中醫(yī)醫(yī)案特色探討

左瑤瑤，袁 鋒，陳守強，徐 亮，梁 科

（1.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250001；2.山東管理學院 山東 濟南 250357）

中醫(yī)醫(yī)案也稱作病案、方案、診籍，是醫(yī)師將診療過程中所涉及的理、法、方、藥進行連續(xù)記錄產(chǎn)生的一種特殊的文本[1]。醫(yī)師將病患的四診資料、病因病機、治療原則、治療方法、治療后的注意事項等進行記述與分析，從而形成完整的醫(yī)案。中醫(yī)醫(yī)案既包含著中醫(yī)學的基礎(chǔ)理論，也有這些理論在臨床中的具體運用，同時也真實地反映了中醫(yī)學的理論運用于實踐、解決臨床問題的實際情況，一直流傳至今。

中醫(yī)理論的來源是我國古代哲學思想中的“陰陽”“五行”等學說，經(jīng)過兩千多年的繼承與創(chuàng)新，逐漸形成了特有的思想體系，中國醫(yī)案作為中醫(yī)理論的載體，也經(jīng)過了漫長的變遷，從而形成獨具一格的特色，這些特色的產(chǎn)生與中醫(yī)醫(yī)案的歷史發(fā)展密不可分。

一、中醫(yī)醫(yī)案的源流及發(fā)展

一般認為，最早的對中醫(yī)醫(yī)案的記載可以追溯至周朝。在《周禮·醫(yī)師》中有記載，在周朝時憑借醫(yī)案對醫(yī)師進行考核，對其進行等級評價，以確定薪俸。在其他先秦諸子著作中，也零散地記錄著關(guān)于醫(yī)者對于疾病的診療記載，這些記錄較為粗略簡單，但也可以看作中醫(yī)醫(yī)案的雛形?！吨芏Y》中只有對醫(yī)案的記載，但并未對醫(yī)案進行過具體描述?，F(xiàn)存最早的中醫(yī)醫(yī)案見于《史記·扁鵲倉公列傳》，記載了西漢時期名醫(yī)淳于意的25則診籍（即醫(yī)案），經(jīng)過司馬遷的記錄，被完整地保存并流傳至今。書中介紹了病人的姓名、望聞問切情況、病機分析、診斷、治療，真實地反映了淳于意診治疾病的具體情形。

此后，中醫(yī)醫(yī)案的發(fā)展進入了停滯時期，雖然也有少量的醫(yī)案見于醫(yī)書或者史書中，但是只有較為簡單的記載，多為簡單記述某方治療某病的療效，缺乏對于疾病詳細的描述。

直至宋金元時期，經(jīng)過一千多年的繼承發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)案進入了大發(fā)展的時期，醫(yī)案的發(fā)展取得了空前的進步。這一時期，開始出現(xiàn)醫(yī)案專著，書中記載的醫(yī)案也越來越多，諸多醫(yī)家紛紛著書立案，醫(yī)案風格也多種多樣。這一時期出現(xiàn)了我國現(xiàn)存最早的醫(yī)案專著，即宋代醫(yī)家許叔微所著的《傷寒九十論》，全書共記載了90例病證，每一病證后都附以數(shù)量不等的醫(yī)案，所記載的均為許叔微個人應(yīng)用傷寒理論診療疾病的醫(yī)案，先敘述醫(yī)案，后進行分析評論。這一時期還出現(xiàn)了我國最早的?？漆t(yī)案，即宋代名醫(yī)錢乙所著的《小兒藥證直決》，該書共記錄了23則醫(yī)案，全部為錢乙個人治療兒科疾病的醫(yī)案，每個醫(yī)案都對相應(yīng)的病證做了較為詳細的論述，并且闡述了方藥的療效，這是醫(yī)案分析的一種新形式。宋代時期，醫(yī)案的考核已經(jīng)成為對醫(yī)學生考核的重要內(nèi)容之一。到了金朝和元朝時期，出現(xiàn)了以劉完素、張從政、李杲、朱丹溪為代表的四位中醫(yī)大家，即后世所說的“金元四大家”。他們紛紛著書立說，重視積累和總結(jié)個人臨證的經(jīng)驗，并在書中提出自己的學術(shù)思想，廣為宣傳。

到了明清時期，醫(yī)案的發(fā)展進入了鼎盛時期。明代，關(guān)于醫(yī)案研究的各個方面都逐漸成熟。這一時期出現(xiàn)了大量的醫(yī)家的個人醫(yī)案，經(jīng)初步統(tǒng)計，約有30余種明代個人醫(yī)案專著仍留存于現(xiàn)在，如記錄王肯堂個人行醫(yī)經(jīng)驗的《王肯堂醫(yī)案》等等；除此之外，其他著作中附載的醫(yī)案數(shù)量及種類也遠超前代，如李時珍所著《本草綱目》、虞摶所著《醫(yī)學正傳》等等，這些醫(yī)案數(shù)量可觀，均很好地反映了各自的學術(shù)特點，涉及了臨床各個學科。同時，醫(yī)案的質(zhì)量也有了顯著的提高，醫(yī)案內(nèi)容更加完整客觀，闡述也更加詳細透徹，更重要的是，這一時期許多醫(yī)家已經(jīng)開始注重醫(yī)案記錄的規(guī)范性。如韓懋在《韓氏醫(yī)通》中提出的“六法必書”，就對醫(yī)案的書寫格式做了規(guī)范，并且做出示例。吳昆則在其著作《脈語》中進一步提出了“七書一引”的說法，對醫(yī)案書寫做出了更加細致的說明。這些研究理論的提出，是中醫(yī)醫(yī)案成熟的標志[2]，也對后世醫(yī)案規(guī)范化發(fā)展產(chǎn)生了重要的影響。

清代，中醫(yī)醫(yī)案的發(fā)展進入到了鼎盛時期，這一時期，不僅涌現(xiàn)出大量的醫(yī)案專著，而且呈現(xiàn)出精彩紛呈的局面。這個時期不僅醫(yī)案的數(shù)量眾多，種類風格也多種多樣，有記錄個人行醫(yī)經(jīng)驗的個人醫(yī)案，有總結(jié)評述前人經(jīng)驗的醫(yī)案，有針對某一病證的專科醫(yī)案，還出現(xiàn)了專門記錄宮廷內(nèi)行醫(yī)經(jīng)驗的宮廷醫(yī)案等等。經(jīng)過初步統(tǒng)計，清代的醫(yī)案專著可達200余種，遠遠超過了前代。在醫(yī)案的規(guī)范化方面，清代的醫(yī)案有了進一步發(fā)展，如喻嘉言在其所著的《寓意草》中就提出了“議病式”，要求在書寫醫(yī)案時態(tài)度要嚴肅認真，內(nèi)容要詳實清晰，理法方藥俱全，其在醫(yī)案的格式、內(nèi)容的書寫方面的要求要比韓懋、吳昆等人的醫(yī)案標準高。

清代以后，醫(yī)案的研究再未出現(xiàn)新的高潮，這一時期各醫(yī)家主要針對各類中醫(yī)醫(yī)案進行總結(jié)，敘述的語言更加偏向現(xiàn)代漢語。這一時期，西醫(yī)學已經(jīng)傳入中國，受此影響，有些中醫(yī)醫(yī)案開始出現(xiàn)西醫(yī)學術(shù)語，如病名、影像檢查、化驗檢查等相關(guān)資料，體現(xiàn)了中西匯通的特點。

二、中醫(yī)醫(yī)案特色

中醫(yī)醫(yī)案經(jīng)過各個時期的發(fā)展，經(jīng)過兩千多年的傳承與演變，形成了獨具一格的特色?？偟膩碚f，主要有以下幾點：

（一）個體性

中醫(yī)醫(yī)案重視個案的研究，具有鮮明的個體性，與西醫(yī)學是不同的，西醫(yī)學重視對群案的研究，看重循證，這也是中醫(yī)的臨床思維與西醫(yī)最本質(zhì)的區(qū)別。這種區(qū)別產(chǎn)生的根源則在于二者思維方式的不同。中醫(yī)的思維方式是不確定性，比如《周易》中有云“陰陽不測謂之神”，又如我國古代的思想巨著《道德經(jīng)》中提出的“道可道,非常道”，這些都是中醫(yī)思想的來源。與中醫(yī)思維的不確定性不同，西醫(yī)的思維方式則習慣于確定思維，因此，西醫(yī)學一般是從共性中把握個案的治療,認為個案是群案的縮影,個案是病的個例，指導(dǎo)個案的思維是辨病的形式邏輯，屬于辨“病”而治。中醫(yī)學強調(diào)的是辨證論治，強調(diào)個案的個性之異，認為每一個個案都是不同的證，既便是同樣的證候也因發(fā)病時間、地點、病患個體體質(zhì)的差異而有所不同，也就是我們常說的“三因制宜”。因此，中醫(yī)學是從“證”來審視個案，每個個案都是一個證，中醫(yī)醫(yī)案作為記錄醫(yī)者辨證論治思路的文本，自然具有個體性。

（二）創(chuàng)新性

中醫(yī)學講究“辨證論治”，而辨證論治的關(guān)鍵便是創(chuàng)新。古代醫(yī)家更是尤為重視創(chuàng)新，將創(chuàng)新視為境界，也就是我們常說的“醫(yī)者意也”，每部醫(yī)書著作都是醫(yī)家的得意之作，體現(xiàn)了每位醫(yī)家的精華。醫(yī)案是醫(yī)家將基礎(chǔ)理論與臨證實際相結(jié)合的成果，是作者學術(shù)思想的具體表現(xiàn)，充分體現(xiàn)了醫(yī)家們的創(chuàng)造結(jié)果和創(chuàng)新意識，可以說中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)理論創(chuàng)新的源泉。后世的許多醫(yī)家便是在對前人醫(yī)案的仔細研讀分析中總結(jié)提煉出新的中醫(yī)理論，還有許多醫(yī)家利用醫(yī)案對自己所提出的新理論進行驗證。例如提出了著名的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”學說的清代醫(yī)家葉天士，其著作《臨證指南醫(yī)案》就充分體現(xiàn)了這些理論的正確性和有效性。因此，中醫(yī)醫(yī)案具有創(chuàng)新性。清代醫(yī)家周徵就曾說道：“每家醫(yī)案中，各有一生最得力處，細心遍讀，是能萃眾家之長?！?/p>

（三）實用性

中醫(yī)醫(yī)案強調(diào)實用性，與中醫(yī)辨證論治的特點密不可分，與醫(yī)案的寫作目的也密切相關(guān)。中醫(yī)辨證論治的特點之一便是實用性，而醫(yī)案的目的在于通過對診療過程的記錄來分析醫(yī)家的診療思路及治法方藥等，因此醫(yī)案的記錄只保留能反映醫(yī)案主要辨證思路和治療效果的部分，而不是把患者的所有情況都逐一記錄。中醫(yī)醫(yī)案的實用性主要表現(xiàn)在書寫的格式上，一般的醫(yī)案中包括了發(fā)病情形、病機闡釋、治療原則、治療方藥幾個部分，每一部分的敘述并不是面面俱到的，與辨證無關(guān)的情況一般都會省略，這也使得醫(yī)案的每一部分都簡潔明了，充分體現(xiàn)辨證論治的精髓。

（四）文學性

中醫(yī)醫(yī)案與我們現(xiàn)在所熟知的病歷有著顯著的區(qū)別。現(xiàn)代病歷更加偏重于資料性，要求記錄的內(nèi)容面面俱到，且有固定的格式，要求規(guī)范化、表格化，因而較為枯燥。中醫(yī)醫(yī)案則更加注重學術(shù)性，對于記錄的格式?jīng)]有具體要求，醫(yī)案的后面一般會附有醫(yī)者的按語，記述醫(yī)者對于病證、方藥等的看法，因此中醫(yī)醫(yī)案的內(nèi)容更加豐富。我國古代醫(yī)家們多為自幼熟讀各家經(jīng)典的讀書人，更有許多醫(yī)家是讀書仕途不順、轉(zhuǎn)而行醫(yī)的學者，比如金元四大家之一的朱丹溪前期一直研究儒學經(jīng)典，43歲時才師從羅知悌，開始學醫(yī)。因此，這些醫(yī)家們不僅具有精湛的醫(yī)術(shù)，更是具有深厚的文學造詣，這也使得中醫(yī)醫(yī)案具有文學性的特點。中醫(yī)醫(yī)案的表達方式多種多樣，敘述與描寫并重，善于運用多種文學藝術(shù)手法對中醫(yī)的概念和理論加以描述，使之更加形象，便于理解。比如張介賓在《類經(jīng)附翼》提出“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”，就用非常生動的描述表明了陽氣之于人體的重要作用?，F(xiàn)存還有許多以文筆優(yōu)美而見長的醫(yī)案，如明代醫(yī)家江瓘編輯的《名醫(yī)類案》、清代醫(yī)家徐靈胎的《洄溪醫(yī)案》、魏玉璜編纂的《續(xù)名醫(yī)類案》等。

（五）地域性

目前，對于中醫(yī)醫(yī)案的研究絕大部分都集中在我國境內(nèi)，我國地域幅員遼闊，各個地區(qū)之間氣候環(huán)境、人們的生活習慣等都存在著較大的差異，每個地域的學術(shù)理念和思想傳承也各不相同，因而不同地域也就形成了各自的醫(yī)學流派，如著名的河間學派、易水學派等，此外還有流行于廣東、海南等地的嶺南醫(yī)派、流行于安徽的新安醫(yī)派以及其他多種流派。這些流派對醫(yī)案的記載也有著各自的特點。如以劉完素為代表的河間學派就有很鮮明的地域特色，因劉完素是河北河間縣人，地處北方，其生活地域當時戰(zhàn)亂頻繁、疫病流行，而當時的大多數(shù)醫(yī)家卻沿用溫熱的方藥進行治療，自然沒有療效，有的反而加重了病情。劉完素經(jīng)過仔細研究，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗，提出了著名的火熱論，后又經(jīng)過不斷發(fā)展完善，形成了河間學派?！逗娱g學派醫(yī)案》就收錄了劉完素、羅知悌等河間醫(yī)家的醫(yī)案，凸顯了河間學派的學術(shù)特色。又如海派中醫(yī)，形成于近代上海，是在近代這個特殊的歷史時期發(fā)展起來的，特殊的歷史背景決定了海派中醫(yī)有著其特殊的學術(shù)特點，而《上海名醫(yī)醫(yī)案選粹》就很好地突出了海派中醫(yī)的特點[3]。

中醫(yī)醫(yī)案作為一種記錄經(jīng)驗、傳播學術(shù)的特殊學術(shù)載體，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷繼承發(fā)展與實踐創(chuàng)新，形成了獨有的特色。醫(yī)案的這些特色也正是中醫(yī)學的魅力所在。在保護好這些特色的基礎(chǔ)上對醫(yī)案進行深入研究，挖掘出醫(yī)案背后隱藏的知識，一直是醫(yī)案研究的難點。期待今后在中醫(yī)醫(yī)案特色的研究方面有越來越多的研究思路和研究成果，使中醫(yī)藥的信息化發(fā)展更進一步。

[1]李園白,崔蒙.關(guān)于中醫(yī)醫(yī)案的綜合性分析研究近況[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2006（2）.

[2]洪燕珠，周昌樂，張志楓，李紹滋.中醫(yī)醫(yī)案的研究進展[J].中醫(yī)藥通報,2008,7（3）.

[3]徐世杰,王國為.中醫(yī)醫(yī)案的特點及其價值[J].北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版),2013,20（5）.