肝肺吸蟲病誤診為膽管細(xì)胞癌1例

熊坤　彭慈軍　劉堯　王心　李陽(yáng)　謝萬(wàn)桃　楊秀智　譚陽(yáng)

肺吸蟲病是一種人獸共患的自然疫源性寄生蟲傳染病，其病原體為并殖吸蟲，又稱肺吸蟲[1]。我國(guó)各省、市、區(qū)均有該病存在（除西藏、新疆、內(nèi)蒙古、青海和寧夏外）。人由于進(jìn)食了含有囊蚴的溪蟹、蝲蛄等食物，囊蚴進(jìn)入胃腸道后在消化液作用下脫囊而出，穿過腸壁進(jìn)入腹腔發(fā)育為童蟲，在人體組織與器官內(nèi)移行、寄居引起組織損傷[2-3]。目前該病臨床少見，現(xiàn)將1例肝肺吸蟲病誤診為膽管細(xì)胞癌的患者報(bào)道如下。

患者女，53歲。因“上腹部不適1個(gè)月”于2016年12月2日以“膽管癌”收入本院肝膽外科。患者1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)劍突下疼痛不適，呈陣發(fā)性隱痛，無放射至腰背部、肩背部，余無不適；就診于貴州省銅仁市印江縣人民醫(yī)院，行CT檢查考慮左肝葉占位性病變，膽管癌可能性大，遂至本院就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)曾進(jìn)食過生或不熟的蟹、蝲蛄等食物，近5年一直居住于貴州省銅仁市印江縣山區(qū)，無外地居住情況。查體：劍突下腹輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，余未見特殊。

患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC 5.80×109/L，中性粒細(xì)胞1.45×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.38×109/L，RBC 3.49×1012/L，Hb 101g/L；CA125 47U/ml；肝功能：ALT 176U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶109U/L；白蛋白36.3g/L，白球比例0.92；HBsAb陽(yáng)性、HBeAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性。胸部X線檢查：未見明顯異常；彩色超聲檢查：肝左葉見多個(gè)不均質(zhì)低回聲團(tuán)，較大者約53mm×38mm，邊界不清，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，透聲差，團(tuán)塊內(nèi)實(shí)質(zhì)性部分見點(diǎn)狀血液信號(hào)，考慮肝左葉不均質(zhì)低回聲團(tuán)，肝實(shí)質(zhì)占位性病變？肝膿腫？腹部CT檢查（圖1）：肝左葉病變，腫瘤性病變（如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌），感染性病變（膿腫）。腹部MRI檢查（圖2）：肝左葉多發(fā)異常信號(hào)，肝左葉前方、肝門部及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)增大。胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。入院診斷為左肝葉占位，膽管細(xì)胞癌？

圖1　腹部CT檢查所見（肝左葉見不規(guī)則團(tuán)塊及片狀低密度影，密度不均，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，局部肝輪廓稍突出，部分肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，側(cè)心膈角、肝門部及脊柱前大血管旁多發(fā)結(jié)節(jié)）

圖2　腹部MRI檢查所見（肝左葉見多發(fā)團(tuán)片狀短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界不清，信號(hào)不均，肝左葉前方、肝門部及腹膜后見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影）

患者完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后行開腹膽囊切除+左半肝切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見網(wǎng)膜與肝臟存在粘連，左半肝色澤暗紅、表面凹凸不平、質(zhì)地較硬，突出包塊呈灰白色，且侵犯膈肌、心包，肝門部淋巴結(jié)腫大并融合。術(shù)后切開包塊見黃白色渾濁膿液流出，腫塊呈灰白色、質(zhì)地脆。術(shù)中送冷凍病理活檢未見腫瘤細(xì)胞。術(shù)后肝組織病理學(xué)檢查（圖3）：膽囊黏膜粗糙，大網(wǎng)膜捫及結(jié)節(jié)2枚，肝組織局部見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，管壁增厚，管腔內(nèi)見大量灰白色壞死組織。診斷：肝肺吸蟲病，病變累及大網(wǎng)膜及膽囊外膜。患者術(shù)后口服吡喹酮片（北京紫竹藥業(yè)有限公司）抗寄生蟲治療，25mg/kg體重，3次/d。復(fù)查胸部CT：雙肺下葉及左肺上葉見條索狀、小斑片狀密度增高影；縱隔淋巴結(jié)增多，部分輕度增大。頭顱MRI：左尾狀核軟化灶?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，無并發(fā)癥發(fā)生，一般情況穩(wěn)定后出院。

討論肝肺吸蟲病可發(fā)生于任何年齡段，進(jìn)食溪蟹、蝲蛄等食物后發(fā)病率高，與該寄生蟲感染途徑相吻合。本例患者雖然無溪蟹、蝲蛄等進(jìn)食情況，但后期追問病史得知患者既往長(zhǎng)期居住山區(qū)，存在感染高危因素。肺吸蟲多感染肺部組織，肺外組織感染少見，但肝肺吸蟲病患者中，出現(xiàn)肺部表現(xiàn)不多見，卻多表現(xiàn)為消化道癥狀，故容易忽略，導(dǎo)致誤診。該例患者以上腹疼痛不適就診，無明顯呼吸道異常表現(xiàn)，入院常規(guī)胸部X線檢查無特殊，故導(dǎo)致其誤診。邵向云等[4]報(bào)道，嗜酸性粒細(xì)胞與血沉的升高，以及白球比倒置可作為一種潛在信號(hào)，對(duì)肺吸蟲感染起到一定提示作用?；颊呷朐和晟蒲Ｒ?guī)及血生化等相關(guān)檢查，血常規(guī)未見明顯WBC及中性粒細(xì)胞升高情況，結(jié)合患者無畏寒、發(fā)熱等感染表現(xiàn)，故不考慮肝內(nèi)存在感染病灶，且患者肝功能存在輕度異常，容易造成誤診。

該例患者入院后行CT、MRI及彩色超聲檢查均提示左肝葉占位性病變，邊界不清，密度不均，強(qiáng)化不均并伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、多發(fā)淋巴結(jié)腫大等情況，均傾向于膽管細(xì)胞癌特征，究其原因可能與該病少見，影像科醫(yī)師缺乏完整病史參考資料有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，MRI增強(qiáng)掃描見網(wǎng)格樣強(qiáng)化是肝肺吸蟲病變較重要的特征性影像改變之一[5]，超聲造影見隧道樣壞死也需高度懷疑[6]?？紤]到肺吸蟲的游走性致病特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，影像學(xué)對(duì)其診斷困難，需結(jié)合病史資料綜合考慮，病灶部位、大小及侵犯程度可提供重要信息，并對(duì)治療方案的選擇起到指導(dǎo)作用[7-8]。

病理活檢為診斷肺吸蟲病金標(biāo)準(zhǔn)，只要在病變組織中存在肺吸蟲體或蟲卵，即可確診；如未見蟲體或蟲卵，只要具備以下特點(diǎn)亦可明確診斷：（1）含有凝固性壞死的多房性小囊腔或壞死腔穴形成；（2）在壞死物中查見較多夏科-雷登晶體；（3）大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。該例術(shù)前未行相關(guān)免疫學(xué)檢查，故按肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌行手術(shù)治療。術(shù)后組織病理活檢發(fā)現(xiàn)大量夏科-雷登晶體、蟲體穿行所致竇道、大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及組織廣泛壞死。

文獻(xiàn)報(bào)道，口服吡喹酮及硫雙二氯酚1～2個(gè)月后肺吸蟲病患者臨床癥狀及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均會(huì)得以改善[9-13]。有學(xué)者認(rèn)為，病灶單發(fā)局限且直徑＞5cm時(shí)，為避免肝組織繼續(xù)被破壞可行病灶清除術(shù)[14]；若病灶能完全清除，可不作藥物治療。結(jié)合本例患者術(shù)后胸部CT及顱腦MRI檢查結(jié)果，不排除顱腦、肺部及縱隔淋巴結(jié)感染的情況。筆者認(rèn)為，由于肺吸蟲童蟲在組織器官內(nèi)移行引起組織損傷的致病特征，雖完全清除病灶，但是否存在其它部位的感染并不明確，故術(shù)后藥物治療是必要的。

肝肺吸蟲病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，故診斷極其困難，易誤診[15]。分析其原因主要有：（1）肝肺吸蟲病臨床少見，缺乏典型的臨床癥狀；（2）臨床醫(yī)師對(duì)肝肺吸蟲病認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)報(bào)道較少，易被忽視；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性；（4）受傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為肺吸蟲不會(huì)寄生于肝組織；（5）患者呼吸道癥狀輕，甚至無特殊，胸部X線平片亦無特異性改變，往往與其他疾病臨床表現(xiàn)相似。

筆者認(rèn)為肝肺吸蟲病極容易與肝癌及肝膿腫相混淆，為避免誤診，可從以下幾點(diǎn)進(jìn)行鑒別：（1）患者往往具有進(jìn)食溪蟹、蝲蛄等情況，或長(zhǎng)期居住偏遠(yuǎn)山區(qū)及家族中有類似病例發(fā)生；（2）患者存在明顯嗜酸性粒細(xì)胞、血沉升高情況；（3）患者既往無肝炎病史，影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)存在囊實(shí)性占位性病變，甲胎蛋白陰性；（4）肝臟占位病變伴有肝損傷，以ALT升高及白球比倒置為主要表現(xiàn)。

綜上所述，肝肺吸蟲病是由肺吸蟲感染所致的寄生蟲病。由于肺吸蟲的生物特性，導(dǎo)致肝肺吸蟲病患者的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)多變，缺乏特征性，加之臨床相對(duì)少見，醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，極易發(fā)生誤診與漏診。為提高診斷準(zhǔn)確率，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺吸蟲病的認(rèn)識(shí)，詢問病史時(shí)需仔細(xì)、認(rèn)真，對(duì)存在嗜酸性粒細(xì)胞、血沉升高及白球比倒置者應(yīng)高度懷疑。若診斷困難，病灶較大，組織損傷較重者，可優(yōu)先考慮手術(shù)切除，病理活檢明確診斷。

圖3　術(shù)后肝組織病理學(xué)檢查所見（a：箭頭示肺吸蟲在肝組織中穿行所致竇道；b：箭頭示肝組織廣泛壞死；c：箭頭示夏科-雷登結(jié)晶；d：肝組織中大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；HE染色，×200）

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