徐輝甫教授從寒論治兒童功能性腹痛經(jīng)驗淺析

陳志鑫，明陽燦，徐婉儀，徐輝甫

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

0 引言

功能性腹痛（Functional Abdominal Pain, FAP）是一種多發(fā)生于學(xué)齡期兒童的常見病，具有反復(fù)發(fā)作，長期存在的特點。其臨床癥狀主要為無明顯發(fā)作規(guī)律的間斷性臍周痛，常伴有厭食、惡心、消瘦等癥狀。[1,2]盡管該病一般不會危及患兒生命，但為求確診患兒往往需要行各類繁復(fù)的檢查，這給患兒及家長造成了心理、經(jīng)濟上的壓力。由于功能性腹痛目前發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)臨床治療方案多以解痙、抗組胺、改善腸道微生態(tài)、飲食調(diào)節(jié)為主，長期療效并不顯著[3,4]。徐輝甫教授運用辨證論治隨證選方的個性化治療，具有“高效簡便”“復(fù)發(fā)率低”的特點，療效滿意。

1 概述

中醫(yī)學(xué)中未有“功能性腹痛”的病名記載，但根據(jù)其癥狀分類，當(dāng)屬“小兒腹痛”“盤腸氣痛”。歷代醫(yī)家對此病的病因病機有不同的闡釋。最早可追溯至《素問·舉痛論》中提出的寒邪、熱邪外襲胃腸可致腹痛，以及腹痛的發(fā)病與“脾胃”、“大小腸”等臟器相關(guān)的記載。朱震亨之《丹溪心法》有言：“腹痛有寒、積熱、死血、食積、濕痰。脈弦，食；脈滑，痰”。《幼科心法要訣》有載：“小兒腹痛，其證有四∶如寒痛、食痛、蟲痛、停食感寒痛也。”[5]對于小兒腹痛的病位，清代成書的《慈幼便覽》有言：“上焦痛者，在膈上，是胃脘痛也。中焦痛，在中脘，脾胃間病。下焦痛，在臍下，肝腎間病也”。如《嬰童百問·盤腸氣》所說：“小腸為冷氣所摶然耳。”徐輝甫教授立足于歷代醫(yī)家的學(xué)說，結(jié)合多年經(jīng)驗，認(rèn)為兒童功能性腹痛屬于中脘脾胃病變，寒邪在FAP發(fā)病過程中扮演著重要的角色，他認(rèn)為寒邪有著外寒邪氣與內(nèi)生虛寒之分，其起病原因、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)等幾乎迥異，值得臨床醫(yī)師探討。

2 寒從外襲，寒凝氣滯，發(fā)為腹痛

《素問·舉痛論篇》曰：“寒邪客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。”；《景岳全書》有載:“寒中太陰，則中脘疼痛?！盵6]正如先賢所說，兒童若有起居不慎，寒溫失調(diào)，因其腹部肌肉皮毛尚未充盛，屏障保護功能較弱，極易為外來寒邪入侵，寒邪可由此直入中焦。兒童生長發(fā)育旺盛，對水谷精微需求相對較大，脾胃系統(tǒng)負(fù)擔(dān)重，且脾胃功能尚不完善，寒為陰邪，故寒客中焦后，最易傷及陽氣。脾屬太陰，主運化，其性屬陰，卻以陽氣為用，脾陽充足方能健運，腹部中寒，脾陽往往首當(dāng)其沖，功能容易受遏，寒性凝滯，可導(dǎo)致中焦脾胃氣機升降失常，臟腑經(jīng)脈拘急，氣血運行不暢，不通則痛，發(fā)為本病。亦有因體虛而上受風(fēng)寒之邪，又已內(nèi)有寒氣，外邪引動內(nèi)寒，導(dǎo)致脾胃升降失常，三焦氣機不通，不通則痛，發(fā)為本病者。其臨床表現(xiàn)往往為急性起病，臍周絞痛明顯，拒按不食，痛甚者有惡心、嘔吐、瀉泄等，舌淡紅苔白或膩，脈緊。治療上以溫中散寒，行氣止痛為基本治法，根據(jù)不同兼夾證型輔以消食導(dǎo)滯，通竅解表等，常用藥有高良姜、香附、延胡索、白芍、防風(fēng)、廣藿香、白芷等藥。腹冷痛甚者，可倍用良姜，加木香等以行氣止痛，溫暖中焦脾土；夾積者，加姜厚樸、焦山楂、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯；若脾失健運夾濕，可加茯苓，姜厚樸、荷葉、砂仁等燥濕健脾，升發(fā)清陽。內(nèi)外合邪者，可加辛夷、蒼耳子、羌活、藁本等藥以通竅祛寒，解表使邪有出路。

3 脾虛不運，寒濕內(nèi)生，脾陽受困，發(fā)為腹痛

徐輝甫教授認(rèn)為內(nèi)寒腹痛患兒，多因先天脾胃不足之素體脾虛，或因家長調(diào)護失宜，患兒出現(xiàn)多次飲食積滯、感受外寒等，施治不及時，導(dǎo)致脾陽受損，寒濕內(nèi)生。脾胃陽氣不足，寒從中生，脾胃失于溫養(yǎng)，故隱隱作痛，其痛綿綿不休，入夜尤甚，喜溫喜按，面色青白。脾失健運，濕困脾陽，導(dǎo)致氣機升降失常，清濁不分，故見食少瀉泄、時時欲嘔。治宜健脾溫中，行氣止痛，方選參苓白術(shù)散加減（太子參、山藥、炒白術(shù)、白扁豆、薏苡仁、陳皮、茯苓、砂仁、甘草、高良姜、香附、延胡索）。參苓白術(shù)散為補脾之經(jīng)典方劑，功能補脾益氣，健脾滲濕，合用良附丸行氣止痛對癥，可收標(biāo)本同治之效。

舌苔厚膩，食積者可加焦三仙等開胃消食；疼痛頻發(fā)或痛甚則加木香或炒白芍以行氣、緩急止痛。又感外寒而加重者，加用良附丸以溫中止痛。正如葉天士提出的“久病入絡(luò)”理論所言，病程久者，脾陽虛弱，寒邪內(nèi)生者，寒性收引，氣血處于凝滯狀態(tài)，日久更易有血瘀之慮，因此可加用少量當(dāng)歸、川芎以補血行氣，活血化瘀。

4 經(jīng)典案例

患兒呂某，女，6歲。2020年9月22日初診，因反復(fù)腹痛4月就診，家長訴患兒因空調(diào)房內(nèi)午出現(xiàn)腹痛，發(fā)病后1周就診于外院行（肝膽胰脾）超聲未見明顯異常。發(fā)作時痛處喜溫喜按，手足欠溫，神疲乏力，納食不佳，夜寐尚可，小便正常，大便稀軟。查體：面色欠華，心肺聽診無異常，腹部無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，舌淡苔白膩，脈細(xì)滑。診斷為功能性腹痛，辯證為脾虛寒凝證，治以健脾行氣，溫中止痛。處方：太子參 8g 、麩炒白術(shù) 10g、炒白芍8g、薏苡仁8g、醋香附8g、高良姜4g、茯苓8g、山藥8g、茵陳8g、炒雞內(nèi)金8g、白扁豆8g，7劑，日1劑，分3次溫服。囑其勿進食生冷，以易消化飲食為主。2020年10月29日二診，患兒腹痛明顯減輕，發(fā)作頻率亦減，食欲改善，大便已成型，舌質(zhì)淡紅苔薄白，效不更方，以原方14劑鞏固。一月后隨訪，患兒家長代訴，已痊愈，未再復(fù)發(fā)。

分析：此患兒病程較長，面色欠華，手足不溫，精神欠佳，納食不佳，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈細(xì)滑，為脾虛氣弱，寒濕內(nèi)生，臍腹隱痛，反復(fù)發(fā)作為標(biāo)，虛實夾雜；故用良姜、香附以溫中散寒，行氣止痛；高良姜，其性溫味辛，能散寒止痛，《名醫(yī)別錄》認(rèn)為其“主暴冷 ，胃中冷逆 ，霍亂腹痛”。香附，入肝、脾、三焦經(jīng)，有“氣病之總司”之稱，是行氣理氣之佳品。王海燕[7]研究發(fā)現(xiàn)高良姜能夠通過抑制相關(guān)激素達(dá)到緩解胃腸痙攣的作用。有研究發(fā)現(xiàn)香附主要有效成分之一的香附揮發(fā)油有提高腸動力活力和對腸道收縮的拮抗作用[8]。徐輝甫教授認(rèn)為素體脾虛之患兒，在運脾同時應(yīng)補脾益氣，補其脾胃之本源，可收事半功倍之功，故用太子參補脾益氣；食停腸胃，聚而生濕，遂用雞內(nèi)金消食化積，炒白術(shù)、白豆蔻、薏苡仁、茯苓、山藥諸藥合用而燥濕健脾，所用諸藥多為藥食同源之品，藥性平和，口感佳，且價美物廉；白芍性味苦、酸、微寒。歸肝、脾經(jīng)，歷代藥學(xué)研究者均認(rèn)為其有“治邪氣腹痛”、“柔肝緩急止痛”之功效，藥理研究發(fā)現(xiàn)其對腹部疼痛具有一定的治療作用[9]。炒白芍為去性存用、補土疏木之意，方中藥味辛香性燥之品，白芍性寒可與之中和，酸甘化陰而顧護脾胃陰液，又可奏緩急止痛之功；茵陳性微寒，味苦，入脾、胃、肝、膽經(jīng)，本為脾胃虛寒者不宜選用，然本方應(yīng)用茵陳有既病防變之義：就診患兒長居武漢，武漢地處大江大湖，時值春秋之交，氣溫較高，且小兒為純陽之體，肝常有余，寒邪夾積食若內(nèi)伏久留，易從陽化熱，有生濕熱之慮，《本草綱目》載：“茵陳除風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸，久服輕身益氣耐老，面白悅，長年”，茵陳功能清熱利濕，可泄肝防變。全方補脾運氣祛濕，溫中散寒行氣，攻補兼施，標(biāo)本同治，既病防變。

5 總結(jié)

小兒功能性腹痛是臨床常見病之一，其反復(fù)發(fā)作、治愈率低的特點是引起患兒的生活質(zhì)量下降、出現(xiàn)抑郁等心理問題的原因之一。[10]。歷代醫(yī)家均認(rèn)為本病與寒邪緊密相關(guān)，徐輝甫教授認(rèn)為FAP中由寒邪發(fā)病較為為常見，且“外寒”與“內(nèi)寒”二者相對獨立又互相影響，外來寒邪不僅可作為病因，亦可作為病理因素引起脾陽受損，內(nèi)生虛寒產(chǎn)生；虛寒腹痛患兒，脾陽虛弱，感受外來寒邪后更易發(fā)病。故無論“內(nèi)外”寒證，均應(yīng)散寒止痛，以調(diào)理氣機之通順，恢復(fù)脾胃升降正常順序，及時遏制中焦陽氣損傷之勢。

總結(jié)徐輝甫教授的經(jīng)驗，筆者認(rèn)為臨證時當(dāng)分清虛實主次，明確外寒與內(nèi)寒之不同，隨證選方，合理用藥，中病即止，從根本治療，才可保小兒脾胃無虞，得以避免功能性腹痛的復(fù)發(fā)。