美國(guó)醫(yī)改的成效，問題和啟示

(武漢大學(xué) 湖北 武漢 430000)

一、國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的回顧

(一)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的背景

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案《患者醫(yī)療保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)簽署于2010年3月23日，在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革推出之前，美國(guó)醫(yī)療保健體系一直飽受詬病。首先美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率始終不高，大量的美國(guó)公民沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分人在生病時(shí)根本無力獨(dú)自支付醫(yī)療費(fèi)用，其次，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系可以說是全世界最昂貴的，但其健康產(chǎn)出卻并不理想，各項(xiàng)健康指標(biāo)均達(dá)不到預(yù)期，概括的來說，美國(guó)醫(yī)療保健體系的問題主要體現(xiàn)在“兩低一高一差”。

(二)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程

在美國(guó)醫(yī)改呼聲迫切的大環(huán)境下，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的立法過程卻歷經(jīng)曲折，民主黨和共和黨關(guān)于醫(yī)改的各個(gè)細(xì)節(jié)產(chǎn)生了很多分歧，而其中很多爭(zhēng)議問題到最后也沒有達(dá)成統(tǒng)一?；仡欉@個(gè)頗具爭(zhēng)議法案的形成，可以將其分為三個(gè)階段：準(zhǔn)備階段，參眾兩院方案出臺(tái)階段和協(xié)調(diào)階段，

(三)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要內(nèi)容

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法案最終放棄了公共醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，其主要目的在于通過一系列措施提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，降低民眾醫(yī)療成本，削減政府開支，同時(shí)針對(duì)美國(guó)醫(yī)療體系費(fèi)用高效率低的頑疾做出了一些改革嘗試。其主要內(nèi)容包括：

1.加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易平臺(tái)

美國(guó)醫(yī)療法案極大的加強(qiáng)了對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的監(jiān)管力度，針對(duì)一些美國(guó)民眾由于過往病史的原因在投保時(shí)遭到保險(xiǎn)公司的拒保這一現(xiàn)象，法案禁止保險(xiǎn)公司以客戶的健康狀況或者性別等為由拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)或者抬高保險(xiǎn)價(jià)格，從而保證每個(gè)美國(guó)公民都能擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保打下基礎(chǔ)。同時(shí)，在法案的授權(quán)下創(chuàng)建了政府主導(dǎo)“醫(yī)療保險(xiǎn)交易市場(chǎng)”(Health Insurance Marketplaces)為小企業(yè)和低收入人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

2.從個(gè)人投保，雇主醫(yī)保，政府醫(yī)保三個(gè)方面擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面積

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由個(gè)人投保，雇主醫(yī)保和政府醫(yī)保構(gòu)成，美國(guó)醫(yī)療法案“三管齊下”分別出臺(tái)了相關(guān)規(guī)定和措施提高這三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)方式的覆蓋面積：法案規(guī)定年收入在一定水平之上的公民必須擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，否者將面臨逐年遞增的罰金，為年收入處于中低階層的人提供購買醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼；強(qiáng)制大中企業(yè)為其員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)定50人以上的公司必須為其員工購買一定規(guī)格的醫(yī)療保險(xiǎn)，如果少于25人的小企業(yè)向員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)將獲得政府提供補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠；擴(kuò)大政府醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面積，將年收入在聯(lián)邦貧困線138%以下的人口逐步納入醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制(Medicaid)的范圍。在保險(xiǎn)的精算假設(shè)下，禁止保險(xiǎn)公司價(jià)格歧視必然會(huì)導(dǎo)致保費(fèi)的攀升，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法案希望通過這些強(qiáng)制性措施提高醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，使更多的人購買醫(yī)療保險(xiǎn)，從而分散賠付風(fēng)險(xiǎn)，抑制保費(fèi)增長(zhǎng)。

3.推進(jìn)醫(yī)療結(jié)算模式的變革

為了減少醫(yī)療浪費(fèi)，提高醫(yī)療效率，美國(guó)醫(yī)改法案試點(diǎn)了一系列新的醫(yī)療結(jié)算模式，比如“捆綁支付模式”(bundled payment models)和責(zé)任醫(yī)療組(accountable care organizations，ACOs)在這些結(jié)算模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者接受治療后的健康績(jī)效為基礎(chǔ)來進(jìn)行支付，而不僅僅以提供服務(wù)的數(shù)量來結(jié)算，從而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系向“選擇性支付模式”(alternative payment models)的方向發(fā)展。

二、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的評(píng)價(jià)

(一)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的成效及問題

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)施至今，效果顯著，其主要內(nèi)容基本都達(dá)到了設(shè)計(jì)的目的：“三管齊下”的強(qiáng)制性措施有效的擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，緩解了大部分美國(guó)人沒錢看病的困境，2015年沒有醫(yī)保的人數(shù)的比例已經(jīng)自2010年的16.0%降低到9.1%，不能負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用人數(shù)的比例也減少了5.5%；保險(xiǎn)市場(chǎng)的嚴(yán)監(jiān)管提高了醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量，控制了醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格，2015年大多數(shù)私人醫(yī)保計(jì)劃必須包括預(yù)防性服務(wù)項(xiàng)目，比如現(xiàn)在有5560萬婦女享有避孕，家庭暴力的審查和咨詢等預(yù)防性服務(wù)項(xiàng)目，自2010年以來，個(gè)人醫(yī)保支出的增長(zhǎng)的平均速度為1.1%，明顯低于2005年到2010年3.4%的平均增長(zhǎng)速度；同時(shí)“捆綁支付”等新型支付模式的嘗試也推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)體系的改革。

表面上看，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革在提高了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面積的同時(shí)控制了醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量，然而在這些表象之下，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍然存在著許多不可忽視的問題：

1. 醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲

雖然醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格得到了控制但醫(yī)療費(fèi)用依然呈現(xiàn)出迅速上漲的趨勢(shì)，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用從2009年的8023美元上升到了2013年的8987美元，其平均費(fèi)用水平和增長(zhǎng)速度明顯大于其他發(fā)達(dá)國(guó)家，日本、澳大利亞、加拿大等國(guó)在2013年甚至達(dá)到了人均醫(yī)療支出的負(fù)增長(zhǎng)。其醫(yī)療效率也沒有明顯改觀，其主要健康指標(biāo)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家仍有差距和自身的歷史數(shù)據(jù)相比也沒有明顯的提升，美國(guó)2009年嬰兒死亡率為5.9‰，其他主要發(fā)達(dá)國(guó)家都不超過5‰，美國(guó)嬰兒死亡率2009年到2013年的降幅為0.5‰，相比2005年到2009年的降幅0.4‰沒有明顯提升。

2. 醫(yī)療保險(xiǎn)開銷依舊高昂

禁止保險(xiǎn)公司價(jià)格歧視勢(shì)必會(huì)抬高醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格，美國(guó)醫(yī)改法案希望通過要求人人購買醫(yī)保來擴(kuò)大需求從而抵消這一影響，而在美國(guó)這個(gè)崇尚自由的國(guó)度，強(qiáng)制性措施往往不怎么有效，特別是很多人年輕人寧愿繳納罰金也不愿意購買醫(yī)療保險(xiǎn)，這使得法案擴(kuò)大需求的抵消效果極其有限。盡管自2010年以來個(gè)人醫(yī)保支出的增長(zhǎng)速度明顯放緩，但其價(jià)格水平依然很高并且還在不斷的上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用對(duì)于普通美國(guó)家庭來說仍然是一個(gè)很重的負(fù)擔(dān)，尤其是對(duì)于收入不高而又夠不上政府補(bǔ)貼資格的中產(chǎn)階層來說，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲反而大大加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3. 大量保險(xiǎn)公司虧損，逆向選擇嚴(yán)重

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法案授予了政府對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)很強(qiáng)的干預(yù)能力，聯(lián)邦政府要求保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)的透明度并且設(shè)立各種條款和規(guī)定來加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，包括對(duì)保險(xiǎn)價(jià)格的控制，保單具體條款的限制等等，這導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法及時(shí)的根據(jù)市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格和質(zhì)量做出調(diào)整，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化，同時(shí)，由于美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法案規(guī)定保險(xiǎn)公司不能因投保人的健康情況而其拒絕提供保險(xiǎn)，這導(dǎo)致了嚴(yán)重的逆向選擇，很多人在生病后才去購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而在保險(xiǎn)公司賠付之后立刻退保，大大增加了保險(xiǎn)公司的成本。如此一來，美國(guó)多家保險(xiǎn)公司都遭受了巨額虧損，2015年美國(guó)第一大醫(yī)療保險(xiǎn)公司聯(lián)合健康集團(tuán)(UnitedHealth)在個(gè)人醫(yī)保市場(chǎng)中虧損近3.5億美元，預(yù)計(jì)2016全年虧損將達(dá)到5億美元。美國(guó)第三大醫(yī)療保險(xiǎn)公司哈門那(Humana)的情況更加糟糕，根據(jù)其季報(bào)顯示，2016年該公司第一季度利潤(rùn)額減少了近46%，甚至已經(jīng)無力支付一些理賠費(fèi)用。

因此，總的來說，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革僅僅是通過政府的強(qiáng)制要求擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面積，并通過政府買單的形式在短期內(nèi)緩減部分人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，卻并沒有從美國(guó)醫(yī)療體系的根源上解決問題，雖然其法案提出了一些開創(chuàng)性的支付模式，并在試點(diǎn)中取得了不錯(cuò)的效果，但要想根治美國(guó)醫(yī)療體系的頑疾是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

三、美國(guó)醫(yī)改對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟迪

第一，協(xié)調(diào)好政府管理和市場(chǎng)配置的作用。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革之前幾乎完全依靠市場(chǎng)機(jī)制自發(fā)調(diào)節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)作為特殊商品，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，醫(yī)療效果的不確定等特性使得醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的配置作用受到限制，而美國(guó)醫(yī)改則似乎過分的強(qiáng)調(diào)了政府的管理，政府突然加大對(duì)市場(chǎng)的干預(yù)使得市場(chǎng)上的買賣雙方來不及適應(yīng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈和紊亂，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品必須發(fā)揮其市場(chǎng)的自發(fā)調(diào)節(jié)作用，但其特性又決定了不能完全依賴市場(chǎng)功能。和美國(guó)不同的是，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要是政府主導(dǎo)而忽略了市場(chǎng)配置的作用，在今后改革的過程中我們必須發(fā)掘我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的配置潛力，同時(shí)，在市場(chǎng)化的過程中不可急功近利，我們需要協(xié)調(diào)好市場(chǎng)和政府的作用，循序漸進(jìn)，在一步一步市場(chǎng)化的過程中尋求市場(chǎng)和政府的最佳比例。

第二，以公平性和公益性為醫(yī)改的基本目標(biāo)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平性和公益性，即全民醫(yī)保，要求“人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利”，這和我國(guó)2011年新醫(yī)改的指導(dǎo)思想“逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平”是相符的，以每個(gè)公民都應(yīng)享有醫(yī)療保障為基本目標(biāo)來設(shè)計(jì)醫(yī)改是我們?cè)谝院蟮母母锏缆飞喜荒芨淖兊哪繕?biāo)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革基本實(shí)現(xiàn)了全面醫(yī)保的目標(biāo)，其實(shí)現(xiàn)的過程和方式是否合理雖然有待商榷，但無論如何美國(guó)各界對(duì)于實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的基本目標(biāo)是一致的，無論是以往的各屆總統(tǒng)還是新一屆的總統(tǒng)候選人希拉里和特朗普，他們的醫(yī)改方案無不是以醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性為基本目標(biāo)的，我國(guó)雖然經(jīng)濟(jì)實(shí)力和醫(yī)療水平不如美國(guó)那般強(qiáng)大，但人人享有醫(yī)療的基本保障應(yīng)該是我們可以實(shí)現(xiàn)的，盡管改革的方式需要不斷的探索和實(shí)驗(yàn)，但以公平性和公益性為醫(yī)改的基本目標(biāo)必須堅(jiān)定。

第三，細(xì)化改革方案，提升改革可操作性。雖然美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)過了漫長(zhǎng)的討論和爭(zhēng)辯才得以出臺(tái)，但與此對(duì)應(yīng)的是其改革方案的細(xì)致和強(qiáng)大的可操作性，每一條條款所涉及的部門和費(fèi)用都十分精確，部門細(xì)化到了辦公室級(jí)別，每個(gè)辦公室的費(fèi)用都具體到了千美元的單位。正是由于這些細(xì)致的條款，在美國(guó)醫(yī)改出現(xiàn)問題時(shí)我們可以很清楚的找到到底是哪一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了偏差或者設(shè)計(jì)的不合理。而我國(guó)的醫(yī)改方案往往只是一個(gè)框架性和指導(dǎo)性的文件，操作性不強(qiáng)，政策責(zé)任不明確，導(dǎo)致改革效力不強(qiáng)，追責(zé)困難。因此我們應(yīng)該細(xì)化我們的醫(yī)改政策，對(duì)于每一個(gè)條款都必須經(jīng)過反復(fù)的討論和推敲，并讓社會(huì)各界參與政策的決策，形成可操作，易追責(zé)的醫(yī)改政策。

第四，探索支付方式改革。我國(guó)現(xiàn)行的以“服務(wù)次數(shù)”為基礎(chǔ)的醫(yī)療支付方式極大的造成了醫(yī)療浪費(fèi)，降低了醫(yī)療效率，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中提出的先進(jìn)支付方式無疑是值得我們借鑒和學(xué)習(xí)的，探索支付方式的變革才能從根本上解決醫(yī)療體系的頑疾，優(yōu)化醫(yī)療體系效率。我國(guó)的現(xiàn)狀決定了我們不能照搬美國(guó)的“捆綁支付模式”等新型支付模式，我們必須以這些新型支付模式為基礎(chǔ)并結(jié)合實(shí)際情況摸索適合我國(guó)國(guó)情的支付模式，不斷的試點(diǎn)和總結(jié)，為未來的醫(yī)改道路打下基礎(chǔ)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]付玉帥,張業(yè)亮.美國(guó)醫(yī)改法及其實(shí)施前景[J].世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇,2012(6):111-125.

[2]劉新民.美國(guó)政府醫(yī)改新政的內(nèi)容及啟示[J],經(jīng)濟(jì)研究參考,2010(39):35-39.

[3]林莉,李躍平,黃子杰.美國(guó)醫(yī)改的動(dòng)因、內(nèi)容及啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011(3):31-34

[4]徐彤武.美國(guó)政府的醫(yī)療改革及其前景[J].美國(guó)研究,2010(1):7-32.

[5]葉明華,徐文虎.美國(guó)醫(yī)改法案的冷思考[J].醫(yī)改研究,2010(3):78-79.

[6]張奇林.美國(guó)醫(yī)療保障制度研究[M].人民出版社, 2005.