究還在不斷摸索中前進(jìn)，耳垂缺損修復(fù)方法，也在不斷地發(fā)展和進(jìn)步，同時(shí)國(guó)內(nèi)放療技術(shù)也在不斷更新。相信在不久的將來(lái)，對(duì)于耳垂部瘢痕疙瘩的處理，一定會(huì)有更為有效和完美的解決方法。

[收稿日期]2017-11-22 [修回日期]2017-12-27

編輯/朱婉蓉