高齡血液透析患者人工股骨頭置換1例

孫重霄，薄通文

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266000；2.莒南縣人民醫(yī)院，山東莒南 276600）

慢性腎臟病患者鈣磷代謝異常，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)腎性骨病，導(dǎo)致骨折發(fā)生率增高。國(guó)外報(bào)道，血液透析患者骨折發(fā)生率比普通人群高4倍，其中髖部骨折發(fā)生率每年男性為7‰，女性為15‰[1-2]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和長(zhǎng)期成活率，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)是治療的有效方法，但血液透析患者內(nèi)環(huán)境紊亂，合并多種并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。該院經(jīng)治1例高齡血液透析患者行人工股骨頭置換，經(jīng)治療后預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，83歲，因“摔倒致左髖部疼痛、活動(dòng)受限1 h”于2016年5月14日收入院?；颊? h前在家中摔倒，當(dāng)即感左髖部疼痛、不敢活動(dòng)。于該院門(mén)診行X線(xiàn)檢查示“左股骨頸骨折”,為進(jìn)一步診治收入院。既往史：高血壓病史30年。終末期腎病3年，血液透析1 次 ／2 d。

2 結(jié)果

入 院 查 體 ：T36.7℃ ，P68 次/min，R17 次/min，BP 220/100 mmHg左髖部腫脹，壓痛，活動(dòng)受限，腹股溝區(qū)壓痛，股骨縱向叩擊痛，患髖、膝關(guān)節(jié)微屈曲，足外旋45°，患肢縮短1 cm，患處遠(yuǎn)端各關(guān)節(jié)活動(dòng)好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。輔助檢查：血常規(guī)RBC3.0×1012/L，Hb 96.0 g/L,HTC31.4%。生化鉀5.53 mmol/L,鈣2.75 mmol/L,磷 2.01 mmol/L，尿素 22.7 mmol/L,肌酐 705.2 umol/L白蛋白 36.6 g/L，甘油三酯 2.02 mmol/L,總膽固醇7.21 mmol/L。D-二聚體7.98 ug/L。入院診斷：左股骨頸骨折，慢性腎臟?。–KD5期，高血壓病。組織心內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液透析科及麻醉科等專(zhuān)業(yè)會(huì)診，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備：（1）控制血壓、血脂，聯(lián)合應(yīng)用非洛地平、美托洛爾降壓，維持在160／95 mmHg以下；阿托伐他汀降血脂。（2）血液透析，術(shù)前1 d行無(wú)肝素血液透析技術(shù)，減少術(shù)中出血量。2016年5月16日上午透析前化驗(yàn)結(jié)果：鉀5.8 mmol/L,磷2.97 mmol/L，尿素32.1 mmol/L，肌酐 948.2 μmol/L，白蛋白 34.2 g/L。2016年5月16日下午無(wú)肝素血液透析后復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果：鈣 2.54 mmol/L，鉀 3.8 mmol/L，磷 1.2 mmol/L，鎂0.92 mmol/L，尿素 6.7 mmol/L，肌酐 291.8 μmol/L，白蛋白34.1 g/L。（3）術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用受限，易引起蘇醒延遲，考慮應(yīng)用小劑量吸入性麻醉，持續(xù)檢測(cè)麻醉過(guò)程。（4）應(yīng)用骨水泥型人工股骨頭假體，手術(shù)時(shí)間控制在30 min～1 h，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血。于2016年5月17日上午在全身麻醉下行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，手術(shù)取右側(cè)臥位，常規(guī)股骨頭后外側(cè)入路，術(shù)后留置引流管。手術(shù)時(shí)間為60 min，術(shù)中出血量為200 mL，術(shù)中未輸血。術(shù)后入ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，術(shù)后第二天生化：鈣 2.40 mmol/L，鉀 5.8 mmol/L，尿素氮 19.5 mmol/L，肌酐634 μmol/L，行無(wú)肝素化血液透析后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科治療。術(shù)后第5天下床在家屬攙扶及助行器幫助下，下地行走。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的必要性

股骨頸骨折愈合能力差，容易導(dǎo)致骨不連和股骨頭壞死。非手術(shù)治療大多采用皮牽引或骨牽引，長(zhǎng)時(shí)間臥床易引起肺部感染、褥瘡、泌尿系感染及誘發(fā)心腦血管疾病等并發(fā)癥而引起死亡，對(duì)于血液透析患者其發(fā)生率更高。Beaubrun等[3]對(duì)血液透析患者骨折死亡率的分析顯示腰椎、髖部及股骨骨折患者的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位骨折。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者因髖部骨折采取保守治療的均在1年內(nèi)死亡，長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)感染等并發(fā)癥是主要原因。因此若病情允許應(yīng)積極手術(shù)治療，促使患者早期離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，便于血液透析治療，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。該患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，但骨折帶來(lái)的痛苦及生活質(zhì)量下降，促使患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理

血液透析患者多伴有電解質(zhì)代謝紊亂、凝血功能異常、貧血、高血壓病、心腦血管疾病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通患者。圍手術(shù)期感染、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常及心功能不全、靜脈血栓等各種并發(fā)癥發(fā)生率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)心律失常、敗血癥是圍手術(shù)期最常見(jiàn)的死亡原因[4]。圍手術(shù)期多學(xué)科合作，尤其是相關(guān)腎內(nèi)科、心血管科等聯(lián)合干預(yù)至關(guān)重要，主要涉及透析方式、頻次及抗凝藥物的選擇。有效的血液透析可降低電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、體內(nèi)毒素水平，有學(xué)者[5]提出BUN＜20 mmol/L，CR＜445 μmol/L，血鉀 4 mmol/L 左右為理想的手術(shù)水平。依據(jù)患者的生化指標(biāo)變化調(diào)整術(shù)前透析頻次。目前多數(shù)文獻(xiàn)顯示，術(shù)前1 d及術(shù)后1 d行無(wú)肝素血液透析，既保證體內(nèi)代謝環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，又可減少術(shù)中創(chuàng)面出血量。終末期腎病患者由于電解質(zhì)代謝紊亂、代謝產(chǎn)物積聚、白蛋白下降等，易發(fā)生深靜脈血栓；而下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生率較高，故血液透析患者股骨頭置換術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防深靜脈血栓形成?！吨袊?guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦在人工股骨頭置換術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素和華法林、磺達(dá)肝癸鈉或利伐沙班等。目前報(bào)道應(yīng)用的多為低分子肝素，既能達(dá)到抗凝效果，無(wú)須監(jiān)測(cè)凝血功能。該患者非透析日皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，同時(shí)觀察傷口出血及肢體腫脹情況，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化。

3.3 手術(shù)方式及假體選擇：股骨頸骨折手術(shù)治療方式包括關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定手術(shù)

終末期腎病患者由于合并腎性骨病，內(nèi)固定后有較高的不愈合率及股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)節(jié)置換為首選[6]，可迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛，促使早期下床活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。也有認(rèn)為無(wú)移位的骨折可嘗試采用內(nèi)固定，而移位骨折建議采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。年齡輕、骨質(zhì)質(zhì)量好的傾向于選擇全股骨頭置換術(shù)，年齡大預(yù)期壽命短的、基礎(chǔ)疾病較多的可選擇股骨頭置換術(shù)。根據(jù)固定方式的不同，人工股骨頭可以分為骨水泥型和非骨水泥型股骨頭，在人工股骨頭置換中使用哪種假體還存在著一定的爭(zhēng)議，鑒于血液透析患者存在腎性骨營(yíng)養(yǎng)障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、蛋白異位沉積等，多數(shù)學(xué)者推薦骨水泥型股骨頭置換。張慶文等[6]統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)資料中血液透析患者共行關(guān)節(jié)置換124髖，其中采用骨水泥型假體80髖。史占軍等[5]對(duì)17例血液透析患者，行生物型假體全股骨頭置換術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)1年未見(jiàn)假體脫位、假體周?chē)钦奂懊黠@假體松動(dòng)下沉。因此有學(xué)者提出骨質(zhì)條件尚可，采用生物型假體；骨質(zhì)疏松明顯，采用水泥型假體。該患者年齡大，骨質(zhì)疏松明顯，行全股骨頭置換術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血量多，故給予骨水泥型雙動(dòng)人工股骨頭置換。

血液透析患者是發(fā)生骨折的高危人群，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但保守治療可增加患者的死亡率。若無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證，可采取多學(xué)科合作，術(shù)前全面、系統(tǒng)、正確地進(jìn)行身體狀態(tài)的評(píng)估，積極治療基礎(chǔ)疾病，使患者達(dá)到一個(gè)相對(duì)較好的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使其安全度過(guò)圍手術(shù)期。文獻(xiàn)報(bào)告長(zhǎng)期透析患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后有較高的病死率及假體失敗風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，通常與血液透析患者的本身合并疾病、術(shù)后并發(fā)癥、生存時(shí)間等有關(guān)。因此，除積極做好圍手術(shù)期處理外，術(shù)后長(zhǎng)期需要相關(guān)內(nèi)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療，以降低患者病死率。