加速康復(fù)外科理念用于肝囊型肝包蟲病外囊剝離手術(shù)治療的效果觀察

劉學(xué)軍　木尼熱丁·艾則孜　張新龍　陳智全　買買提江·喀斯木　陳劍

自從本世紀(jì)初丹麥Kehlet教授提出加速康復(fù)外科理論后[1]，加速康復(fù)外科理論在骨科、結(jié)直腸腫瘤及肝膽胰腺腫瘤治療方面的運(yùn)用均取得了成功，并出現(xiàn)各專業(yè)的相應(yīng)指南和共識[2]。肝包蟲病屬于地域分布性疾病，在我國的西部及西北部等衛(wèi)生條件相對較差的牧區(qū)較多見。肝囊型包蟲病的治療方式主要為手術(shù)治療，目前手術(shù)方式有內(nèi)囊摘除術(shù)和外囊剝離術(shù)兩種[3]。通過完整外囊剝離從而完整清除包蟲病灶，可以解決術(shù)后復(fù)發(fā)、膽瘺、感染等內(nèi)囊摘除術(shù)帶來的棘手問題，但是肝包蟲病外囊剝離術(shù)手術(shù)難度大于內(nèi)囊摘除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長于內(nèi)囊摘除術(shù)[4]?；诖耍狙芯繉⒓铀倏祻?fù)外科理念應(yīng)用于肝囊型肝包蟲病外囊剝離術(shù)的治療過程，觀察其是否有助于患者術(shù)后快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2016年12月至2017年9月新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院普外科收治的擬行外囊剝離術(shù)治療的肝囊型肝包蟲病患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Pugh A級，無絕對手術(shù)禁忌證，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他臟器包蟲、泡型肝包蟲病患者；術(shù)前血糖未獲得良好管理控制的糖尿病患者、嚴(yán)重心肺功能異常患者。采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分成加速康復(fù)組和傳統(tǒng)對照組，各35例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、合并疾病、BMI等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意書并簽署知情同意書。

表1　兩組患者性別、年齡、ASA分級、合并疾病、BMI比較

1.2方法兩組患者均由同一治療組醫(yī)師采用外囊剝離術(shù)治療并隨訪。加速康復(fù)組患者按照加速康復(fù)外科理念[5]進(jìn)行圍術(shù)期處理。傳統(tǒng)對照組患者按照常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期處理。兩組患者在術(shù)后4周內(nèi)接受門診或電話隨訪。1.2.1加速康復(fù)組患者術(shù)前禁食6h、禁水2h，術(shù)前口服250ml含糖液體（如5%葡萄糖液）。術(shù)后1周內(nèi)接受以選擇性的非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物為基礎(chǔ)的規(guī)范鎮(zhèn)痛治療?；颊咝g(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性胃腸道準(zhǔn)備；術(shù)中不留置胃腸減壓管，術(shù)中注意保溫，保持患者體溫正常，以加溫消毒液消毒及溫?zé)?.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)；圍術(shù)期液體輸入堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向性原則，術(shù)中盡量不留置或少留置腹腔引流管；術(shù)后6h開始進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后24h恢復(fù)正常飲食，鼓勵(lì)患者麻醉清醒后早期下床活動(dòng)；術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，腹腔引流管在無膽漏情況下于術(shù)后1～2d內(nèi)拔除。詳細(xì)措施見表2。

1.2.2傳統(tǒng)對照組采取傳統(tǒng)普外科腹部手術(shù)胃腸道準(zhǔn)備方法及術(shù)后處理，如術(shù)前禁食12h、禁水6h，術(shù)前灌腸，術(shù)后肛門排氣后進(jìn)食，術(shù)前留置胃腸減壓管與導(dǎo)尿管，術(shù)中常規(guī)留置腹腔引流管，液體入量按傳統(tǒng)補(bǔ)液模式進(jìn)行等。

1.3出院標(biāo)準(zhǔn)患者生命體征穩(wěn)定，無手術(shù)部位感染跡象，切口愈合良好，飲食、睡眠正常，肛門排便、排氣正常，肝功能等器官功能正常，生活自理。

1.4觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中與術(shù)后輸血情況；（2）手術(shù)前（術(shù)前1d）后（術(shù)后1d）血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α、降鈣素原（PCT）及空腹血糖水平；（3）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)等。

表2　加速康復(fù)組患者的圍術(shù)期處理措施

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中與術(shù)后輸血情況比較見表3。

由表3可見，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后輸血情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中與術(shù)后輸血情況比較

2.2兩組患者手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、PCT及空腹血糖水平比較見表4。

表4　兩組患者手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、PCT及空腹血糖水平比較

由表4可見，兩組患者手術(shù)前CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平均低于傳統(tǒng)對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)比較見表5。

表5　兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)比較

由表5可見，加速康復(fù)組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均早于傳統(tǒng)對照組（均P＜0.05），住院天數(shù)少于傳統(tǒng)對照組（P＜0.05）。

3　討論

包蟲病又稱棘球蚴病，是細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲感染人體所致的疾病。該病為人畜共患病，是各畜牧區(qū)常見的寄生蟲感染性疾病。在我國以新疆、西藏、青海、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙古等西部地區(qū)的農(nóng)村和牧區(qū)流行比較嚴(yán)重[6]。筆者所在的新疆阿克蘇地區(qū)也是肝包蟲病的高發(fā)區(qū)。肝包蟲病確診后手術(shù)治療是首選治療方法。傳統(tǒng)的肝包蟲治療方法主要是手術(shù)取出內(nèi)囊，縮小外囊殘腔，但易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、殘腔和膽漏等[2]。彭心宇[7]報(bào)道了改進(jìn)外囊完整剝離術(shù)，將外囊完整從肝組織剝除，達(dá)到消滅殘腔，避免感染及膽瘺發(fā)生的目的，從根本上降低了復(fù)發(fā)和膽瘺的可能。該術(shù)式的重點(diǎn)是需要充分解剖顯露病灶部位，并找到包蟲外囊與肝臟之間的間隙，并沿此間隙分離、剝除，所以手術(shù)難度與手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)所致創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較大。因此本研究引入加速康復(fù)外科理念，多模式的圍術(shù)期管理策略，目的在于通過合理的管理方案減少手術(shù)應(yīng)激來加速患者術(shù)后康復(fù)，將其運(yùn)用于肝囊型肝包蟲病外囊剝離術(shù)治療過程中，觀察這些具有循證醫(yī)學(xué)支持的優(yōu)化措施是否能夠降低肝包蟲病手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)激，縮短住院時(shí)間，助于患者快速康復(fù)。

血清CRP、TNF-α及PCT是常用的患者術(shù)后炎癥及感染檢測指標(biāo)[8-10]，而空腹血糖水平也一定程度地反映出機(jī)體應(yīng)激及胰島素抵抗情況[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平均低于傳統(tǒng)對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，運(yùn)用以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物為基礎(chǔ)的合理鎮(zhèn)痛，不常規(guī)留置胃腸減壓管，縮短患者禁食時(shí)間及早期進(jìn)食對于降低肝包蟲病患者應(yīng)激反應(yīng)及改善胰島素抵抗發(fā)揮有效作用。且本研究結(jié)果還顯示，加速康復(fù)組患者術(shù)后肛門排氣早于傳統(tǒng)對照組。不留置或者減少留置腹腔引流管時(shí)間有助于患者實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)，同時(shí)也未增加腹腔積液感染機(jī)會。

終上所述，本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于肝囊型肝包蟲病外囊剝離術(shù)治療中可以有效降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，有助于患者快速康復(fù)。

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